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痉病

痉病

痉有强急之意。痉病,是指筋失濡养,脉络阻滞引起以项背强急,四肢抽搐,甚至口噤,角弓反张为特点的病证。痉病所出现的一些症状,在中风、癎证、震颤、破伤风等病中亦可见到,临证时应予以鉴别。

病因病机

痉病的病因病机,归纳起来可分为外感和内伤两个方面。外感是风寒湿邪侵袭人体,壅阻经络,气血不畅,或热盛动风,或热灼津液而致痉;内伤是阴虚血少,虚风内动,筋脉失养而致痉。外感和内伤在病因上虽不同,但导致发痉的病机,都是阴阳失调,阳动而阴不濡所致。现分述如下:

1.邪壅经络 风寒湿邪,壅滞脉络,气血运行不利,筋脉失养,拘急而成痉。

2.热甚发痉 热甚于里,消灼阴液,筋脉失于濡养而致痉。

3.阴血亏虚 素体阴血久虚,或因亡血,或因汗下太过,致使阴血不足,筋脉失其濡养而成痉。

此外,如血行不畅,瘀滞经络;或痰浊凝结、阻滞经络;均能使筋脉失养而致痉。又如《金匮》谓“疮家虽身疼,不可发汗,汗出则痉”。这是指出凡津血不足之人,用发汗法使津伤致痉。

辨证论治

(一)辨证要领

痉病的辨证要点是辨外感内伤,辨瘀血痰浊,辨病势和刚痉柔痉等。兹分述如下。

辨外感内伤 先有恶寒、发热、头痛、颈项不适、肢体痠重等症状,数日后,头痛加剧,随即出现四肢抽搐,甚致角弓反张,舌苔薄白或白腻,脉浮紧等证;或初发即有发热不恶寒,口渴、胸闷腹满,大便秘结,舌赤苔黄而干,脉弦数,继而出现痉证者皆属于外感为实证;若久病或素体阴血亏虚,或在失血之后、或汗下过多而有头目昏眩,自汗,神疲,气短懒言,舌质淡,脉弦细而发痉者为内伤属虚证。

1.辨瘀血痰浊 若久病形体消瘦,气短乏力,头痛如刺,痛处固定不移,舌质紫暗,边有瘀斑,脉象细涩而发痉者为瘀血;如脾虚湿聚,或肝火灼津成痰,经七情触动而突然发痉者,症见舌苔白腻,脉滑或弦滑等。瘀血或伏痰,多属虚实挟杂之证。

2.辨病势 凡发病急,变化快,伴有寒热,头痛,呕吐,全身抽搐,角弓反张者,病势较重;若久病体衰,仅见四肢痉挛,项强,头痛不甚,时发时止者,病势较轻。

3.辨刚痉柔痉 一切痉证,凡无汗者为刚痉,有汗者为柔痉。刚痉多实,柔痉多虚。

此外,内伤与外感,虚证与实证在整个病程中也可互相转化,例如阴血亏虚者易感外邪而致痉;热盛发痉可兼痰浊、瘀血;外感痉病反复发作者,日久可致阴血亏损。临床宜仔细辨认,方不致误。

痉病当与癎证、中风相鉴别。癎证昏迷时筋脉拘急,四肢抽搐,但为时较短,苏醒时抽搐即止,一如常人。中风可兼见筋脉拘急的抽搐症状,但同时可见口眼㖞斜,半身不遂,清醒后多有后遗证。

(二)论治要点

外感风寒湿邪者当祛风散寒,和营燥湿;热盛伤阴或肝经热盛者宜平肝潜阳,熄风镇痉,泄热存阴;血瘀者活血化瘀;痰浊留滞者祛风豁痰;阴血亏虚者养阴补血等。此外,各个证候之间,有时可错杂出现,宜在明确辨证的基础上,灵活运用。分述于后。

1.袪风散寒 此法用于风寒湿邪阻滞经络,以致气血运行不利,筋脉失其濡养而发痉者。常用解肌发汗,调和营卫药物如葛根、防风、藁本、蔓荆子、麻黄、桂枝、羌活等,并宜伍用白芍以敛阴和营,以免风药耗阴。

2.和营养津 适用于发热不恶寒、头痛汗出、项背强直,无卫分实象之柔痉。宜调和营卫,解散表邪,如花粉、芍药、葛根、瓜蒌等。清热生津,柔和筋脉,用生石膏、知母、麦冬、花粉之类。

