消渴
消渴
消有日渐消瘦之意，渴为口渴急饮、频饮，饮不解渴。故消渴为临床上以口渴多饮、易饥多食、小便频多及形体消瘦为主要特征的病证。后期常兼有痈疽、雀目、肢体麻木等并发症。早在《内经》中就有“消痹”、“消渴”的记载。后世医家对本病的病机转归又有阐发。如《外台秘要》说：“消渴能饮水，小便甜”。
《千金要方》说：“消渴之人愈与不愈，常须虑有大痈”。由于“三多”症状表现程度不同，有上、中、下三消之分，故又称“三消”。
〔病因病机〕
1.饮食不节 长期过食肥甘、醇酒厚味及辛燥刺激食物，积热于胃，熏蒸于肺，肺胃津伤，热渴消谷，脏腑经络失于濡养而成消渴之证。
2.情志失调 五志过极则化火。郁怒伤肝，化火内炽，上灼肺胃之津，下耗肝肾之液，形成火炎于上，燥热丛生；液泄于下，真阴亏损的消渴证。此外，思虑过度，劳伤心脾，精血暗耗。加之真阴亏损，水不济火，亦可形成水亏火旺之消渴证。
3.禀赋不足 五脏主藏精而不泄，肾又受五脏之精而藏之。若先天禀赋不足，五脏虚弱，尤其肾气之虚，失其封藏之本，复因调摄失宜，终至精亏液竭，发为消渴。
4.房劳过度 房室不节，肾精亏损、虚火内生，灼伤真阴，发为消渴。
总之，消渴的病机主要是阴津亏损，燥热偏胜；阴虚为本，燥热为标。形成“火因水竭而益烈，水因火烈而益干。”的恶性循环。消渴虽与五脏有关，但主要在肺、脾（胃）、肾三脏，并以肾虚为主。肺属金，为水之上源，主敷布津液，通调水道。燥热伤肺，则津液不能敷布于全身而直趋下行，随小便排出体外，故尿频最多，口渴思饮。胃为水谷之海，主腐熟水谷，脾为后天之本，主运化，为胃行其津液，上输于肺。脾胃受燥热所伤，则胃火炽而阴亏，故见口渴多饮，消谷善饥。脾气虚弱，不能转输水谷精微，而直趋下流成为尿，其味甘者乃水谷之精微。肌肉失其濡养则消瘦。肾为先天之本，主藏五脏之精而内寓元阴元阳，故肺、脾阴亏，皆可损及肾脏。若肾阴亏损，虚火内生，上燔心肺则烦渴多饮，中灼脾胃则胃热消谷，阴虚阳盛，肾之开阖失司，固摄失权，则水谷精微自小便排出体外，尿多味甘，或混浊如脂膏。若阴损及阳，肾阳虚衰，无以化气布津，下焦不摄，则口渴、多饮、多尿等症并见。据此消渴的病机虽有侧重于肺、脾、肾之不同，但常常互相影响转化。
此外，消渴病久，肝肾阴精不足，不能上承耳目则可兼见耳目疾患或眩晕。阴亏燥热，则肌肤失濡易生痈疽，阴虚肺热可并发痨瘵。
〔辨证论治〕
（―）辨证要领
消渴的辨证，一般以三消为分证为依据。多饮为上消，病始于肺；多食为中消，病始于脾（胃）；多尿为下消，病始于肾。但在临床实践中，三多症状，往往同时存在，仅表现程度上有轻重不同，或多饮或多食或多尿，而其他二者不甚显著者。由于三消症状各有侧重。故以上、中、下消做为辨证的纲领，但临床上宜通常达变，不可拘于三消之说，只着眼于一脏，应予全面分析，仔细辨识。兹将辨证要点分述如下。
1.辨年龄与发病情況，本病多发于中年之后，但也有青少年罹患本病者，一般年龄越小，发病越急，而且发展快、病情重、症状多具有典型性，预后较差；中年之后发病者，起病缓，病程长，症状多不典型，但常有痈疽、雀目、晕眩、肢麻等并发症。掌握年龄特点，对辨证治疗和预后转归，颇有参考意义。
