妇人产后病脉证治第二十一
〔自学时数〕4学时
〔面授时数〕2学时
〔目的要求〕
1.熟悉产后三证的病机和治法。
2.掌握产后腹痛的辨证施治。
3.了解产后呕逆、下利虚极的方治和附方的应用。
4.掌握第二、三、四、五、六、九、十、十一等条。
5.熟悉第一、八等条。
6.了解第七条。
概述
本篇论述妇人产后中风、郁冒、大便难、腹痛、烦乱、下利等疾病。产后中风，治以阳旦汤；其欲作痉者，则治以竹叶汤。产后郁冒，治以小柴胡汤。产后发热大便难，治以大承气汤。产后烦乱呕逆，治以竹皮大丸。产后下利虚极，治以白头翁加甘草阿胶汤。产后腹痛，其因虚寒者，以当归生姜羊肉汤为治；因气结者，以枳实芍药散为治；因血瘀者，以下瘀血汤为治。
条目
一、问曰：新产妇人有三病，一者病痉，二者病郁冒，三者大便难，何谓也（1）？师曰：新产血虚，多汗出，喜中风，故令病痉（2）；亡血复汗，寒多，故令郁冒（3）；亡津液，胃燥，故大便难（4）。
〔讲解〕本条论述产后三大病及其形成原因。
（1）问曰：……何谓也；以设问提出什么是产后三大病。产后三大病，即指产后痉病、产后郁冒和产后大便难。
（2）新产血虚，……病痉：产后血虚，汗出津伤，正气不足，易伤于邪。若感受风邪，其风邪化燥，则筋脉失去津血濡养，故发生肢体强急拘挛而病痉。
（3）亡血复汗，……郁冒：产后亡血，复汗耗气，血气虚弱，易伤於邪，若感受寒邪，则寒邪外束，致清阳不能上升于空窍，故发生头目昏瞀而病郁冒。
（4）亡津液，……便难：产后津液随血外亡，无以濡润胃肠，致胃肠干燥，传导失职，大便燥坚不出而病大便难。三者虽为病不同，但均由血虚津亏引起则一。
二、产妇郁冒，其脉微弱，呕不能食，大便反坚，但头汗出。所以然者，血虚而厥，厥而必冒（1）。冒家欲解，必大汗出。以血虚下厥，孤阳上出，故头汗出（2）。所以产妇喜汗出者，亡阴血虚，阳气独盛，故当汗出，阴阳乃复（3）。大便坚，呕不能食，小柴胡汤主之（4）。方见呕吐中。
〔讲解〕本条是论述产妇郁冒大便坚的病机和证治。
（1）产妇郁冒，……必冒：产妇郁冒，是由于新产后，阴血亏虚，阴虚则阳气偏盛，厥逆于上，所以产生郁结气不舒，昏愦神不清之郁冒病证。亡血津伤，脉道异常，故脉象微弱。胃气失和，逆于体上，故呕不能饮食。血脱津耗，肠胃干燥，故大便反坚。
（2）冒家欲解，……头汗出：血虚下厥，孤阳上出，故头汗出。
（3）所以产妇喜汗出者，……乃复：此时若全身得汗，则阳减而就阴，阴阳乃复其常。然只头汗出，则郁冒之证不可得解。
（4）小柴胡汤主之：小柴胡汤，扶正达邪，和利阴阳。
〔临证意义〕本条论述郁冒病证，与后世所说产后血晕不同。产后郁冒证治，见本条。其产后血去过多而晕者，属气脱，其证眼闭口开，手撒手冷、六脉微细或浮，治宜止血固气；下血极少而晕者，属血逆，其证胸腹胀满、气粗，两手握拳、牙关紧闭，治宜活血破瘀。
三、病解能食（1），七八日更发热者，此为胃实（2），大承气汤主之（3）。 方见痉病中。
〔讲解〕本条承上条论郁冒已解又成胃实的证治。
（1）病解能食：产妇郁冒，经服小柴胡汤以后，则周身汗出，诸证得以解除。“病解能食”，正是说明服药所得出的疗 效。
（2）七八日更发热者，此为胃实；然病解以后。经过七。八日却又复发热，成为胃实证，此乃余邪未尽，经过七、八日阳明主气，遂燥结於肠胃而成胃实。
（3）大承气汤主之：大承气汤，攻下通便、荡涤邪实。
