郁证

郁有忧闷、抑郁、结滞不通之意。凡人之情志及气、血、痰、湿、食、热等皆可因结滞不通畅而成郁，故郁证的范围相当广泛，本节所讲郁证是以心情抑郁、情绪不宁、胸部满闷、胁肋胀痛，易怒欲笑等为主证的病证。概括起来为气郁，血郁、痰郁、湿郁、热郁、食郁六种。其治则以理气开郁为主，配以行血、化痰、利湿、清热、消食诸法。

〔病因病机〕

郁证的病因为情志所伤。其发病除与情志所伤的强弱及时间的长短有关外，也与脏气虚弱有关。郁症所伤，主要在肝脏。肝郁久之则引起五脏失和，其中以心、肝、脾、肾受累以及气血失调最为多见。

1.起于肝郁情志抑郁，则肝失条达疏泄之性，而发为肝郁证。肝气横逆乘脾，脾失健运，则呈现肝郁脾弱、肝脾不和等证。肝郁气滞，气机郁滞而成气郁；气为血帅，血为气母、气行则血行，气滞则血行失畅，因而气郁日久可成血郁；脾主运化水谷之精微，肝脾失调，健运失司，水湿留滞而成湿郁；肝郁化火，煎熬津液成痰，湿蕴日久，亦可成痰，痰气郁结而成痰郁；胃主纳谷，脾主运化，胃为阳土，喜润恶燥，脾为阴土，喜燥恶湿，痰湿郁阻，纳运呆滞，饮食难化，气郁食滞而成食郁；肝郁化火，阳热亢盛而成热郁。总之肝郁不解，六郁成矣。

2.起于心郁所愿不遂，精神紧张，思虑不解，曲意难伸，则心气郁而心神不宁，日久肝气亦失于条达出现心肝气郁之证。心气郁则母能令子虚，故脾运不健，湿聚生痰，上逆咽喉则发为梅核气；蔽阻心窍，扰乱心神者则呈现悲伤骂詈之狂证，或哭笑无常之脏躁证。若情志久郁、气机不畅，心之营血渐耗，神失所养，以致心血亏虚，可呈现心悸、失眠、健忘之证，耗伤心阴，则心火亢盛而见五心烦热，面色潮红等证候。

总之，郁证的病因为情志所伤，气机郁滞脏腑失和所致，以气郁为主，并可兼见其它诸郁，多属实证；日久则由气及血，并多由实转虚；虚实错杂，进而心脾俱伤，阴虚火旺等均属虚证。

〔辨证论治〕

（一）辨证要领

本病多见于精神脆弱，或情绪易于激动者，譬如平时忧思过虑，易喜善悲之人，常因愤懑恼怒等精神刺激，致情志郁闷而诱发。本病多见于青壮年，女性尤为常见。临床表现特点是都有心肝气郁，情志不和等症状，此外，多兼其他脏腑见证，且症状复杂多变。故辨证要领一则辨虚实，二则辨脏腑。

1.辨虚实实证多表现为心悸胸闷，精神抑郁，情绪不宁，急躁易怒，失眠多梦。虚证多见精神萎靡，神志恍惚、善思多疑，胆怯易惊，虚烦少寐或多梦纷纭，神倦喜欠伸等。阴虚阳亢，脏躁乃成。

2.辨脏腑脏腑失和，心肝脾三脏为突出。

(1)心郁：心神失养致心悸，胸中憋闷，烦躁若郁而化热，郁久心肾阴虚，常见盗汗、五心烦热、眩晕、腰膝痠软、遗精、女子月经不调等证，此外，心神惑乱之脏躁证也属于心郁。

(2)肝郁：多因肝阴不足所致，证见两胁胀满，头晕，口干口苦，烦躁，目涩，小便黄，大便干。兼血瘀者，胸胁刺痛。

(3)脾郁：脘腹满闷、少食。兼痰湿者，尚有胀痛痞满，嘈杂，吞酸。兼食郁者，腹胀痛，呕吐食臭，大便不调。脾虚则食欲不振，乏力，倦怠。

郁证中因心神惑乱所致的脏躁证应与癫狂鉴别。其要点为前者呈间接性发作，起因与精神因素密切相关，不发作时，神志一如常人；后者病程迁延，其心神失常的症状，极少自行缓解。

（二）论治要点

郁证虽有六郁之分，但其主要原因是属七情所伤，初期都为实证，若积郁日久，即可发展各种虚损之候。故治疗是舒肝理气解郁为主。实证以肝郁为主者宜重在疏肝理气、和胃行滞，随证兼佐燥湿，化痰、导滞、清热、和血等法；以心郁为主，情志怫郁之实证，宜疏导、宣窍、安神。虚证宜重在益心脾，滋心肾、补气养血，佐以疏肝、解郁等法。郁证病程多较长，故用药不宜峻猛。在实证的治疗中，注意理气而不耗气，活血而不破血，清热而不败胃，袪痰而不伤正；在虚证的治疗中，应注意补而不燥，滋而不腻。具体运用分述如下：

