第一节 诊察
第一节 诊察
诊察是指医者应用“四诊”全面而系统地收集病人提供的症状及与病证有关情况的临证程序。
“望、闻、问、切，察病之四法也”。临证诊察中如何使用此四种方法，孰先孰后，总得有个次序。有的医家临证时首先诊脉，根据脉象的浮沉迟数，对病证的阴阳属性，有个粗略的判断，然后再使用望、闻、问三法深入详细诊察，此种诊察步骤即是切、望、闻、问。有的医家临证时首先使用问诊，依据病人诉说的最痛苦感觉，使用望、闻、切三法，对病情展开诊察，此种诊察步骤就是问、望、闻、切。有的医家诊察步骤则采取望、闻、问、切。这种步骤在目前中医书籍中均有记述。总之，“四诊”仅仅是四种诊察方法，在临证应用由于医者的经验不同，所诊病证各异，因此产生了不同的诊察技巧与方式，但是在辨证分析时，仍需遵循“四诊合参”的原则。
其次应具备对症状的认识和鉴别能力。对症状的认识，首先要弄清症状的概念及范围。由于古今语言的不同以及医学的自身发展，症状的名称与内涵已有了变化。其变化大致有：症名未变而内涵变化。如“厥”，《内经•厥论》中既指手足逆冷，又指昏迷。《伤寒论》中仅指手足逆冷。目前已不再单用一个厥字，而分别称为四肢厥冷与晕厥。症名变化而内涵一致，如《内经》中的“喑”，现在称为失音。《内经》中的“手足清”，现在称为“手足冷”。清古通凊，寒也。症名虽有异，古今的涵义相同。如《内经》中肠澼，是指大便次数多而不爽，粪便中有脓血，后世曾把肠澼作为病名，即痢疾的别称，目前肠澼一词已不用了。后世新增的症名，如《伤寒论》中描述发热的症名仅有发热、微热、无大热、潮热、往来寒热几种，而目前又增加了身热不扬、身热起伏、夜热早凉、发热夜甚、骨蒸劳热、手心热、手背热等症名。总之，在临证时应注意症状概念的古今变化。症的范围有大有小，如发热即属大范围的症名，可见于多种疾病中，故对发热的诊察，除诊明发热本身特点外，尚需诊清其定性、定位的症状，这样才能使发热这一症状更具临证意义。小范围的症状往往可以提供较精细的辨证佐证，对于定性、定位、求因均有实用价值。
对于症状的鉴别能力，主要包括类似症状的鉴别以及症状真伪的识别两个方面。如“善惊”、“心悸”、“怔忡”三者均可出现心中悸动不宁的感觉。但“善惊”系指遇事容易惊吓，或经常无故自觉惊慌，心中惕惕然不安的症状；而“心悸”则指病人自觉心中跳动不宁，且多为阵发性；“怔忡”则为持续性发作心中跳动不宁。又如“嗳气”与“呃逆”二症状，初看虽均为声音自口中而出，然二者各不相同，嗳气声音沉长，气从胃中上逆而出，故其气味多呈酸腐而臭；而呃逆声音急而短促，气发自喉间，其气味多无臭味。症状的真伪识别，历来为前贤所重视。如“病人身大热，反欲得近衣者，热在皮肤，寒在骨髓也，身大寒，反不欲近衣者，寒在皮肤，热在骨髓也。”即是从病人的喜恶上来识别寒热的真伪。又如“证似外感，不恶寒反恶热，而无表证者，此热盛于内也”。此证的表里识别遵循了“有一分恶寒便有一分表证”的辨证原则。总之，掺杂在症状中的假象，是病机变化的表现形式之一，也是疾病在特定的条件和范围内所出现的歪曲病机性质的反面现象。这种现象具有不稳定、容易消失的特征，尽管这种现象不能构成症状的主流，但它却能干扰对证候的正确判断，故不可不识别。识别假象的有效方法，在于全面将各种症状同时纳入医生的视野和观察思考之中，仔细考察这些症状在病程中的前后表现，切实掌握其动态性的变化。只有在病证变化过程中反复辨认，不断加深认识，方能做到有效地识别假象。
