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痰饮

痰饮

饮为水液,痰为水液停聚而成,痰饮同类,清稀者为饮,浊稠者为痰,统称痰饮。因水饮停积的部位不同,分为痰饮、悬饮、溢饮、支饮四类。本病与水肿、痰证同属津液病证,其鉴别点为:本病发病部位仅局限于胸肺、肠胃、胸胁、四肢,溢于肢体,肢体多有疼痛;水肿发病部位多呈全身,且很少有疼痛;痰证为患,因痰随气升降,无处不到,故其病证极为广泛。

病因病机

1.外感寒湿,外湿困脾

凡气候潮湿,或冒雨涉水,坐卧湿地,均可致水湿外侵,困及脾胃,失其运化,水不化津,聚而为痰饮。

2.饮食不节,脾阳内伤

暴饮或恣食生冷,或脾胃素虚,食少饮多,均可致水停不化,阻遏脾胃阳气,失其运化而为痰饮。思虑劳倦伤及脾阳,中州不运,水湿内停而为痰饮。

3.肾阳虚弱,阳气不振

房劳或年高下焦阳衰,则肾阳虚弱,不能蒸化水液;水寒之气,反伤肾阳。肾阳虚衰,不能温暖脾阳,均可致水湿内停而为痰饮。

本病的病因不外外邪、内伤两途。饮为阴邪,易伤阳气。故其病机,总属阳衰阴盛,本虚标实,本虚在于脾肾阳虚。

辨证论治

(一)辨证要领

1.辨四饮

(1)痰饮:即狭义痰饮证。乃素体脾虚,运化不健,复加饮食不当,或外湿所伤,脾阳虚弱所致。本证由于虚实主次不同,可分如下两类。

脾胃阳虚:胸胁支满,心悸气短,头晕目眩,脘腹喜温畏冷,胃中有振水音。饮入易吐,吐物多为清水痰涎,舌苔白滑,脉弦细而滑。乃脾胃阳虚,痰饮内停,饮蓄于中,冲激上逆之故。

饮留胃肠:脘腹胀满而痛,水走肠间沥沥有声;严重者脘腹坚满或痛,自利,利后脘腹仍坚满,苔白腻,脉沉弦或伏。乃脾不散精,痰饮壅盛,留于胃肠之故。

(2)悬饮:胸胁胀满疼痛,以胁下部位为主,呼吸、咳唾、转侧时疼痛加重,肋间饱满,气息短促,舌苔白,脉沉弦。乃因饮停气滞,脉络痹阻而成。

(3)支饮:咳逆喘息不得卧,痰多色白,久咳则面目浮肿,舌苔白腻,脉弦紧。为痰饮阻于胸膈,肺气上逆之象。

(4)溢饮:四肢疼痛或关节疼痛甚则肢体微肿,无汗恶寒,苔白,脉弦紧。为痰饮留溢于四肢,复因风寒外束,不能由汗排除之故,此时若饮迫于肺,则可有咳喘痰多。

2.辨兼证

肾阳虚弱,则形体失于温煦,下焦气化不行,见证为怯寒肢冷,少腹拘急不仁,小便不利,脐下动悸。痰饮内蓄上攻,凌心则有心悸,射肺则见气短喘息。若脾肾两虚,水停不化,可见全身浮肿之证。

痰饮首先应与痰证鉴别,痰证为多种病证中的病因病机,不是一个独立的疾病。例如风阳挟痰上逆为眩晕;痰阻经络为肌肤不仁,手足麻木或疼痛;风痰横窜,而成口眼歪斜,半身不遂;痰蒙心窍,发为神昏或癫狂等等。与痰饮之见证迥异,不难鉴别。