〔临证意义〕本方大承气汤所治胃实证，当还有腹部胀满拒按、大便坚硬，小便短赤、舌苔黄燥、脉象沉实有力等脉证。
四、产后腹中㽲痛（1），当归生姜羊肉汤主之（2）；并治腹中寒疝，虚劳不足（3）。
当归生姜羊肉汤方见寒疝中。
〔讲解〕本条为产后血虚内寒的腹痛证治。
（1）产后腹中㽲痛：新产以后，由于血液亏虚而寒动於中，所以腹中拘急而痛。
（2）当归生姜羊肉汤主之：当归生姜羊肉汤，当归养血，生姜散寒，羊肉补虚，共奏温养补虚、散寒止痛之效。
（3）并治腹中寒疝，虚劳不足：本方还兼疗腹中寒疝，虚劳不足之血虚有寒者。
〔临证意义〕当归生姜羊肉汤亦见《腹满寒疝宿食病篇》，用以治疗寒疝腹中痛，及胁痛里急者。当参看。
五、产后腹痛，烦满不得卧（1），枳实芍药散主之（2）。
枳实芍药散方
枳实烧令黑，勿太过 芍药等分
上二味，杵为散，服方寸匕，日三服，并主痈脓，以麦粥下之。
〔讲解〕本条论述产后气血郁滞的腹痛证治。
（1）产后腹痛，烦满不得卧：产后血液凝结，气机阻滞，故下则腹中疼痛，上则心中烦满而不得安卧。
（2）枳实芍药散主之：病证属实，故用枳实芍药散主之。枳实炒黑，入血行滞，芍药和营、治理腹痛，大麦滑润、宜血益胃。本方有调理气血、扶正祛邪的作用。
〔临证意义〕本方枳实、芍药为排脓散的组成药物，有排脓之功，故其并主痈脓。
六、师曰：产妇腹痛，法当以枳实芍药散（1），假令不愈者，此为腹中有干血著脐下（2），宜下瘀血汤主之（3）；亦主经水不利（4）。
下瘀血汤方
大黄三两 桃仁二十枚 䗪虫二十枚，熬，去足
上三味，末之，炼蜜和为四丸，以酒一升，煎一丸，取八合顿服之，新血下如豚肝。
〔讲解〕本条承上条论产后瘀血腹痛的证治。
（1）产后腹痛，法当以枳实芍药散：产妇腹痛为血气郁滞者，以法当用枳实芍药散行气利血。
（2）假令不愈者，此为腹中有干血著脐下：假如服后不解而腹痛仍在者，是为干血凝着於脐下使然。
（3）宜下瘀血汤主之：治宜下瘀血汤，大黄、桃仁、䗪虫破血逐瘀，以蜜为丸、缓其药性，酒煎以服、入血分而促其药效。
（4）亦主经水不利，如果月经不调、经水不利而由于瘀结者，本方治之亦有效。
〔临证意义〕干血凝著脐下，其证有少腹坚满、疼痛拒按，舌质紫暗，以及脉涩等。
七、产后七八日，无太阳证，少腹坚痛，此恶露不尽；不大便，烦躁发热，切脉微实，再倍发热，日晡时烦躁者，不食，食则谵语，至夜即愈（1），宜大承气汤主之（2）。热在里，结在膀胱也（3）。
〔讲解〕本条论述产后恶露不尽而兼有胃实的证治。
（1）产后七八日，……即愈：产后七八日，少腹坚痛，是恶露不尽。不大便、烦躁、发热而日晡时甚、脉微实，是阳明胃实。妇人分娩以后，恶露之血当已随之而去，若其当去不去，而留于胞宫，成为瘀血，则少腹坚硬而疼痛。阳明腑实热甚，所以烦躁发热，而日晡时加甚。胃气不和，所以不思饮食。食入则增胃热，胃热甚则上扰神明而作谵语。入夜则阴气渐复，阳热气衰，所以谵语即止。
（2）宜大承气汤主之：其治疗，则当以胃实为先，用大承气汤泻热通便，攻下实热。
（3）热在里，结在膀胱也：此句，指出其病是邪热在胃府，而瘀血结在少腹之内。此“膀胱”，是泛指少腹。
〔临证意义〕本条未提出在先治胃实以后，再治瘀血。但学者可以自明，胃实已去，可以再采用下瘀血汤之类的方药破血攻瘀。
