内伤发热
内伤发热
凡发热是以内伤为病因，气血阴阳亏虚、脏腑功能失调为基本病机的称为内伤发热。内伤发热，一般起病缓慢，病程较长。有的表现为持续发热，有的表现为日晡潮热。多见为低热，病人自觉身热或心烦、手足心热。有时亦可见为高热。
〔病因病机〕
1.阴虚发热 素体阴虚，或热证日久伤阴，或误用、过用温燥药物，耗伤阴液，致阴亏不能制阳，阳气偏胜而引起发热。
2.血虚发热 久病心肝血虚，或脾虚不能生血，或久病血证失血，以致营血亏虚。血属阴，阴血不足则阳盛因而引起发热。
3.阳虚发热 平素阳气不足，或寒证日久伤阳，或误用、过服寒凉药物，以致脾肾阳虚，阴寒内盛，格阳于外，虚阳外浮而见发热。
4.气虚发热 过度劳累、饮食失调，导致脾胃气虚而阴火上冲；或为气虚而卫外不固，营卫失和而发热。
5.气郁发热 情志抑郁，或脑怒过度，肝失调达，气郁化火，肝火内盛，以致发热。这种由情志失调所致的发热又称“五志之火”。
6.瘀血发热 情志失调，气郁而滞；劳倦伤脾，脾虚而气不运；跌仆损伤及血证出血等原因，皆可导致瘀血内结，阻滞经络，使气血不通，营卫壅遏，而引起发热。
7.湿郁化热 湿郁可以化热，但内伤、外感均可引起，此专指内伤引起者。一般由伤食脾虚，脾虚则阳气不足，不能运化水湿，以致水湿内停，郁久而化热，见有湿热之证。
另外，内伤发热，由于病机的发展变化以及治疗用药的影响，其见证可以互相转化或兼杂出现，如阴虚发热日久耗伤精气，可致气阴两虚；阴损及阳可转化为阴阳两虚；血虚发热，日久伤气，而为气血两虚；气虚发热，由于热耗阴精，可呈气阴两虚证；气损及阳，阳气衰弱，则转化为阳虚发热。气郁发热，热邪伤阴耗津，则兼见阴虚的表现，气机郁滞，以致血行不畅，可致血瘀发热证。又有阴虚挟湿热，阴虚挟瘀血，气虚挟湿热，气虚挟瘀血等。以上情况，致使本病较为难治，病程缠绵难愈。
〔辨证施治〕
（一）辨证要领
1.内伤发热当与外感发热相鉴别 外感发热，一般由外邪而起，故起病急，病程短，发热高，初（起）期多伴恶寒、鼻塞、流涕脉浮等表证。内伤发热则起病缓慢，病程较长或反复发作，无表证，多低热或自觉发热，其热时作时止，或无定时。
2.辨虚实 一般内伤发热多属虚证，但也有因虚致实，邪实伤正而成虚实夹杂者。若属虚证，又当辨其是阴虚、血虚，还是气虚、阳虚；若属邪实，又当辨其为气郁、血瘀，还是湿热郁滞。
3.辨病情轻重 内伤发热，久治不愈，病程长，热势盛，持续不退，兼证多而杂，脉证不相应者，病情为重；反之则较轻。
（二）论治要点
内伤发热的治疗，必须针对发热的不同病机，如阴、阳、气、血之虚及气郁、血瘀、湿郁所表现的不同证候而立法、遣方、用药。切忌滥用寒凉药。
1.滋阴清热 用以治阴虚发热，常用药物有银柴胡、知母、胡黄连、地骨皮、青蒿、鳖甲、秦艽、生地等。
2.温补肾阳 用以治阳虚发热，火不归经者。可于补肾药如熟地、山萸肉、枸杞子、山药中加入附子、肉桂以温肾而引火归元。
3.补益气血 治疗血虚发热。此血虚先益气，气足血自生之理。常用黄芪、党参、白术以补气，熟地、枸杞子、制首乌、当归以养血。
4.甘温除热 即用益气健脾法以治气虚发热。常用药物有人参、黄芪、白术、甘草等。
5.疏肝解郁 用以治气郁发热。常用柴胡、薄荷、香附、青皮、郁金等。
6.活血化瘀 用以治血瘀发热。常用药物有桃仁、当归、川芎、赤芍、川牛膝、丹参、地鳖虫、大黄等。
7.利湿清热 治疗湿郁化热。常用药有杏仁、白蔻仁、砂仁、薏苡仁等以燥湿渗湿；通草、滑石、竹叶、黄芩、青蒿等以化湿利湿而清热。