(二)论治要点

痰饮证属于阳微阴盛,本虚标实之候,痰饮盛者,其证偏实,根据饮邪停聚的不同部位,分别治以攻逐痰饮。阳微痰饮不盛者,其证偏虚,治疗应以健脾温肾为主,使阳气通畅则饮邪自化。由于痰饮属于阴邪,遇寒则凝,得温则行,故治疗痰饮证,不仅阳气虚衰饮邪不盛者应予温化,其它无论逐饮、利水、发汗之剂,凡无化热征象者,均需佐以温药,以伸发阳气,温散饮邪。若痰饮已基本消除,更须继用健脾温肾之剂,以固其本。若痰饮郁而化热,或兼感风热之邪,则痰饮与热邪相杂,治疗又当温凉并用,兹分别介绍于下。

1.痰饮

饮留胃肠,治宜温阳健脾,化饮利湿。温阳兼温肾,肾阳不虚自能温煦脾胃,中阳振奋,运化功能健旺,则痰饮易除,为治本之道。化饮在于温化中焦之痰饮。利湿乃因势利导,使邪从小便渗利而出。留伏于脾胃之痰饮,沉滞难去,故攻逐勿使过剂,以免伤及脾胃清阳之气,留伏之邪反而不易蠲除。

痰饮停阻可致气机升降不利,故在温脾化饮的基础上尚须佐用理气、降逆之法,使气机通畅,有助于痰饮之温散与渗利。

(1)温阳、燥湿:温阳是温通阳气,具有助阳化饮作用。温通脾阳常用桂枝、干姜、附子、肉桂、川椒、高良姜,燥湿化饮常用苍术、白术、茯苓、半夏、陈皮。这两类药物都能助脾气,促进脾的运化功能而温化痰饮,故应互相伍用,是治痰饮的基本方法。

(2)理气、降逆:理气多用于痰饮停阻所致的脘腹痞硬,胀满,常用枳壳、厚朴、桑白皮、大腹皮、木香等。降逆常用于痰饮停滞,中气上逆所致的嗳气、呕恶、肠鸣、便秘等,药如旋复花,代赭石、吴茱萸之类,便燥酌加大黄。理气降逆药多兼而用之,为温阳燥湿、化饮的辅助方法。若兼食滞者加焦山楂、麦芽、莱菔子以消食导滞。

(3)渗湿、逐饮:渗湿药可使水饮从小便渗利而出,用于痰饮轻证,药如茯苓、猪苓、泽泻、木通、车前子等。

逐饮药有峻泻水饮之功,可用于痰饮停阻的重证,常用防己、椒目、葶苈子、黑白丑、商陆、大戟、芫花、甘遂等。其中后三味须研末服,黑白丑也以粉剂效果为佳。

(4)清热散寒:用以治疗痰饮化热者,药如黄芩、黄连、吴萸、干姜、肉桂等寒热并用。

(5)补气养血:用于明显正气虚衰者,如党参、黄芪、当归、川芎、大枣、生姜等。

2.悬饮

悬饮的病理变化,重点为饮邪所引起的脉络受阻,气机不利。以宽胸利气、温肺逐饮为治疗的关键。逐饮有缓急之分,若饮邪迫肺,肺气下行受阻,胸痛气喘甚者,宜急则治其标,用攻逐水饮的峻剂。饮邪已去,胸痛不解者,宜涤痰活络,兼以化瘀,病后正虚者,随证选用益气、养血、滋阴药。

(1)宽胸泻肺:宽胸是开胸中气郁使气机宣畅的方法,它既能缓解疼痛又能助饮邪之消散;泻肺能去肺气之壅滞而逐饮止喘,两类药物可随证选用于本病的全过程。宽胸利气多用柴胡、瓜蒌、桔梗、青皮、枳壳;泻肺逐饮宜用桑白皮、葶苈子。

(2)攻逐痰邪:仍用上述痰饮中的攻逐药。可选用大戟、芫花、甘遂研末服之,使痰饮从二便而出。剂量皆宜小量递增,连服五日,必要时停两三日再服。如呕吐腹痛、腹泻过剧,应减量或停服。