1.疏肝理气解郁疏理气机是治疗郁证的基本方法，在治疗郁证的全过程中可按证情的轻重，选用解郁药，并根据郁证，病位不同，分别选用不同药物。气郁情志不舒者，宜用柴胡、薄荷、白蒺藜、苏梗、陈皮，使行散而不燥烈；肝脾不和或肝胃不和者，宜用苏梗、陈皮、川楝子、香附、乌药、木香、青皮之类以疏肝理气;脾胃气机不畅者，宜用枳壳、厚朴、陈皮、香橼、佛手之类，以理脾气，行郁滞。此类药物皆辛燥，宜用于肝脾气郁的实证。心气郁，神志不宁者，宜用远志，石菖蒲、白蒺藜、合欢花之类。以宣心窍，舒气郁而宁神志。以上四类不同的舒郁药可分清主次轻重。随证选用。此外，若有累及肺气呈现胸膈闷胀者，宜加用桔梗、杏仁宣畅气机。对郁证的治疗，虽以解郁为主要方面，但不得一派疏散，如疏肝药宜佐用当归、白芍以养肝血，理气宜配白术、茯神健脾；舒心郁宜配用炒枣仁、柏子仁以养血安神。使辛散而不燥烈，解郁而不伤正。

2.调补正气郁证日久，或过服辛散都可损伤营血阴津，故对虚证或虚实夹杂证中须调补扶正者，可选用滋阴、养血、润燥之剂。如心阴虚者，可选用生地、麦冬、阿胶；心血虚者，宜用当归、酸枣仁、柏子仁、龙眼肉；若心神惑乱呈现脏躁证者，可加用小麦、甘草、大枣以益脾养血。肝血虚，宜用当归、白芍、首乌、枸杞、女贞子；血虚生风而见手足蠕动或抽搐者，更加珍珠母、勾藤龙牡之类潜镇熄风。并须少佐舒肝解郁，醒脾快气之品，使其滋而不腻。郁证日久，元气渐伤，可用甘温补益之品，如脾气虚者，宜用人参、党参、黄芪、白术以益气健脾，佐用陈皮、砂仁，使其补而不滞，肝郁脾虚之泄泻，可用山药、莲子肉补脾，佐用木香行气而不破气；心肝久郁，累及于肾而泄泻者，用莲须、芡实、龙骨、牡蛎等固涩，配用车前子、泽泻以渗利水，皆取其燥涩而不滞碍气机，扶正而无助郁之弊。

3.散久郁之邪郁证的发展变化过程中，产生湿、痰、食、火、血郁者，在疏散郁结中宜分别佐用祛湿、化痰、消食、降火、活血等法。湿郁常用苍术、厚朴；痰郁用半夏、陈皮。食郁用神曲、麦芽；火郁用梔子、龙胆草，血郁用当归、川芎。此为久郁的常用方法。气、血、痰、湿、食、火之六郁，皆起于肝气郁，故治宜疏气解郁为主，兼用攻祛之法即可。

（三）常见证治

1.实证

(1)肝气郁结：

证候：精神抑郁，情绪不宁，善太息，胸胁胀痛，痛无定处，脘闷嗳气，腹胀纳呆，或呕吐，大便失常，女子月事不行，苔薄膩，脉弦。

治法：疏肝理气解郁。

方例：柴胡疏肝散加减。

(2)气郁化火：

证候：烦躁易怒，胸闷胁胀，嘈杂吞酸，口干而苦，大便秘结，或头痛目赤、耳鸣，舌质红，苔黄，脉弦数。

治法：清肝泻火，解郁和中。

方例：丹栀消遥散。

(3)气滞痰郁：

证候：咽中不适，如有物梗阻，咯之不出，咽之不下，胸中窒闷，或兼胁痛，苔白腻，脉弦滑。

治法：化痰利气解郁。

方例：半夏厚朴汤加减。

2.虚证

(1)忧郁伤神:

证候：精神恍惚，心神不宁，悲忧善哭，时时欠伸，舌质淡，苔薄白，脉弦细。

治法：养心安神。

方例：甘麦大枣汤加味。

(2)心脾两虚：

证候：多思善虑，心悸胆怯，少寐健忘，面色不华，头晕神疲，食欲不振，舌质淡，脉细弱。

治法：健脾养心，益气补血。

方例：归脾汤加减。

(3)阴虚火旺：

证候：眩晕、心悸、少寐、心烦易怒或遗精腰痠：妇女则月经不调，舌质红，脉弦细而数。

治法：滋阴清热，镇心安神。

方例：滋水清肝饮。

〔调护〕

对郁证患者，应作好精神治疗工作，医护人员要持同情、关心的态度对待病人，以取得患者的充分信任，解除病人的忧思郁虑。患者也应正确对待各种事物，防止情志内伤，以促进郁证的完全治愈。

