一、观索水不欲咽，辨寒盛格阳

大热，大汗，大渴，脉洪大，为阳明经实热证的典型脉症，临床上，十分典型的脉症并不多见，惟有在辨证上狠下功夫，才能辩证清楚。兹举一例说明：

徐国祯伤寒六七日，身热目赤，索水到前，复置不饮，异常大躁，将门牖洞启，身卧地上，辗转不快，要求入井。一医汹汹，急以承气与服。余证其脉洪大无伦，重按有力。谓曰：此用人参附子干姜之证，奈何认为下证邪？医曰：身热目赤有余之邪，躁急若此，再以人参附子干姜服之，踰垣上屋矣。余曰：阳欲暴脱，外显假热，内有真寒，以姜附投之，尚恐不胜回阳之任，况敢纯阴之药，重劫其阳乎？观其得水不欲咽，情已大露，岂水尚不欲咽，而反可用大黄芒硝乎？天气燠热，必有大雨，此证顷刻一身大汗，不可救矣。且既谓大热为阳证，则下之必成结胸，更可虑也。惟用姜附，可谓补中有发，并可以散邪退热，一举两得，至稳至当之法，何有致疑。吾在此久坐，如有差误，吾任其咎。于是以附子、干姜各五钱，人参三钱，甘草二钱，药成冷服。服后寒战，戛齿有声，以重绵和头敷之，缩手不可与诊，阳微之状始著。再与前药一剂，微汗热退而安（《寓意草》）。

提示：凭着身热目赤，索水，脉洪大无伦且重按有力，前医辨为阳明腑实证，“急以承气与服”；后医在看到热象的同时，凭着索水到前，复置不饮，辨为内有其寒，凭着异常大躁，身卧地上，辗转不快，要求入井，预见到倾刻大汗的险情，预见到用承气汤下之必成结胸，并坚持以姜附散邪退热。后医最可贵之处，还在于为解除患者的疾病，他敢于负责的精神，这说明高尚的医德与高明的医术是密不可分的。

电子版注：

1、本案引自《寓意草》，经查其原文为“其脉洪大无伦，重按无力”，而非教材中所述“重按有力”。特此注明。