3.泄热存阴 适用热甚发痉。加大黄、芒硝、枳实等,荡涤积热,急下存阴,同时加用玄参、麦冬、生地、花粉等品,以养阴增液。热去津复,则热痉缓解。若热盛动风痉证较重者,可加羚羊角、钩藤等凉肝熄风,以助止痉之力。

4.滋阴补血 适于阴血亏虚的痉病。阴血充足,筋脉得以濡养,则痉病自愈。如当归、川芎、白芍、熟地、龟板胶、麦冬、牡蛎、鸡子黄之类。若病程较久者加人参、黄芪、白术之类,以益气生血。若四肢抽搐、痉挛较重者可再加钩藤、天麻、龙骨、牡蛎等以熄风定痉。

5.活血化瘀 适于瘀血内阻之痉证,或久病兼有瘀血征象者。活血消瘀,开窍通络,则血行通畅,筋脉得养而痉病自愈。常用药物有赤芍、川芎、桃仁、红花、土虫、三棱、莪术、丹参、牛膝等。并与理气药如枳壳、木香、桂枝、陈皮、香附等配。气行则血行,共奏化瘀之效。

6.豁痰燥湿 适于痰浊留滞而致痉者。豁痰化浊,健脾燥湿,则痰气得开,血气流畅,筋脉自濡。常用胆南星、半夏、陈皮、竹沥、姜汁、枳实、藿香、佩兰、苍术、白术等。

(三)常见证治

1.邪壅经络

证候:头痛,项背强直,恶寒发热,肢体酸重,苔白腻,脉浮紧。

治法:祛风散寒,和营燥湿。

方例:羌活胜湿汤。

2.燥热内盛

证候:发热胸闷,口噤齘齿,项背强直,甚至角弓反张,手足挛急,腹胀便秘,咽干口渴,心烦急躁,甚则神昏谵语,无汗,小便少,苔黄腻,脉数。

治法:泄热存津,养阴增液。

方例:增液承气汤、葛根汤。

3.阴血亏虚

证候:素体阴亏血虚,或在失血、汗下太过之后,项背强急,四肢抽搐,头目昏眩,自汗,神疲,气短,舌淡红,脉弦细。

治法:滋阴养血

方例:四物汤合大定风珠加减。

(四)临证权变

《内经》谓“诸痉项强,皆属于湿”。“诸暴强直,皆属于风”。这是指因外邪致痉,如风邪甚而发热汗出者,用栝蒌桂枝汤加减。若由湿热入络,证见身热筋脉拘急,胸脘痞闷,治用秦艽、地龙、威灵仙、丝瓜络、滑石等清热化湿通络,佐以芳香以化湿浊的藿香、蔻仁等药。若因热盛伤津而致痉者,可用人参白虎汤以清热救津。

调护

痉病多急证,当住院治疗。有义齿假牙者,应除去,以免脱落堵塞气道。痉病发作时,宜轻按患者肢体,保护舌头,防止坠床,兼昏迷者应四诊结合,密切观察病情,必要时可中西结合进行护理。

轻病患者,宜保持心情舒畅,勿使受凉。饮食应富于营养,勿偏食。

应用案例

例一、钱xx,女,27岁,食堂职工。1974年12月23日初诊。因产后血虚,调护失当,复受风寒湿邪,经多方治疗,至今半年未愈。邀余治时,患者蒙被而睡,寒战动床。去其被,脸色苍白,十指簇集,向内弯曲,腕关节呈90度,置于胸前;十趾紧聚,并抵前下方,跟不着席,踝关节呈180度,两膝隆起,膝关节曲屈呈90度,全身弯曲似弓形。肘膝以下皮肤浮肿,按之凹陷不起,体温如常,口渴不多饮,小便短少,大便秘结,舌质淡胖苔白腻,脉沉紧而迟。症属刚痉。乃风寒挟湿,袭于经脉,营卫闭塞而成,当温经达邪。投葛根汤合麻黄附子细辛汤加减。

生麻黄 生川乌 桂枝各9克 北细辛4.5克 炒白芍 葛根 鸡血藤各30克 防己18克 白术 生姜各15克

二剂后,汗出,小便增多,口渴仍不多饮,肿退一半,指趾舒松,腕踝柔软。舌苔薄白,脉沉迟。余邪未净,原法追踪,前方去生川乌,加淡附片9克,续进。服二剂汗出量多,肿势退净,关节自利,并能行走。舌苔薄白,脉转浮缓。以桂枝汤加黄芪三剂,调其营卫,获愈。(摘要王晖:刚痉,《浙江中医药》)