(3)益气扶正:上述各法均有伤正之弊,可选用党参、黄芪、大枣、甘草等与前述药物配伍,以助脾肺之气。

3.支饮

治宜标本兼顾,常以止咳喘、化痰饮、扶正气三法兼用而各有侧重。止咳喘宜宣降肺气,祛饮邪宜温通气血、宣化水饮、渗湿利尿,扶正宜补气而助阳,亦可酌情加入养血滋阴药以养阴。若饮邪停蓄,泛溢成为水肿者,须用温化攻逐水肿之法以急则治标。总之标本缓急须随证施治,灵活不拘,方能奏效。

(1)调摄气机:调气是宣通肺气,祛邪止喘的方法,可用于支饮的全过程,证情有轻重之不同,治疗亦有主次之分。此法常用两类药物:一是宣肺化痰药如麻黄、桂枝、细辛、紫苏、杏仁、贝母、桔梗、白前之类;二是泻肺逐饮药如葶苈子、桑白皮、白芥子、莱菔子、苏子之类。这两种药常相互兼佐並与燥湿化饮的半夏、陈皮,通阳化饮的桂枝、白术、茯苓同用。对饮邪壅盛,喘息较甚的标证常作为主要药物,若兼脾虚饮阻中焦者,常用降气化饮的厚朴、枳壳。兼肾虚不纳气者,常佐用温肾补气的肉桂、沉香、胡桃仁、补骨脂、紫河车等。若喘甚肺气耗散者,宜用敛肺定喘之法以固将竭之肺气,常以五味子、诃子、山萸肉为主要药。

(2)祛除饮邪:饮属阴邪,得阳气温化,才能消散,才能使痰饮不复聚敛生成,其法有三:一是温通化饮,用于脾阳虚者,如桂枝、白术、半夏、茯苓、陈皮、干姜之类。二是温阳化饮,用于肾阳虚衰,水饮泛滥,凌心射肺者,常用附子、肉桂、干姜之类。三是补气化饮,用于肺脾气虚,水饮不化之证,常用党参、黄芪、白术、茯苓等以补气助阳。上述三种温化水饮方法需随证相互配用。

(3)渗利攻泻:用于支饮浮肿较重,如四肢肿,腹胀满等,常用葶苈子、防己、茯苓皮、桑白皮、大腹皮、泽泻、猪苓之类,并宜参考水肿病的论治。一般浮肿较轻者,宜重在温通祛饮,少佐渗利,保持小便通畅为宜。对浮肿久治不消者,宜配麻黄、细辛以温散,宣开肺气。停饮化热,或脘腹胀满,大便燥结者,可用芒硝、大黄、二丑之类攻逐饮邪。

4.溢饮

感寒者宜宣肺解表,蠲饮消肿。常用麻黄、桂枝或配荆芥、防风,宣肺以解除外邪;葶苈子、防己以利水消肿;炙甘草与桂枝同用兼有益心气温通心阳的作用。水肿甚者,可加桑白皮、大腹皮有行气利水之效。喘甚唇青甲紫者,可加地龙、桃仁、丹参之属以化瘀定喘。外感风热者宜疏泄解表清热利水,药如麻黄、生石膏、桑白皮、葶苈子等。辛凉苦寒泻肺止喘;防己、椒目大黄与桑白皮、葶苈子同用有泻热攻利水饮之效。

(三)常见证治

1.痰饮

(1)脾阳虚弱:

证候:胸胁支满,心下痞闷,胃中有振水音,脘腹喜温畏冷,背寒,呕吐清水痰涎,水入易吐,口渴不欲饮,心悸,气短,头昏目眩,食少、大便或溏,形体逐渐消瘦,舌苔白滑,脉弦细而滑。

治法:温脾化饮。

方例:苓桂术甘汤合小半夏加茯苓汤。

(2)饮留胃肠:

