二、不先明阴阳

倘若医生不明白阴阳的概念和阴阳消长变化的规律，当疾病处在身虽热，但欲近衣；口虽渴，但不欲饮，或喜热饮；面虽赤，但色嫩，只见于两颧；虽烦躁，但形瘦神靡；身虽肿，但无红热；四肢虽热，但身前不灼；小便虽不利，但清而不浊；大便虽结，但少而不热；脉虽大，但按之不实；舌虽红，但滑润；苔虽厚，但色不黄等真寒假热、阴证似阳的时候，就没主张。当疾病处在身寒，反不欲近衣；口不甚渴，但喜冷饮；面色虽晦，但目光有神；虽神昏，但有谵语、躁动；身虽无肿，但见红热；四肢厥冷，但身前灼热，小便虽长，但浊而不清；大便虽利，但量多而臭；脉虽沉，但按之有力；舌虽淡，但少津；苔虽薄，但色多黄等真热假寒，阳证似阴的时候，亦没主张。当疾病处于“重阴必阳、重阳必阴”，“阳极似阴、阴极似阳”，阴阳离决、精气乃绝”的关键时刻，就会束手无策。

许振亚氏曾报道：至虚盛候妄攻下，阴竭阳亡一命休。如：丁某，年八十有二，中秋佳节，过食油腻，中宫败伤，逾旬未再纳食，反觉脘腹痞满，胀甚拒按，神倦少气，大便秘结，七日未行，日渐消瘦，屡进健胃消食之品不能起效。诊见：舌苔白腻，脉沉细无力。此乃年迈体虚，证似阳明腑实，攻之不可，补之不能，进退两难，不得已勉用陶氏黄龙汤。药下不久，大便泄泻无度，滑脱不禁。半日许，便下十数次，手足不温，神识恍惚，循衣撮空，病甚危急，随投真人养脏汤合桃花汤速速灌之，以求涩肠固脱，岂料连服二剂，不见好转，不及二日而死。本案，年迈体弱，脾胃虚极，下元衰惫，虽七日未大便，脘腹痞满，胀甚拒按，但脉沉细而无力，属“至虚有盛候”的“阴极似阳”之证，若能壮肾火、补中气、助运化，或可挽救于万一。但妄投攻伐，阳亡命休，为医者都要引以为戒。又如曾立昆氏报道：阳极似阴，实喘有羸状例：曾某，年四十有五，有哮喘宿疾，近因偶感冬温之邪，病热旬日不愈，渐至神志昏蒙不清，喘咳气短，他医旬余，病势日益严重。口已不言，身不能动，目不欲睁，四肢厥冷，时发惊惶，则头身濈然汗出，周围稍有人声，则心中惊惶失措，须其夫手抱才定。亲邻来舍看望，进门细语嘱其不能喧哗，闭户塞牖，以求寂静，室地上覆以蓑衣烂席，以免行走有声。索观前医处方，皆从阳虚论治。诊见：患者喘息声粗，尚能仰卧，问之不答，然六脉沉数有神，趺阳脉大而有力，人迎脉充盈；撬口观舌，舌红少津，根有黄褐厚苔；切其腹则脐下有盘大一块，硬而灼手，用力切诊按之，则患者以手护之，皱眉作禁。知其小便短赤，大便五日未行。根据《素问•阳明脉解篇》：“足阳明之脉病，恶人与火，闻木音则惕然而惊”的论述，此乃胃实燥热结实，内结壅迫，肺胃热甚，上扰神明，伤及心阴，属冬温，温邪已入阳明腑分，此乃“大实若羸状”、“阳极似阴”之证。拟调胃承气合泻白散加姜、朴、蕃泻叶，连服二剂，便通神清。从以上二案可以看出，一般的阳证、阴证，世医皆知，不难辨识。但被“阳极似阴”、“阴极似阳”的假象所迷惑时，就很难辨识了。

先别阴阳是辨证的首要任务，对此，古今文献记载甚多。《素问•阴阳应象大论》说：“善诊者，察色按脉，先别阴阳。”张景岳说：“凡诊病施治，必须先审阴阳，乃为医道之纲领”。程钟龄在《医学心悟•寒热虚实表里阴阳辨》说得透彻：“病之阴阳，统上六字而言，所包者广。热者为阳，实者为阳，在表者为阳……；寒者为阴，虚者为阴，在里者为阴……；而真阴、真阳之别，则又不同。假如脉数无力，虚火时炎，口燥唇焦，内热便结，气逆上冲，此真阴不足也；假如脉大无力，四肢倦怠，唇淡口和，肌冷便溏，饮食不化，此真阳不足也”。孔伯年先生说：“认症之法，先辨阴阳，以求其本，病本既明，虚、实、寒、热则迎刃而解”。

古往今来，凡有建树的医生，在辨证的过程中，无不先别阴阳，抓住疾病的本质，从而做到执简驭繁。如水肿病，证名繁多，有风水、石水、里水、皮水、正水、心水、肝水、肺水、脾水、肾水等证名。但依据阴阳两纲，朱丹溪将本病分为阴水、阳水两大类，指出：“若遍身肿，烦渴，小便赤涩，大便闭，此属阳水；若遍身肿，不烦渴，大便溏，小便少，不赤涩，此属阴水”。后世医家根据水肿病，见表、热、实证者，多按阳水论治；里、寒、虚证者，多从阴水论治。