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一、不重视脉诊

一、不重视脉诊

中医诊病,无不重视切脉。张仲景在《伤寒论》中强调凭脉辨证,各篇均以辨“脉证”取名,将脉排在证之前,足见对辨脉的重视。历代医家,之所以重视脉诊,乃因脉象是病证的客观反映,是辨识疾病的重要依据。“一脉有一脉之根源,一脉有一脉之主证”(《脉简补义•诸脉补真》)。29种脉象所主病证:浮脉,主病在表;沉脉,主病在里;迟脉,为寒;数脉,为热;滑脉,为痰为饮;涩脉,为血少气凝;虚脉,为劳倦;实脉,为邪实;洪脉,为积热;大脉,为体弱,小脉、微脉、短脉,皆为气少;长脉,为气旺;弦脉,为水饮;紧脉,为寒为痛;弱脉,为气血两亏;濡脉,为真火不足;动脉,为气血不续;伏脉,为寒气凝结,又或因痛极;促脉,为热盛;结脉,为寒盛;代脉,为气血不续,又为跌打闷乱,以及有娠数月之兆;芤脉,为失血;革脉,为精血少;牢脉,为胃气不足;疾脉,为极热;散脉,为卫气散漫。“其所主病,大略如此。如或数脉相参而互见,则合而断之,以知其病”(《医学心悟•脉法金针》)。

准确地辨清脉象,对于正确的救治尤为重要。①明代温疫学家吴又可曾治朱某疫证,患者四肢不举,身体如塑,目闭口张,舌上胎剌,问其所苦不能答,因问其子两三日所服何药?云进承气汤三剂,每剂投大黄两许不效,更无他策,惟待日而已。但不忍坐视,故祈吴一诊。吴氏以实极似虚论治,放胆运用大承气汤,并连用下药达半月之久,共服大黄12两而愈。吴氏何以如此放胆,关键就是“诊得脉尚有神,下证悉具”。这“脉尚有神”,就是实极似虚的有力佐证。②明代名医李中梓的亲家王汉梁,由于郁怒成痞,形坚而痛甚,前医过用攻下,以致泄泻不止,一日夜得下百余次,一月之间,患者消瘦如柴,神气昏乱,口不能言。家人准备后事,待毙而已。李中梓诊脉后说:“在证虽无活理,在脉犹有生机,以真脏脉不见也”。后来采用大温大补的治法,历经140日,终于“步履如常,痞泻悉愈”。李氏就是根据脉有生机而判断病尚可救的。

辨脉失真,辨证失误,施治不当,则会贻误病情,甚至带来严重后果。周学海说:“有必不可细辨者,本濡弱也,而或以为微;本微细也,而或以为伏;弦而无力者,竟以为缓而有胃气;结而气郁也,竟以为涩而少血液。虚实既昧,攻补必差”(《脉简补义•诸脉补真》)。王叔和还强调指出:“谓沉为伏,则方治永乖;以缓为迟,则危殆立至”(《脉经•序》)。例如,阴血大虚,也可见发热,烦躁,口渴,面红,脉象洪大,本应使用当归补血汤,但因证象颇似白虎汤证,医者不察而误投白虎,轻则腹痛下利,甚则使人危殆。鉴别两证虚实的关键即在脉象。两证脉象皆大,但白虎汤证之脉,必洪大有力,举按寻三部皆同;而当归补血汤证之脉,虽大而虚,重按全无。正如李东垣所说:“血虚发热,证象白虎,惟脉不长实有辨耳,误服白虎汤必死”。

由于脉象全凭医生手指的触觉去体验其差别,传之于心,得出映象。因此,要分辨得清清楚楚,丝丝入扣,本身就有一定难度。特别是那些不典型的、复杂多变的脉象,更是这样。只有思想集中,全神贯注,认真的诊察,仔细的体验,才能获得准确的脉象。

当然,诊脉失真,与诊脉方法不当也密切相关。所以,要避免诊脉失误,还必须注意诊脉方法。

第一,要注意脉位、脉数、脉形、脉势。周学海说:“须将位、数、形、势四字讲得真切,便于百脉无所不赅,不必立二十八脉之名也。”一般先定位,以分浮、沉;次数息,以别迟、数;再辨形,以定大、小、长、短;最后审势,以辨虚、实、滑、涩等。关于审势,须识上下来去至止,凝神于指下起、伏、去、来、头、末之势,借以判断病证的升、降、敛、散。

第二,要注意脉的胃气、神气、根气。胃气,是指脉有和缓悠扬之意,这是正常人平脉的象征,对于判断病情与预后也有参考价值。神气,是指中候有力,即中取诊脉,脉来有力,说明正气强。根气,是指沉候应指,即沉取诊脉,特别是在尺部诊脉,脉尚明显,说明正气尚存,即使病重,仍有转机。

第三,对于脉的形象,常先要掌握八纲脉,以此为主,其他脉象也就比较容易辨别了。周学海说:“凡三十脉,总以浮、沉、迟、数、虚、实、长、短八者为之提纲,得其纲则中有主宰,乃可应于无穷。”以浮为纲,芤脉是浮而中空;革脉是浮而坚急。以沉为纲,牢脉是沉而坚硬;伏脉是沉至推筋著骨而不见。以迟为纲,结脉是迟中一止。以数为纲,促脉为数中一止;疾脉为数之甚。以虚为纲,虚而浮是濡脉;虚而沉是弱脉;细脉、微脉也属虚而无力。以实为纲,实而大是洪脉,实而流利是滑脉;以长为纲,长而端直是弦脉。以短为纲,短而摇动是动脉;短而滞涩是涩脉。

必须指出,医者不仅要分清脉在形象上的异同,而且要懂得脉象所反映的病机之异同。近代名医任应秋说:“察脉,即所以察病机,惟有将脉察之甚的,始能将病机辨之甚真”。要重视诊脉,但又不能迷信脉诊,务必望闻问切四诊合参。正如李时珍所说:“脉乃四诊之末,……欲会其全,非备四诊不可”。临床上常见脉与证不相吻合的情形,这时更应四诊合参,综合判断。有时是脉象反映了病证的本质,而症状是假象,有时又是症状反映病证的本质,而脉象呈现为假象。所以更要仔细辨别,从而确定舍证从脉,或舍脉从证。特别是在病证的紧要关头,脉象和证候截然相反,如果医者察脉不真,辨证不准,误用方药,危害很大。