证候:心下坚满或痛,自利,利后反快,虽利心下续坚满;或水走肠间,沥沥有声,腹满,便秘,口舌干燥,舌苔腻,色白或黄,脉沉弦或伏。

治法:攻下逐饮。

方例:甘遂半夏汤或己椒苈黄丸。

2.悬饮:

(1)邪犯胸肺:

证候:寒热往来,身热起伏,汗少,或发热不恶寒,有汗而热不解,咳嗽,少痰,气急,胸胁刺痛,呼吸、转侧疼痛加重,心下痞硬,干呕,口苦,咽干,舌苔薄白或黄,脉弦数。

治法:和解宣利。

方例:柴胡枳桔汤加减。

(2)饮停胸胁:

证候:咳唾引痛,但胸胁痛势初期减轻,而呼吸困难加重,咳逆气喘息促不能平卧,或仅能偏卧于停饮的一侧,病侧肋间胀满,甚则可见偏侧胸廓隆起。舌苔薄白膩,脉沉弦或弦滑。

治法:逐水祛饮。

方例:十枣汤或控涎丹。

(3)络气不和:

证候:胸胁疼闷不舒,胸痛如灼,或感刺痛,呼吸不畅,或有闷咳,甚则迁延经久不已,天阴时更为明显,舌苔薄,质黯,脉弦。

治法:理气和络。

方例:香附旋复花汤加减。

(4)阴虚内热:

证候:咳呛时作,咯吐少量粘痰,口干咽燥,或午后潮热,颧红,心烦,手足心热,盗汗,或伴胸胁闷痛,病久不复,形体消瘦,舌质偏红,少苔,脉小数。

治法:滋阴清热。

方例:沙参麦冬汤、泻白散加减。

3.溢饮

证候:身体疼痛而沉重,甚则肢体浮肿、恶寒、无汗,或有喘咳,痰多白沫,胸闷,干呕,口不渴,舌苔白,脉弦紧。

治法:发表化饮。

方例:小青龙汤加减。

4.支饮

(1)寒饮伏肺:

证候:咳逆喘满不得卧,痰吐白沫量多,往往经久不愈,天冷受寒加重,甚至引起面浮跗肿。或平素伏而不作,每值遇寒即发,发则寒热,背痛、腰疼、目泣自出、身体振振瞤动。舌苔白滑或白腻,脉弦紧。

治法:温肺化饮。

方例:小青龙汤加减。

(2)脾肾阳虚:

证候:喘促动则为甚,气短,或咳而气怯,痰多,食少,胸闷,怯寒肢冷,神疲,小腹拘急不仁,脐下悸动,小便不利,足跗浮肿,或吐涎沫而头目昏眩,舌苔白润或灰腻,舌质胖大,脉沉细兼滑。

治法:温补脾肾,以化水饮。

方例:《金匮》肾气丸、苓桂术甘汤加减。

(四)临证权变

1.温补阳气 温补脾阳,多以桂枝、生姜与白术、茯苓、人参等健脾药配伍,共奏温补脾阳之功。温补肾阳,则多以肉桂、附子与熟地、山萸肉、山药等补肾药相伍,起到温补肾阳,鼓舞肾气的作用。

2.攻逐痰饮 其法可分为逐痰和化饮两类。逐饮多由于饮邪偏盛的实证。常用甘遂、芫花、大戟等峻泻逐水药物。体质偏弱者,可改用葶苈大枣泻肺汤、控涎丹之类。化饮又分为温化寒饮、温阳化饮。前者多用外寒、外湿侵及体内,常用小青龙汤;后者又分温脾化饮,用桂枝通阳化饮,术、苓运脾行水。温肾化饮,则用肉桂、附子温阳暖肾,鼓舞肾气,泽泻、丹皮泄邪。

3.调理气机 痰饮属湿,其性粘滞,易阻气机。故在治疗中应兼顾调理气机。如香附、旋覆花通肝络而逐胁下之饮;苏子、杏仁降肺以化饮;陈皮、半夏等理气化饮。这些药物随证用之,均可增加疗效。