〔应用例案〕

例一、刘XX,女，16岁，学生。

因考学未中，羞于见人，终日精神抑郁，闷闷不乐，善长太息，性情由活泼而低沉。家人多方开导，仍神识呆痴，饮食不下，咽中如有物梗阻，懒与人言，喜静少动，夜不能眠，舌淡，苔白滑，脉弦滑。

辩证：肝气抑郁，痰气交阻，心血不足。

立法：疏肝理气，化痰开窍，养心安神。

处方：白芍12克广木香5克当归12克半夏9克橘红12克胆星5克云苓10克炒枣仁12克龙齿12克远志12克石菖蒲12克

复诊：服药5剂，夜能安眠，神志好转，饮食增多，仍宗上方加珍珠母12克，竹叶8克以增强安神之力，继服四剂调理治之，配合开导思想，病速愈矣。（《许玉山医案•郁证》）

按：本例因志愿不遂，肝郁抑脾，耗伤心血，脾失健运，聚湿生痰，故兼有痰气两郁，治以化痰开窍，理气疏肝为主，兼养心安神。盖此病之发，纯由精神抑郁而来，较易辨认。

例二、肖万舆治一妇，年四旬，怀抱郁结，呕痰少食，胸膈胀痛。虽热暑犹着绵衣，六脉浮结，或烦渴不寐。此命门火丧，元气虚寒也。以六君子加姜桂及八味丸，不两月而症痊矣。（《续名医类案•郁证》）

按：肝郁气结，肝气横逆克伐脾土，脾虚生湿生痰，日久损及肾气，终成脾肾气虚。肾气虚无以温煦，故盛暑犹寒。气不上行，口中津液不化，则烦渴。故以六君子汤补益脾气，姜桂及八味丸补益命火。

例三、高某，男，40岁。4个月前，因故发怒后突感胸闷憋气，头晕目眩，继而晕厥，少顷则复。以后即经常发生胸闷憋气，常牵及背部酸痛等症，且多与情绪波动有关。西医诊为“可疑冠心病”。近日复因恼怒，前症发作较频，并引右胁胀痛。察之面色微黯，唇有瘀色，舌稍胖边有齿痕，脉弦。方老诊为胸痹类证。定位在肝，证属肝郁气滞挟瘀。治以疏肝解郁，行气活血，佐以助脾以治其未发。拟加味丹梔逍遥散方。

丹参30克当归12克赤、白芍各12克柴胡10克茯苓30克苍、白术各10克甘草6克生姜6克薄荷30克姜黄10克郁金10克川芎10克香附10克枳壳10克陈皮10克。

二剂后诸症大减，但午后，至夜仍偶感胸闷，于前方加党参15克，黄芪30克，继服4剂而愈。（王克勤：七情病因辨证的临床应用，《辽宁中医杂志》1985<10>：37)

按：据该患病发于恼怒的特点，析之“暴怒伤肝，怒则气上，气阻胸膈故胸闷憋气；血随气升，并于上，则头晕目眩甚而为厥；少顷气血平复，故得以缓解。因该患性急善怒致肝旺疏泄不及而成郁，此次发作又牵及胁肋胀痛，脉证合参，皆支持病位在肝，故服用疏肝解郁、行气活血之剂而效。至于复诊又加参芪者，乃因午后至夜仍偶感胸闷，见其舌胖有齿痕，系肺虚肝旺所致。肺主气，下午阳气始衰金不制木，故木旺而疏泄不及，所以于前方加参芪以补益肺金而制肝木。

郁证的辨证，首先宜分清因郁致病，或因病致郁，方不致动手便错。因前者为惜志疾病，后者乃多种慢性病过程中的一种情志变化，属于各该疾病的兼证。但郁证证候中亦可呈现诸如胁痛、泄泻、脘痛等证，不易分清其因果关系，此时须结合发病经过，分析证候出现的次序、轻重，方能进行正确的辨证论治。

〔文献摘录〕

《素问•六元正纪大论》："木郁达之，火郁发之，土郁夺之，金郁泄之，水郁折之。”

《丹溪心法•六郁》：“气血冲和，百病不生，一有怫郁，诸病生焉。故人身诸病，多生于郁。……戴云：郁者，结聚而不得发越也，当升者不得升，当降者不得降，当变化者不得变化；此为传化失常，六郁之病见矣”。

《景岳全书•郁证》：“凡五气之郁，则诸病皆有，此因病而郁也。至若情志之郁，则总由乎心，此因郁而病也”。

《临证指南医案•郁证》：“郁则气滞，气滞久则必化热，热郁则津液耗而不流，升降之机失度，初伤气分，久延血分，延及郁劳沉疴。故先生用药大旨，每以苦辛凉润宣通，不投燥热敛涩呆补，此治疗之大法也。”