症状是病证显露于外的征象。任何一种病证都必然出现一系列的症状，而这些症状在揭示病证本质上，却存在着角度的不同和层次上的差异。也就是说，每个症状在病证中的病因、病性、病位、病势的揭示中，占有特定的地位和作用。因此，在诊察中要着意对求因、辨性、定位、度势有特定标志功能的症状进行搜寻，此点对于得出正确的辨证是十分重要的。
寒热虚实是对病证性质的概括，凡能标识寒热虚实的症状，即为具有辨性功能的症状。一般认为，口渴而能饮水，喜冷饮食，烦躁，溺短赤，便结，脉数等症状，多能提示为热。口不渴，或渴而不欲饮，喜饮热汤，手足厥冷，溺清长，便溏，脉迟等症状，多能提示为寒。病中无汗，腹胀不减，痛而拒按，病新得，人禀厚，脉实有力等症状，多能提示为实。病中多汗，腹胀时减复如故，痛而喜按，按之则痛止，病久，禀弱，脉虚无力等症状，多能提示为虚。其他揭示病因、病位等症状，亦是同此。
病证的性质，往往由几个相关的症状共同揭示。临证中任何一个症状，均需其他症状而限定。因此，一个症状只有放在症状之间去考察，方具备其揭示病证本质的功能，方赋予临床意义。如“便结”一症，只有放在口渴欲冷饮，烦躁，溺短赤，脉数诸症状中方提示该便结属热。若单独讲便结，则无法确定其属性。因此，便结一症便失去了临床意义了。
综上所述，诊察的目的，在于详尽收集病人的病情资料，为辨证创造条件。所以，只有全面系统地占有病情资料，方能做出合乎病情的客观判断。在诊察中务必不可掺杂一丝主观臆断，否则就会出现诊治失误。当然，并不排斥医者的经验。但是，既使有丰富经验的医者，也是以病人的客观反映为主，并在诊察中逐步剔除病人或医者中存在的主观性因素，力求保持症状的客观可靠性。
前人云：有是症则有是病。对病人所反映出来的症状要不厌其多，资料越多越有利于辨证。因此，可以说诊察是辨证论治的起点。
中医诊察病人和诊断疾病，是同时进行和交错渗透的过程，中医往往把“四诊八纲”并提，作为中医诊断疾病或辨证论治方法的代表。由于“四诊”是诊察疾病的手段，“八纲”是诊断或辨证方法的代表，所以，“四诊八纲”并提，也反映了诊察与辨证是密切相连的过程。因为中医主要靠医生的感官直接地检査病人，从某种意义上讲，医生一边检査也就一边进行辨证分析，所以，诊察与辨证这二个阶段，很难截然划分，只是各阶段的内容有所侧重而已。特别是中医辨证思维中还有一种非逻辑的形象思维，直觉的顿悟、心悟、心法等形式，这些思维形式的运用，往往在诊察阶段时就开始了。如果把诊察排除在辨证阶段之外，或者把辨证思维排除在诊察阶段之外，也就淹没了这些颇具特色的临床思维形式和方法。
一、议病人的一般情况
病人的一般情况，包括病人的性别、年龄、体质、居处环境、生活习惯、心境。
（一）议性别年龄：
性别的不同，对于人体的生理和病理都有一定的差异，在病证构成上则显示出特殊的意义，对病证的演变亦有很大影响。如女性有经、胎、产的生理功能和心理特征，因而在病理上也就存在着经、带、胎、产及妇人专有的杂病，而且，内伤杂病也多与经、带、胎、产诸病及心理异常有密切关联。
年龄标志着人体生长发育的不同时期。各年龄的人群在生理、病理上都有其各自特点。如小儿属稚阳之体，脏腑娇嫩，不耐寒热，易生外感病证。老年人正气衰，多有宿疾，病证多为繁杂。
（二）议体质：