八、产后风续续数十日不解，头微痛，恶寒，时时有热（1），心下闷，干呕（2），虽久，阳旦证续在耳，可与阳旦汤（3）。 即桂枝汤，方见下利中。
〔讲解〕本条论产后中风持续不解的证治。
（1）产后风续续数十日不解，……有热：新产以后，血亏正虚，抗病力弱，易为外邪所中。产后中风，风邪在表，营卫失调，所以头微痛、恶寒、时时有热、汗出。
（2）心下闷，干呕：邪气内入于里，所以心下闷而干呕。
（3）虽久，……阳旦汤：此病经久不解，虽时间较长，但太阳之表证仍在，所以仍与阳旦汤，调和营卫，解肌祛风。阳旦汤即桂枝汤。
〔临证意义〕此两条提示临床上审证用药，不拘日数，表里既分，汗下有别。上条里证成实，虽产后七八日，与大承气汤而不嫌其峻；此条表邪未解，虽数十日之久，与阳旦汤而不虑其散，是则施治在于辨证。
九、产后中风，发热，面正赤，喘而头痛（1），竹叶汤主之（2）。
竹叶汤方
竹叶一把 葛根三两 防风 桔梗 桂枝 人参 甘草各一两 附子一枚，炮 大枣十五枚 生姜五两
上十味，以水一斗，煮取二升半，分温三服，温覆使汗出。颈项强，用大附子一枚，破之如豆大，煎药扬去沫。呕者，加半夏半升洗。
〔讲解〕本条承上条论产后正虚而中风的证治。
（1）产后中风，……头痛：产后正虚，易感风邪。风邪郁其表气，阳逆上热，故见发热面赤喘促头痛。风为阳邪，不解即变为热，热甚则灼筋而成痉。
（2）竹叶汤主之：其证为表有邪而里亦虚，治宜散风补正。以竹叶汤，竹叶、葛根、防风、桔梗、桂枝解表祛风，人参、附子补虚固阳，甘草、大枣、生姜调和营卫。方后“颈项强，用大附子一枚……呕者，加半夏半升洗”，颈项筋脉失於阳气温养，故以大附子温阳化气而养筋脉；若浊气上逆而呕者，加用半夏而降逆止呕。
〔临证意义〕上文第一条云：“新产血虚，多汗出，喜中风，故令病痉”，为产后血虚中风化燥而已成痉，治宜养血滋燥熄风以舒挛止痉；本条产后中风发热面赤、喘而头痛，是正气大虚，正不胜邪，阳浮气逆，有作痉之势，治宜竹叶汤补正散邪。
十、妇人乳中虚（1），烦乱呕逆（2），安中益气，竹皮大丸主之（3）。
竹皮大丸方
生竹茹二分 石膏二分 桂枝一分 甘草七分 白薇一分
上五味，末之，枣肉和丸弹子大，以饮服一丸，日三夜二服。有热者倍白薇，烦喘者加柏实一分。
〔讲解〕本条论妇人产后中虚的证治。
（1）妇人乳中虚：妇人乳中虚，乳，指哺乳期；中虚，指中气虚乏。
（2）烦乱呕逆：妇人以阴血上为乳汁，实赖水谷精微以成之。两乳乃阳明经脉之所过。由于哺乳期间，乳汁去多，致阴血不足。中气亦虚，阴血少则火扰神明而心中烦乱；中气虚则胃气上逆而干呕。
（3）安中益气，……主之：治疗则应“安中益气”。竹皮大丸，竹叶、石膏甘寒清胃，桂枝、甘草辛甘化气，白薇性寒，除退虚热，枣肉和丸，以益中气。若有热者，则倍加白薇以退其虚热；若烦喘者，则加柏实以宁心润肺而除其烦喘。
〔临证意义〕本条证除用竹皮大丸治疗外，临床上还可选用竹叶石膏汤治疗，疗效亦佳。
十一、产后下利虚极（1），白头翁加甘草阿胶汤。主之（2）。
白头翁加甘草阿胶汤方
白头翁 甘草 阿胶各二两 秦皮 黄连 柏皮各三两
上六味，以水七升，煮取二升半，内胶令消尽，分温三服。
〔讲解〕本条论妇人产后下利虚极的方治。
（1）产后下利虚极：前《呕吐哕下利病篇》云：“热利下重者，白头翁汤主之。”白头翁汤，为苦寒泄热，治疗热利下重。产后津血虚耗，胃肠不健，又感湿热之邪，故热利下重。阴血重伤，虚惫疲极，白头翁汤已不能胜任。