（三）常见证治
（1）阴虚发热：
证候：午后或夜间发热，或夜热早凉，或手足心发热，或骨蒸潮热、心烦盗汗，颧红，失眠多梦，口干，咽燥，大便干结，尿少色黄，舌质红而干，或有裂纹，无苔或少苔，脉象细数。
治法：滋阴清热。
方例：清骨散、青蒿鳖甲汤。
（2）血虚发热：
证候：发热或高或低，兼见头晕眼花，身倦乏力，心悸不宁，面白无华，唇甲色淡，舌质淡，脉弱。
治法：补益气血。
方例：归脾汤、当归补血汤。
（3）气虚发热：
证候：发热常在劳累后发作或加重，热势或高或低，兼见倦怠乏力，气短懒言，食少便溏，自汗，易于感冒，舌质淡，苔薄白，脉细弱。
治法：益气健脾，甘温除热。
方例：补中益气汤。
（4）阳虚发热：
证候：自觉发热而欲近衣，形寒怯冷，四肢不温，腰酸嗜卧，舌质淡胖，或有齿痕，苔白润，脉沉细或浮大无力。
治法：温补肾阳。
方例：肾气丸、右归丸。
（5）肝经郁热：
证候：时觉身热心烦，热势常随患者的情绪好坏而起伏，平时性情急躁怒，胸胁闷胀，喜叹息，口苦，舌苔黄，脉弦数。妇女常见月经不调，经来腹痛，或乳房发胀。
治法：疏肝解郁清热。
方例：丹栀消遥散。
（6）瘀血内结：
证候：下午或夜间发热，口干咽燥而不多饮，肢体常有固定痛处或肿块，甚则肌肤甲错，面色暗黑或萎黄，唇舌青紫或出现紫斑，脉象细涩。
治法：活血祛瘀。
方例：血府逐瘀汤。
（7）湿郁发热：
证候：低热，午后热甚，胸闷，身重，纳少，呕恶，口不渴，或饮入即吐，大便稀薄或粘滞不爽，苔白腻或黄腻，脉濡或濡数。
治法：宣化畅中，利湿清热。
方例：三仁汤。
（四）临证权变
治疗本病，为进一步提髙疗效，一要注意选方及加减，二要注意兼顾夹证。
1.主方及加减 阴虚发热的主方，清骨散清退虚热之力较强；青蒿鳖甲汤滋阴之力较佳，临证宜分别选用。若阴虚较甚者，还可加入龟板、玄参等；虚火上炎，扰动心神者，可加炒枣仁，夜交藤等；阴虚而盗汗明显者，可加煅牡蛎、浮小麦等。血虚发热之主方，归脾汤益气生血，养心健脾：当归补血汤则重在益气以生血，是据古人“有形之血不能速生，无形之气首当急固”之理以制方，临证注意选用。若发热较甚者，可加银柴胡，白薇等清退虚热之药；血虚甚者，可加熟地、枸杞以补益精血。气虚发热，补中益气汤为甘温除热的代表方，自汗多者，加牡蛎、浮小麦以固表止汗；汗出恶风，时热时冷者，加入桂枝、白芍以调和营卫。阳虚发热，肾气丸与右归丸均宜，取其“益火之源，以消阴翳”之意。若阳虚气弱甚而乏力者，加入人参大补元气；火不生土而便溏者，加入干姜、土炒白术以温健中阳；阳虚甚而五更泄泻者，加入五味子、肉豆蔻以补肾固涩；肾虚甚而遗精者，加入芡实、金樱子以补肾涩精。气郁而发热较甚者，丹栀逍遥散中可再加地骨皮、银柴胡等；气郁较甚者，可加香附、青皮等。血瘀发热，热甚者，加秦艽、白薇、牡丹皮，用以凉血清热；因跌损而血瘀发热者，还可用复元活血汤治之。湿郁发热，若湿热阻滞，证见寒热如疟，寒轻热重，口苦呕逆者，可加青蒿、黄芩以清解少阳之邪。
2.夹证要兼顾 气阴两虚者，宜益气养阴兼用；阴阳两虚者，要双补阴阳；气血两虚者，补气养血。又阴虚夹湿热者，宜养阴方中兼加清利湿热之品；阴虚夹瘀血者，宜养阴方中佐以活血、凉血之品；气虚夹瘀血者，宜补气方中略加活血化瘀之品。另外，气郁伤阴者，宜滋阴壮水，疏肝清热，可选用滋水清肝饮。
〔调护〕