体质是对人体的综合性认识。它是中医学根据人的体形、生理及病理表现特征，将人的状况进行分类的一种方法。其分类的依据为阴阳的盛衰。体质的临证意义为：阳盛阴虚体质者，其人多病火，其病易热化，多呈燥象。阴阳俱盛体质者，其人平时少病，每病多重，多呈实证。阴盛阳虚体质者，其人多病寒、湿，其病易寒化，或为痰饮。阴阳俱虚体质者，其人平素多病，其病多呈虚证，病程缠绵。
议体质时还应考察有无异于常人的特殊体质。如《伤寒论》中的淋家、疮家、衄家、失血家等称谓，即属临证中的特殊体质。病人的体质可因生活习惯，内外环境，疾病变化、药性过偏等因素，均可引起体质的转化。
（三）议居处环境：
居处环境为人体生命活动所依赖的外环境。居处坏境包括居处的地理和气候情况，它对病证的发生有一定的影响。如东方之域，为鱼盐之地，海滨傍水，其多发病常见痈疡。西方之域，其民陵居而多风，水土刚强，其多发病常见内伤。北方之域，其地高陵居，风寒冰冽，其多发病常见为脏腑寒证。南方之域，阳气充盛，水湿雾露，其多发病常见挛痺之病。中央之域，地平多湿，其多发病常见痿证、厥证、寒热。五方各有其地理和气候的特点，所以，各方都有其多发病。
方域水土还与某些疾病的发生有直接的关系，也就是指局限于某些地方发生的疾病。古谓之方域水土病，今称为地方病。并认识到水土环境不仅影响到成人，还能遗传子女。临证常见的有地方性甲状腺肿、地方性克汀病、地方性氟病、大骨节病、克山病等。在辨治地方病时，必须要议明病人的居处环境。又如高原病的病人必须是因登山或进入高原，或从事航空航天、潜海事业而有空气稀薄，清气不足的环境，方能辨识。
（四）议生活习惯：
生活习惯是人们在日常生活中而形成的生活习性。生活习惯的形成，受各地风俗和环境影响。优良的生活习惯有益于身心健康，不良的生活习惯有损于身心健康。如有一户人家，平均每月皆有一至二人生病，往其家看望，只见夏天亦紧闭门窗，床下堆满杂物，室内霉湿之味扑鼻，于是应嘱其改变此种生活习惯。若不了解生活习惯，纵然方药切中病机，恐怕轮流生病之状，亦难中止。议生活习惯，有利于正确辨证；有助于避免给予与病人生活习惯相悖的治疗，有助于根据或利用病人的生活习惯，使方药发挥更大的效能。
（五）议心境：
心境是指人们经常保持的一种比较持久的情绪状态。它包括人的个性、情志等精神心理状况。心境与疾病的发生、变化有直接关系。临证中的表现形式有两种，一是情志异常导致疾病，一是疾病导致情志异常。
情志异常导致疾病。如怒则气上，甚则呕血，或胸满胁痛，食则气逆而不下。喜则气缓，甚则为狂，喜极突至，虚人气脱。悲则气消，则为目昏，为阴缩等证。恐则气下，可见遗精、遗尿等证。惊则气乱，多为痫证、神昏等证。思则气结，为不眠、纳呆、胸痞等证。
疾病导致情志异常。疾病往往引起脏腑气血功能失调而使病人出现情志、性格等方面改变。此种情况多见于老年人、慢性病证中。如中风的病人易于情绪激动，易于悲伤。心悸日久的病人常出现胆怯易惊的情况，且喜亲人守护身边。又如蓄血证的病人神志如狂。这些病人在未病之前，情志均为正常，只是在发病后才出现。其家人常觉得，病人的情志与前判若二人。临证中对此病人要在思想上多加劝慰。
二、议病人的主症情况
议病人的主症情况，主要通过对收集到的临证症状及各种信息进行理性分析，抓出主症，进而围绕主症，详尽而深入的诊察，审议主症的病邪、病性、病位、病势。这是诊察阶段的辨证内容，也是辨证阶段的前奏。
（一）议病邪：