按:本例为产后气血两虚,又兼湿邪外袭形成之刚痉。与陈无择“血气内虚,外为风寒湿热所中则痉。”之说颇相类似。病属内虚邪中,虚实互见,故以葛根汤合麻黄附子细辛汤加减,通阳散寒,分利水湿。其后改用桂枝汤加黄芪调和营卫,以固其本。其中生川乌用至9克以代附子,可谓有胆有识,宜其速效。但生川乌为剧毒之药,若非经验丰富,审证精确,不可滥用,以免中毒,初学者尤宜慎之。

例二、患者,刘某,女,25岁。

病因:初因热病,阴津受劫,误服温补,致成痉病。

证候:肌热面赤,唇青甲紫,头痛项强,角弓反张,口渴,耳聋,神志模糊,肢挛腰硬,腹胀便秘,小便不禁。

诊断:热盛伤津,经脉失养。

疗法:经云“热淫于内,治以咸寒,佐以甘苦。”拟三根白虎汤合调胃承气汤主之,证之“急下存阴”之旨,亦无悖矣。

处方:生石膏60克 知母9克 芦根30克 茅根30克 锦纹黄6克 芒硝12克 甘草3克 元参15克 小生地18克

效果:初投两剂,汗出便解,热退神清,继去承气,再用白虎合甘寒之剂,医治旬日,完全痊愈。(《福建中医医案医话选编》)

按:本例原属热病,阴津已伤,而误服温补,犹如抢薪救火。致使气热弥张,浊气壅实,热淫风动,阴液耗伤,变证丛生,病势危笃。倘按痉证归类,确属热无疑。故遵仲景“急下存阴”之旨,取退热保津之法,方用白虎合调胃承气汤治之,使府通热退,津回神清,初获成效。随后,再以白虎合甘寒之品清肃余热,滋养阴津。

例三、虞恒德治一妇,年三十余,身材小琐,形瘦弱,月经后,忽一日发痉,口噤,手足挛缩,角弓反张,虞知其去血过多,风邪乘虚而入。用四物汤加防风羌活荆芥,少加附子行经,二帖病减半,六帖全安。(《名医类案·痓》)

按:血虚生风而致痉,故以四物汤补血,以荆、防、羌活祛风,此病治法合于“治风先治血,血行风自灭”的治疗原则。

例四、一妇人发瘈,遗溺自汗,面赤,或时面青,饮食如故,肝脉弦紧。此肝经血燥风热,痉症也。肝经属木,其色青,入心则赤。法当滋阴清肝火。遂用加味逍遥散,不数剂诸症悉退而安。(《续名医类案·痉》)

按:此痉为肝血不足,血虚生燥化风。治以加味逍遥散,补肝血,清肝热,疏肝气。血足风息,气血条达,诸症悉退。

简便验方

1.荆芥、防风各1.2克,南星1.5克,天竺黄0.6克,醋角子2.1克,朱砂0.3克。

上药研末混匀,用食醋调成薄糊状敷在伤口上,外用消毒纱布敷盖,胶布固定,盖上被子使稍微发汗。危重病人每天1次,一般病人两天1次,轻病人3天1次。如出现角弓反张,可用适量冬眠灵,发热用适量抗菌素或其它退热药;不能进食可酌情输液。适用于痉(破伤风)。

资料来源:《四川中草药通讯》1972年第1期。

2.鱼鳔10克,黄蜡10克,荆芥10克。

水煎服,发汗,适用于痉(破伤风)。

资料来源:《河南省秘验单方集锦》河南科学技术出版社1983.10。

3.龙胆草6克,菊花9克,天麻、黄芩各6克。

煎汁,冲玉枢丹1.5克,内服。一日2或3次。适用于痉(流行性脑膜炎)。

资料来源:《常见病验方研究参考资料》人民卫生出版社1971.3。

4.蝎尾6克 钩藤18克 荆芥9克 薄荷6克

水煎服。适用于痉(流行性乙型脑炎)。

资料来源:《常见病验方研究参考资料》人民卫生出版社1971.3。

〔文献摘录〕

《灵枢•经脉》:“足少阴之筋……其病……主癎瘈痉强;……在外在阳者,病太阳之气,故腰反折不能腑;在内在阴者病少阴之气,故不能仰。”

《金匮要略•痉湿暍病》:“太阳病,发热无汗,反恶寒者,名曰刚痉。”“太阳病,发热汗出而不恶寒者,名曰柔痉。”

《景岳全书•痉证》:“愚谓痉之为病,强直反张病也。其病在筋脉,筋脉拘急,所以反张。其病在血液,血液枯燥,所以筋挛。”