（2）白头翁加甘草阿胶汤主之：治疗则在白头翁汤中，加阿胶、甘草二味。以白头翁汤清热治利，加阿胶滋阴养血，甘草缓中补虚而调和诸药。
〔临证意义〕白头翁加甘草阿胶汤，治产后热利下重，证见下痢脓血。里急后重、小腹疼痛、发热或口渴、虚惫疲极等，临床上治之多效，凡热痢下重。虚惫疲极的患者，均可用此方。效果甚佳。
《千金》三物黄芩汤
治妇人在草蓐，自发露得风，四肢苦烦热，头痛者与小柴胡汤；头不痛但烦者，此汤主之。
黄芩一两 苦参二两 干地黄四两
上三味，以水八升，煮取二升，温服一升，多吐下虫。
〔讲解〕妇人产后，发露而得风邪，风为阳邪，四肢为阳，阳邪归阳，故四肢苦烦热。头痛者，为风邪郁表，以小柴胡汤和解以散邪；如头不痛而但四肢烦热，是表无郁邪，与三物黄芩汤。以黄芩、苦参清热除烦，干地黄滋血润燥。
《千金》内补当归建中汤
治妇人产后虚羸不足，腹中刺痛不止，吸吸少气，或苦少腹中急摩痛引腰背，不能食饮。产后一月，日得服四、五剂为善，令人强壮宜。
当归四两 桂枝三两 芍药六两 生姜三两 甘草二两 大枣十二枚
上六味，以水一斗，煮取三升，分温三服，一日令尽。若大虚，加饴糖六两，汤成内之，于火上暖令饴消。若去血过多，崩伤内衄不止，加地黄六两，阿胶二两，合八味，汤成内阿胶。若无当归，以川芎代之。若无生姜，以干姜代之。
〔讲解〕妇人产后气血虚弱，无以充养形体而虚羸不足；无以滋养脏腑而腹中刺痛不止、且吸吸少气，或为少腹中急挛疼痛以引腰背。中气虚，脾胃弱，故不能食饮。治宜当归建中汤建立中气，和调脾胃，以资气血之化源，加当归养血，以舒缓筋脉而止腹中刺痛。刺，《备急千金要方》卷三第四作“㽲”。摩，当为“挛”字之误。
小结
本篇论述妇人产后一般常见疾病。首先，提出了产后血虚多汗的特点。由于产后血虚多汗，因之容易发生亡血伤津而导致产后三大病证——痉、郁冒、大便难。然这三种病证，本篇在治疗上，特根据亡血伤津这种致病原因和各个病证之特性，采用了各种不同的治疗方法，以消除耗血劫津之病变，使阴津有整复之机会，这是治疗产后三大病证的一个重要关键。
关于产后腹痛，是妇人分娩以后，气血失调所引起。产后血去正虚，冲任不养；或血少气弱、运行涩滞；或寒入胞脉，血液凝阻；或气机郁结，不能疏通；或瘀血内留，恶露当下不下，等等，都可以导致产后腹痛病证的发生。本篇关於产后腹痛一病，论述的较为详细，有因血虚内寒引起的产后腹痛；有因气血郁滞引起的产后腹痛；有因瘀血内阻引起的产后腹痛等。血虚内寒腹痛是以腹中刺痛为特征；气血郁滞腹痛是以腹痛、烦满、不得卧为特征；血瘀阻结腹痛是以腹痛坚满拒按为特征。并根据其不同的病证特征，分别提出了当归生姜羊肉汤、枳实芍药散、下瘀血汤等方进行治疗：或温中散寒、养血补虚；或行气活血、宣通散滞；或攻瘀逐血、去结止痛。
本篇论述产后中风、产后中虚、产后下利虚极等，分别提出了阳旦汤之解肌祛风，以治疗产后中风、续续数十日不解；若正虚中风，则用竹叶汤补正散风；用竹皮大丸之安中益气，以治疗产后中气虚弱，烦乱呕逆；用白头翁加甘草阿胶汤之滋养清泄，以治疗产后下利虚羸疲极。另外，对产后胃实之证，则提出了大承气汤荡涤攻下的治疗方法。
复习思考题
1.产后三大病症：痉、郁冒、大便难，其发病的主要原因是什么？
2.当归生姜羊肉汤、枳实芍药散、下瘀血汤三方，均治疗产后腹痛，其在临床上怎样运用？试举病因、证状说明之。