议邪气，主要是审议致病因素以及所形成的病证性质。邪气有风、寒、暑、湿、燥、火、痰、饮、瘀、食、虫、毒十二种。中医学所指病邪的实际意义，不仅在于说明病因，更重要的是根据它们在临证中具有各自的特殊表现，来概括症状。在诊察时，主要是根据它们在临床上各自的特殊表现，推断病邪与病因，以辨别疾病的证候，做出正确的判断。因此，议病邪既是诊察内容，也是辨证论治的内容之一。
（二）议病性：
议病性是指审议病证的寒热虚实性质。病证的性质可受到很多因素的影响。如病邪的多少，病邪的属性，病人正气的强弱，体质的阴阳偏盛偏衰，地理环境，发病季节的气候情况。但是，临证中决定疾病性质的主要因素，仍以病邪属性和正气盛衰为核心。疾病性质是以寒热虚实的形式显示出来的。
疾病的寒热性质，主要取决于病邪的属性和人体阴阳的偏盛、偏衰。且与地理环境、发病季节、正气强弱，病邪多少有一定关系。
疾病的虚实性质，主要反映了病证发展过程中人体正气的强弱与致病病邪的盛衰以及二者相互抗争的状态。审议实证，当辨病邪为何？是风寒暑湿燥火？还是痰饮虫食毒瘀？审议虚证，当辨清虚在何处，是津液？是气血？还是阴阳？在何脏腑？在审议虚实时，还要对虚实之间的因果关系进行考察，弄清是由实而致虚，还是在虚证基础上感受实邪，或为虚实夹杂证。
（三）议病位：
议病位是指审议病证的病变部位。中医学所谓病位，实质上是指病变的不同分类。病位包括身形位置、经络脏腑、气血等。这些部位的临证意义，是根据脏腑经络学说所特指的机能学上内外相连的整体观念而赋予的。如脱离脏象经络学说，这些部位对中医学也就没有临证意义了。病证在临证中，是由疾病过程中具有共同病机变化的相关的症状群体所标识的。病证的基本病机变化，一般都反映出脏腑气血的功能失常。因此，议病位的结果，必然会落实到具体的脏腑和气血诸部位。郭贞卿认为：“将辨部位落实到脏腑气血，实是一种执简驭繁的捷径”。
（四）议病势：
议病势是指审议病证在演变过程中的发展趋势。审议病势主要从体内正邪交争两方面力量的对比，体质或脏腑阴阳的偏盛偏衰，气候环境，情志状态，辨证论治的当否，方药配伍是否合理，病人的摄养或病后调护等方面加以考虑。病证传变形式，临证常见有表里出入，上下互传，虚实转换，寒热更替。
表里出入在临证中有由表入里、由里出表两种情况。由表入里是指表证未解，病势向内发展。病证在表则见恶风恶寒，入里则不恶寒而反恶热；在表多不渴，舌苔薄白，入里多烦渴，舌苔黄燥。由里出表是指病邪从里透达于肌表，主要表现为先有内热烦躁、咳逆胸闷等里证，继而发热汗出、皮肤痧疹逐渐透露、烦躁减轻，显示病邪由里出表的趋势。
上下互传是指上部病证传变到下部，或下部病证传变到上部。如上损及下，指先出现肺脏虚损的证候，久而伤肾。对此，前人有一损肺、二损心、三损胃、四损肝、五损肾的说法。下损及上，指先出现肾病脏损的证候，久而伤肺。对此，前人有一损肾、二损肝、三损脾、四损心、五损肺的说法。
虚实转换是指病证由实转虚、或虚中夹实的病势变化。如表邪内陷，是由于邪盛正虚或诊治失误，使在表的邪气陷入于里的病势变化。虚中夹实，是虚证中又夹有实证，多见于虚证病人复感实邪。
寒热更替是病人的病证性质由寒转热或由热转寒的病势变化。如风、寒、燥、湿等外邪入侵人体后，初呈现畏寒、苔薄白等表寒症状，后入里化热，而出现不恶寒反恶热、口渴唇干、舌红、苔黄等里热症状。又如热证后期因热邪耗伤气阴，阳气不足而出现神倦、肢冷、泄泻、小便清长等寒性症状。