2.辨主证的演变 本病大多以阴虚为本，燥热为标，两者互为因果。大体初病以燥热为主，如烦渴多饮，多食善肌，形体消瘦，尿频量多，便秘，苔黄，脉实等。病程较长者，则燥热与阴虚互见，即除前证外，尚有腰膝痠软，头晕耳鸣，多梦遗精，皮肤干燥，全身瘙痒，肢体麻木疼痛，尿混浊如脂，味甜、舌赤，脉细数等。日久则以阴虚为主，进而亦可由阴损阳，导致阴阳俱虚：呈现手足心热，咽干舌燥，颜面㿠白或黧黑，耳轮焦干，腰膝酸软乏力，四肢不温，畏寒喜暖，甚则阳萎、闭经等。此外，尚有部分消渴患者，于病之早期或经治疗之后，症状甚轻微，故临症时，对轻度口干、尿频，体重减轻者，宜及时诊断治疗。
3.辨三消 上消者以烦渴多饮，口干舌燥，尿频量多，舌赤苔黄为主证。中消则以消谷善饥、形体消瘦、大便干燥，舌红、苔黄，脉弦数或滑数为主证。下消以尿频量多，混浊如脂膏，或尿甜，口干唇燥，舌红脉细为主证。若病久阴损及阳，则呈阴阳两虚之证候。
4.辨并发症 消渴除三多之本证外，尚有诸多兼证，不可忽视。兼证多发生于久病消渴之后，但亦有先发现兼证而后经仔细辨识，方发现本证者，如有些中年或老年患者，其三多的本证并不明显，常因痈疽目翳，雀目、耳聋、眩晕，经检查而发现本证。
（二）论治要点
消渴以肾虚阴伤为本，燥热灼津为标。故治标以清热生津为主，治本以补肾养阴为主。由于三消证状各有偏重，故一般治法，上消以润肺、清胃；中消以清胃、滋肾；下消以滋肾、补肺。但随着病情的发展，久则由阴损而及于阳，出现肾阳虚衰。因此，在治疗上，清热生津，补养肾阴为主，若久病伤及肾阴，则以温养滋肾为法，下面分述如下。
1.清热生津 是治疗由于肺胃燥热，热灼津伤之证。用药如黄连，黄芩，知母，生甘草，生石膏以清热，如生地，麦冬，天花粉，元参，石斛等以生津。
2.补养肾阴 是治疗由于肾阴亏虚，用药如生地、熟地、枸杞、玉竹、山药、山萸肉等以滋肾。
3.温养滋肾 由于消渴证久不愈，先由阴虚而损及阳，或过用寒凉药物而伤阳，出现阴阳俱虚，滋肾阴用上述药，适当配合温补肾阳以佐之，用药如肉桂，破故纸，巴戟天，菟丝子，肉苁蓉、女贞子等。
（三）常见证治
（1）上消：
证候：烦渴多饮，口干舌燥，尿频量多，舌边尖红，苔薄黄，脉洪数。
治法：清热润肺，生津止渴。
方例：消渴方加味。
（2）中消：
证候：多食易饥，形体消瘦，大便干燥，苔黄，脉滑实有力。
治法：清胃泻火，养阴增液。
方例：玉女煎加黄连、梔子。
（3）下消：
肾阴亏虚
证候：尿频量多，混浊如脂膏，或尿甜，口干唇燥，舌红，脉沉细数。
治法：滋阴固肾。
方例：六味地黄丸。
（4）阴阳两虚：
证候：小便频数，混浊如膏，甚至饮一溲一，面色黧黑，耳轮焦干，腰膝酸软，形寒畏冷，阳萎不举，舌淡苔白，脉沉细无力。
治法：温阳滋肾固摄。
方例：《金匮》肾气丸。
（四）临证权变
消渴之证治，一般以清热、养阴、生津、滋肾、温肾为常用的治疗方法。若证见烦渴多饮，苔黄而燥，脉象洪大，乃阳明气分热盛伤津，属热劫津伤，可用白虎加人参汤，清热生津。若消谷善饥，兼有口渴尿频，大便干燥或秘结，舌苔黄燥，脉滑而数。乃胃燥津枯，大肠失润。属阳明燥热之证，可用增液承气汤加减。清热养阴泄火之法。服上方的同时可用黄连一份，生地二十份，共研末为丸。每服三至五钱，一日三次，能消除多食易饥症状及降低血糖有很好的疗效。
1.若脾虚气弱，食少神倦，可加用党参、黄芪、白术、鸡内金等益气补脾。
2.若证见全身乏力、遗精不寐，舌质红，脉细或略细数，可用桑螵蛸散加金樱子、益阴潜阳、收敛固精。