4.寒热挟治 若表寒外束,内饮化热,伴有发热、烦躁、苔白而兼黄,则宜大青龙汤发表清里。饮热互结,腹满,口干舌燥者,可用己椒沥黄丸泻热逐饮。若虚实错杂,饮邪夹热,证见喘满,心下痞坚,面色黧黑,脉沉紧者,用木防己汤加减,扶正祛邪,行水散结。

调护

注意饮食,不恣食生冷瓜果之物,及辛腥油腻,碍胃不易消化之物。避免居住潮湿之处,保持后背及两足温暖,不受寒侵,忌烟酒。

老年人要适当活动,呼吸新鲜空气,天气寒冷时衣着温暖。

应用例案

例一、翁媪,痰饮内阻,肺气降,咳嗽痰多气逆,卧着尤甚,食入胀满。脉象沉弦,舌苔白腻。宜温开饮邪,用重药轻服法。

麻黄蜜炙三分 淡干姜三分 北细辛二分 长牛膝盐水炒三钱 白芍酒炒一钱 桂枝三分 五味子四粒 炙甘草三分 茯苓三钱

二诊:辛温以开太阳,喘咳稍轻,痰略见少。再用三子养亲汤以温肺蠲饮。

白芥子五分,研 生莱菔子二钱 广橘红一钱 炒於术一钱五分 淡干姜三分 五味子四粒同打 炒苏子三钱 茯苓三钱 炒枳壳一钱 制半夏一钱五分(《张聿青医案》)

按:此案痰饮侵犯胸肺,肺失肃降,气逆为咳。水津不化,聚而生痰,痰量且多。饮伤脾胃,故食入胀满。脉弦为痰,苔白腻则为寒湿。方选小青龙汤温化寒饮。病人乃年高女性,故另加牛膝、茯苓以补脾肾,且可除寒湿。此方对居于江南而年高者可谓重剂,尤其麻黄、细辛等辛温药物。轻服是指药汁少量频服,因其脾运不佳,用此法可免加重脾胃负担。方药与病证相合,故服后见效。继用三子养亲汤温肺蠲饮。方中白芥子、干姜、制半夏温肺化饮;莱菔子、枳壳、苏子、陈皮理气化痰;於术、茯苓健脾渗湿。方中干姜与五味子同打,是以五味之酸敛制干姜之辛散,为江南医家习用之法。

例二、李右,中脘不舒,按之漉漉,于结聚之处自觉寒冷,肢厥头面畏风,脉象沉弦,此由寒饮停于胃府,阳气窒塞不宣,阳气所不到之处,即畏风厥逆之处也。证属停饮,饮家当以温药和之。

川桂枝 茯苓 淡干姜 焦白术 炙甘草 白蒺藜 制半夏 广皮 木猪苓 大腹皮(《张聿青医案》)

按:此案为饮留胃肠,阳遏不宣的痰饮病。方用苓桂术甘汤温阳化饮,又加干姜、半夏以温化寒饮,广皮、大腹皮则调理气机,以解阳遏。猪苓、大腹皮又可加强利水排湿之功。白蒺藜功用为消风胜湿。炙黑草即炙甘草。案中还重点辨明头面畏风为阳郁不宣所致,非表证之症候。

例三、吴茭山治一男子瘦弱,因卧卑湿之地,遂得溢饮之证。头目眩晕,羞日光,寒热时作,四肢历节疼痛。医作风治,或作虚治,将及半年俱不效。吴诊脉曰,寸口脉沉而滑、两尺弦。此溢饮、湿痰也。但汗吐之,诸医以病者虚羸,当用补法,谓汗吐必死,吴曰,此溢饮,当发其汗。遂以控涎丸一服。却用爆干棉子一斗燃之,以被围之,勿令气泄。令患人坐薰,良久,倏然吐出黑痰升许,大汗如雨,痛止身轻,其病遂愈。(《名医类案•痰》)