内伤发热病程较长，缠绵难治，故患者必须尽量保持精神愉快，切忌焦急，紧张，以免在原来内伤发热的基础上再加气郁发热，或使原有的气郁发热更为缠绵，不易治愈。此外尚须注意饮食卫生，以免脾虚生湿。故食物宜清淡爽口，富于营养，易于消化。有自汗盗汗的患者，表卫大多不固，应注意避免感寒，已发生外感者，宜尽速治愈，以免重伤阴阳气血，加重病势。
〔应用例案〕
例一、陈XX，男，47岁。
患者于1982年9月15日突感恶寒，测体温39.8°C，尔后每日午后及夜间则体温升高，波动于38〜40.2℃，9月22日入当地卫生院，予“复方新诺明”等治疗，一周后体温降至正常，诊为“上感”出院。10月15日身热复作，再度住入该院，用氯霉素，氢化考的松等，8天后体温正常出院。11月14日又感全身不适，肌肉酸痛，怕冷，体温升髙，来宁在XX医院诊治。经作肥达氏反应、血培养、骨髓培养及常规、大便培养、中段尿培养、大便孵化、血找微丝蚴、抗“O”、血沉等多种检查、均无明显异常，用吗啉呱、维生素C，强的松、消炎痛、氯霉素等治疗，11月22日体温降至正常。但12月8日身热又起，体温升高时波动在38.5℃左右，因出现一时性Ⅱ度房室传导阻滞及一次粘蛋白偏高（4.5mg）而疑为“风湿热”，给予水杨酸钠治疗，但患者未曾服用，体温于12月13日又恢复正常，为防止再发，转请中医治疗。
1982年12月29日初诊：病起4月，发热呈周期性，多次发热持续约一周，间歇约三周。始则微有恶寒，续则身热、头晕、肢楚，得汗后身热能退，与任何治疗用药无明显关系，热退后精神食欲如常。舌苔薄白，边有齿痕，脉细。证属气虚发热，治拟甘温除热法杜其再发。处方：
柴胡5克 炙桂枝5克 党参12克 炙黄芪12克 炙甘草5克 焦白术10克 当归6克 炒白芍10克 升麻3克 生姜3片 大枣5枚 5剂
1983年1月8日二诊：药后发热未起，饮食睡眠均佳，身有微汗，两胁部微感胀痛不适，苔腻如前，治守原法，原方10剂。
随访5个月，病情未有反复。（周仲瑛：内伤发热验案三则《中医杂志》，1984，25<6>：19）
按：本例为发热一周后，间歇约二至三周，反复发作，病人舌苔薄白，舌质淡，边有齿印，脉细，虽无劳累后发热加重的证候，仍属气虚，故取甘温除热法，选用补中益气汤。但此例又与纯气虚者不同，因先有形寒，而后发，且有身楚，得汗热退，是为卫气不和之候。故又于方中加入桂枝汤以调和营卫，果然药后微汗，热未再起。
例二、于某，女性，23岁，患者于4年前，无明显诱因，发现低热，多在午后或入夜开始，体温在37〜38℃之间。发作时先恶寒，继则全身发热。并伴有全身乏力，头痛头晕，恶心欲呕，周身关节疼痛，尤以两膝及手指关节为甚。发热2〜4小时后，即自汗热退。每月发病1至2次，每次持续3至4天，甚至一周。自1983年7月份感冒后，每天下午发热37.5〜37.6℃，有时达38℃，仍伴有头痛头晕，干咳少痰，胸闷不舒，阵阵心慌，时有汗出，失眠多梦，恶心纳呆，脘腹胀满，小腹隐痛，肢节疼烦，大便时干时溏。门诊以低热待查介绍入院，患者在胎儿时，其母曾患慢性汞中毒，故出生后体弱多病，易感冒，既往有痛经史。入院检查：咽部轻度充血，扁桃体不肿大，心肺检査未发现异常，腹平软，肝脾未触及，右下腹有压痛，无反跳痛和肌紧张。化验检査：略。