3.兼证治疗，如证见雀目，耳聋，治以滋阴补肾，用杞菊地黄丸，羊肝明目丸。如见痈疽疮疡，可用金银花，蒲公英，野菊花，紫地丁之类以清热凉血解毒，甚者用犀黄醒消丸以解毒化瘀。如证见肺痿症状可参阅本篇肺痿节治疗。
〔调护〕
1.节制饮食：对轻度无合并症的患者，可单用饮食疗法，选食白菜、山药、冬瓜、豆类、鸡蛋、瘦肉等。平时可常用山药煮熟代食，以滋阴生津止渴。忌食辛辣腥味、海鱼、发物及烟酒食物
2.避免七情内伤：保持情绪安静，节制性欲。
〔应用例案〕
例一、牟XX，男，37岁，电厂职工。
因经济原因，情志抑郁，后又发生阳萎早泄，夫妻不和，因此思想负担加重，常出现头晕、失眠。继而又发现糖尿病，经门诊确诊而收住院治疗。查形体消瘦，头晕失眠，烦渴多饮，小便频数，常有盗汗，脉洪数，舌无苔。尿糖检查早、中、晚均为阳性。予“生脉白虎汤加味”治疗。服药6剂，诸症大减。惟盗汗未止。再予当归六黄汤3剂，盗汗消失。继而再用“生脉白虎汤加味”，乏时常给精神上的安慰，嘱其精神愉快，饮食上注意调节，月余而愈，恢复了正常工作（《千金妙方、四川肖芳培》）
按：本例因情志内伤，郁而化火，火热炽盛，热灼津伤所致，故予以“生脉白虎汤加味，”既可清热养阴，又能生津润燥。清热养阴兼顾，相得益彰。
例二、汪石山治一妇年逾三十，常患消渴善饥，脚弱，冬亦不寒，小便白浊，浮于上者如油，脉皆细弱而缓，右脉尤弱。曰，此脾瘅也。宜用甘温助脾，甘寒润燥，以参、芪各钱半，麦冬、白术各一钱，白芍、花粉各八分，黄柏、知母各七分，煎服病除。(《古今医案按•消渴》）
按：瘅，热也。脾瘅多因数食甘肥所致，甘性缓，肥性腻，使脾气遏郁，致有口甘内热中满之患。若此症久延，则可化为燥热，终为消渴。此案应是消渴，诊为脾瘅略为勉强。
〔简便验方〕
1.玉蜀黍须30克。
以水两碗半，煎至一碗半，分两次一日服完，连服十日。
资料来源：《常见病验方研究参考资料》人民卫生出版社1971.3.
2.生山药120克，天花粉120克。
第一次用水1500克，煮取药汁750克，渣用水1000克煮取500克，两次约取药汁1250克。任病人姿意饮之，不拘次数。一昼夜一剂、两剂，甚至三剂均可，视病情轻重而定。
资料来源：《中医验方汇选》河北人民出版社1977.12.
3.茯苓30〜60克，熟地黄60〜180克，天花粉30〜60克。水煎多服。
资料来源：《中医验方汇选》河北人民出版社1977.12.
4.猪胰脏1具，鸡蛋3个，菠菜60克。
先将猪胰脏切片煮熟（不放盐），加鸡蛋、菠菜，煮一沸，连汤食之。每日1次。
资料来源：《河南省秘验单方集锦》河南科学技术出版社1983.10.
〔文献摘录〕
《素问•阴阳应象大论》：“二阳结谓之消。”
《素问•气厥论》：“肺消者，饮一溲二”。
《古今录验方》：“渴而饮水多，小便数，无脂似麸片甜者皆消渴病也”。
《金匮要略•消渴小便不利淋病篇》：“男子消渴，小便反多，以饮一升，小便一斗，肾气丸主之”。“渴与饮水，口干燥者，白虎加人参汤主之。”
《医学心悟》：“三消之证，皆燥热结聚也。大法治上消者，以润其肺，兼清其胃，二冬汤主之；治中消者，宜清其胃，兼滋其肾，生地八物主之；治下消者，宜滋其肾，兼补其肺，地黄汤、生脉散并主之。夫上消清胃者，使胃火不得伤肺也；中消滋肾者，使相火不得攻胃也；下消清肺者，滋上源以生水也。三消之治，不必专执本经，而滋其化源则病易痊矣。”