按:此案为外湿内侵,留于肌肤、关节之溢饮。痰饮内阻,清阳不升,故头目眩晕而羞明。饮留四肢关节,不得汗出,故四肢历节疼痛。病程虽已达半年,且体质虚羸,但溢饮证倶见,故仍以汗吐法治之。治法为内服控涎丸,外以热薰,迫其汗吐,最终吐出黑痰,大汗如雨而愈。控涎丸方为,川乌、制半夏、僵蚕、全蝎、甘遂、銕粉。生姜汁打糊为丸,硃砂为衣,姜汤下。

例四、潘某,女,70岁。

初诊1975年11月10日。痰饮病得之20年,反复发作,逐年加重,尤以年迈阳衰,喘咳几无宁日。今胸闷咳嗽气急,痰多色白,清稀不稠,夜不成寐,怯寒肢冷,神色萎靡,面目浮肿,纳谷不香,脉弦滑,舌胖润,苔白腻。病属肾阳虚衰,痰湿内蕴,拟培补元阳、温化痰饮,附子汤加味治之。

附塊9克 党参12克 茯苓9克 炒白术9克 白芍12克 半夏9克 干姜3克 五味子3克 细辛3克 甘草5.5克 三剂

二诊:11月13日。药后咳痰均有显著减轻,获从未有过的酣睡,神色转佳,纳食有味,治从前意。原方加坎炁一条,五剂。

三诊:11月16日,怯寒减轻,四肢转温,气急除,咳痰续减,病去大半,拟温补元阳,巩固疗效。

附块9克 党参12克 茯苓12克 炒白术12克 白芍12克 半夏9克 五味子3克 炙草4.5克 苁蓉6克 坎炁一条 七剂

(叶怡庭:《上海老中医医案》)。

按:本例为痰饮,综观其证实为支饮,当然亦属于广义之痰饮。其病程长达20年,辨证属肾阳虚衰,水湿不化,聚湿成饮之痼疾。用温补肾阳,温化痰饮之剂病即迅速好转。原按中尚有“随访数年,情况良好”等语。可见药证相投,虽20年之支饮证,亦能取得一定疗效果。

文献摘录

《金匮要略•痰饮咳嗽病》:“问曰:夫饮有四,何谓也?师曰:有痰饮,有悬饮,有溢饮,有支饮。问曰:四饮何以为异?师曰:其人素盛今瘦,水走肠间,沥沥有声,谓之痰饮。饮后水流在胁下,咳唾引痛,谓之悬饮。饮水流行,归于四肢,当汗出而不汗出,身体疼重,谓之溢饮。咳逆倚息,短气不得卧,其形如肿,谓之支饮。”

《儒门事亲•饮当去水温补转剧论》:“此论饮之所得,其来有五:有愤郁而得之者,有困乏而得之者,有思虑而得之者,有痛饮而得之者,有热时伤冷而得之者,饮证虽多,无出于此。”

《医门法律•痰饮门》:“金匮即从水精不四布,五经不并之处,以言其患。……浅者在于躯壳之内,藏府之外,……一由胃而下流于肠,一由胃而旁流于胁,一由胃而外出于四肢,一由胃而上入于胸膈。始先不觉,日积月累,水之精华,转为混浊,于是遂成痰饮。必先团聚于呼吸大气难到之处,故由肠而胁,而四肢,至渐渍于胸膈,其势愈逆矣。痰饮之患,未有不从胃起者矣。”

《景岳全书•痰饮》:“痰之与饮,虽曰同类,而实有不同也。盖饮为水液之属,凡呕吐清水及胸腹膨满,吞酸暧腐,渥渥有声等证,此皆水谷之余停积不行,是即所谓饮也。若痰有不同于饮者,饮清彻而痰稠浊;饮惟停积肠胃而痰则无处不到。水谷不化而停为饮者,其病全由脾胃;无处不到而化为痰者,凡五脏之伤皆能致之。故治此者,当知所辨,而不可不察其本也。”