入院后，中医按营卫不和，脾气虚弱，血热血瘀辨证，以调和营卫，健脾益气、活血凉血、清热解毒等法，先后给予桂枝汤、香砂六君子汤、芍药甘草汤及清热解毒凉血活血组方治疗。西医怀疑为肠结核，给予抗痨药物试验性治疗。经过两个月，发热不退，症状未减。12月13日下午，又感畏寒、发热，体温38.2℃，诸症状较前更明显。12月16日请董老和张鸿恩主任会诊。患者形体消瘦，精神萎靡，面色虚黄，眼圈黯青，嗜卧懒动，时有咳嗽少痰胸闷，午后身热不扬，畏寒喜暖，汗出不畅。头痛头重，恶心纳呆，口干微苦，渴不欲饮，全身酸痛不适，失眠多梦，右下腹隐痛，大便溏薄，散不成形，泻前腹痛，泻后痛减，小便频数。舌质淡，苔白腻，舌根微黄，脉细滑小数。证属湿热阻痹少阳，治宜清湿热，和表里。处方：
佩兰10克 苏藿梗各6克 青蒿梗6克 柴胡6克 条黄芩6克 清半夏10克 白薇6克 白茅根10克 赤白芍各6克 丹皮6克 炒枳壳5克 炒白术5克 地骨皮6克 淡竹叶12克，每日一剂，水煎服。服药一剂，患者自感全身微有汗出，触之皮肤汗粘而凉，随之头痛头晕等症均减，身热渐退，下午体温37.2℃，连服五剂，体温遂恢复正常，自觉症状基本消失。于12月24日岀院。出院时体温36.6℃，按原方带药五剂，以善其后。一周后，患者来院告知，体温一直36〜37℃之间，无其它不适。（董德懋等：久热治验两例，《中医杂志》1984•25〈8〉：582。）
按：本例属于脾胃虚弱，运化失职，水湿内停，又兼表湿郁闭，湿热久恋，郁遏少阳，是湿邪即来自内伤又兼外感，以致湿热久郁，发热不已，病程长达四年之久。且留恋气分不解，使少阳枢机不利，因此，在治疗上，用苏藿梗、佩兰、青蒿梗芳香化湿；柴胡、半夏、黄芩和解少阳；白薇、赤白芍、丹皮、青蒿、地骨皮、竹叶清营凉血，与苏藿梗等芳香化湿药配伍、具有引营分之热达表而解之功；茅根、青蒿清热利湿，使湿热从小便而出；枳壳调畅气机，以利三焦；炒白术健脾以复正气。共奏芳化清利，和解少阳，达邪出表之效，使湿祛热清，表里调和，诸证自愈。
〔文献摘录〕
《素问•调经论》：“阴虚生内热，有所劳倦，形气衰少，谷气不盛，上焦不行，下脘不通，胃气热，热气薰胸中，故内热。”
《素问•至真要大论》：“论言治寒以热，治热以寒，而方士不能废绳墨而更其道也，有病热者，寒之而热，有病寒者，热之而寒，二者皆在，新病复起，奈何治？歧伯曰：诸寒之而热者取之阴，热之而寒者取之阳，所谓求其属也。”
《金匮要略•血痹虚劳病》：“虚劳里急，悸，衄，腹中痛，梦失精，四肢酸疼，手足烦热，咽干口燥，小建中汤主之。”
《景岳全书•火证》：“虚火之病源有二，虚火之外证有四，何也？盖一曰阴虚者能发热，此以真阴亏损，水不制火也；二曰阳虚者亦能发热，此以元阳败竭，火不归源也，此病源之二也。至若外证之四，则一曰阳戴于上，而见于头面咽喉之间者，此其上虽热而下则寒，所谓无根之火也；二曰阳浮于外，而发于肌肉之间者，此其外虽热而内则寒，所谓格阳之火也：三曰阳陷于下而见于便溺二阴之间者，此其下虽热，而中则寒，所谓失位之火也；四曰阳亢乘阴而见于精血髓液之间者，此其金水败而铅汞干，所谓阴虚之火也。”“气本属阳，阳气不足则寒从中生，寒从中生则阳无所存，而浮散于外，是即虚火假热之谓也。而假寒之证其意亦然。是以虚火实火亦总由中气之有虚实耳。”
《蒲辅周老中医介绍治疗低烧的经验》：“内伤低烧我本着‘肝为罢极之本’、‘阳气者烦劳则张’这个理论指导临床实践，取得较满意的疗效。……久患内伤低烧有气虚血虚之分，不在气分就在血分，我看属气分者多，而属血分者少。……低烧的病人，苦寒药不宜多用，不仅伤脾败胃，苦寒太过亦化燥伤阴。另外慢性病尤其要重视胃气为本，内伤低烧，脾胃已弱，药量亦宜轻，宁可再剂，勿用重剂。用之欲速，不达，反伤中气。”（《新医药学杂志》1973；〈2〉：34）