尿血

尿血又称溺血，溲血。是指络脉损伤，血液妄行，引起以血自小便而出，尿色淡红或鲜红，甚至深红色，或伴有血块、血丝夹杂而下，尿出通畅而不痛为特征的病证。

〔病因病机〕

尿血的主要发病机理为热蓄下焦，损伤肾与膀胱脉络所致，除外感邪热之外，心、小肠、肝等脏腑皆可成为此等火热之源，但亦有因脾肾不固，血失统摄或气滞血瘀，络阻血溢所致。现将尿血的病因病机分述如下。

1.热迫膀胱多因外感之邪，化热入里，热结膀胱，膀胱血络受伤而尿血。

2.心火内盛因烦劳过度或情志内伤，耗伤心阴，阴不敛阳，心火亢盛，移热于小肠，迫血妄行而致尿血。

3.阴虚火旺因房室不节，相火妄动或忧劳过度而伤肾阴，阴虚则生内热。肾与膀胱相表里，热伤血络，则血随尿出。

4.脾肾不固因忧思劳倦，或饮食不慎伤及脾肾，脾虚则统摄无权，肾虚则封藏失职，以致血溢水道而成尿血。

此外，火毒炽盛，迫血妄行，或气滞血瘀血不循经，络破血溢，亦可形成尿血。

〔辨证论治〕

（一）辨证要领

尿血一证，根据病因病机不同，有虚实寒热之分。一般初病多实，久病多虚；色深多热，色淡多寒。

1.辨血色与血量尿血是血随尿出。若出血量少者，一般尿色微红，量大者，尿色较深。尿中挟有血块、血丝者，属于瘀血内停。另外，火热亢盛，迫血妄行者，尿色鲜红而深，多属实证；若无火证，属于统摄失司、封藏不固者，尿色多淡红而浅，属于虚证。

2.辨寒证与热证凡尿血病程短兼小便灼热，黄赤短少，口干喜饮，心烦少寐，或口舌生疮，舌红苔黄，脉数有力者为热证；若尿频乏力，食少纳呆，腰痠膝冷，头晕耳鸣，舌淡脉弱者，属寒证。寒证多为不足之证，故亦属虚证。热证多为火之太盛故多属实证。

3.辨虚证与实证尿血病程较长，兼见头晕耳鸣，腰膝痠软者为虚证；若颧红潮热，舌赤脉数，则属肾阴不足，虚火内炽。面色苍白，舌淡脉沉弱乃为肾阳虚衰，封藏失职。若尿血新起，由于热邪下移于小肠，或因湿热蕴结，膀胱积热，损伤脉络，血热妄行而尿血，多属实证。

以小便尿血为主要临床表现的疾病，尚有淋证中的血淋、石林。其中血淋小便短涩频数，滴沥刺痛，欲出不尽，小腹拘急，或痛引腰腹；石淋则有尿夹砂石而下，尿流有时中断，腰腹剧痛难忍等症。

(二)论治要点

尿血如火热灼伤脉络或迫血妄行而致尿血者有实火、虚火之别。实者宜清热泻火，虚者当滋阴清热。无论虚火实火，皆应佐以凉血止血以治标。无火热见证者多虚。脾虚者，宜益气健脾，养血止血；肾虚者，宜补益肾气，固摄止血，若兼血瘀则宜佐以理气化瘀之剂。具体治法如下。

1.清热凉血凡有热证则无论虚热实热皆宜此法清之，因火热之邪皆可伤及血络，迫血妄行，一般热盛者，宜清热利水，凉血止血，常用药如生地、木通、连翘、竹叶、茅根、旱莲草、小蓟、蒲黄、滑石、甘草等；如外邪入营，火毒炽盛者，则宜清热解毒，凉血止血，药如黄芩、黄连、黄柏、焦栀子、玄参、生地、麦冬、双花、公英、大小蓟、丹皮、藕节之类，火热严重者，加犀黄丸以增解毒凉血之效。若阴虚火旺，则宜滋阴清火，凉血止血，常用生地、山萸肉、枸杞、知母、黄柏、丹皮、玄参、大小蓟、藕节、旱莲草、茅根等。

2.益气止血益气法是治疗因气阳不摄而致尿血的基本方法，若因脾虚失统者，当补脾益气，常用黄芪、人参、白术、炙甘草以补气，佐以远志、酸枣仁、茯神以养心；升麻、柴胡以升提共奏益气健脾升阳之功，酌加阿胶、仙鹤草、小蓟、三七等以止血。属于肾阳虚衰，封藏不固者，法宜补肾益精，温阳固涩，前者常用熟地、山药、山萸肉、菟丝子、杜仲、女贞子之类；后者则用肉苁蓉、巴戟天、鹿角胶等，并皆宜配以止血药。

3.止血化瘀止血虽属于治标之法，却为治疗出血病证的重要方法之一，特别是发病急，血量较多之时。由于尿血的证情不同，故有凉血止血，养血止血和益气摄血等不同，药如上述，兹不赘。此外有血瘀见证者，当化瘀活血，血活瘀消，血能循经，不致溢于络外，则其血自止，常用药如茜草根炭、侧柏叶炭、炒蒲黄、郁金、三七之类可行瘀止血，瘀血者，多有血虚，应佐生地、当归以养之；气为血之帅，更当佐以枳壳、香附以行气。

(三)常见证治

(1)下焦热盛：

证候：小便黄赤灼热，尿色鲜红，心烦口渴，面赤口疮，夜寐不安，舌红，脉数。

治法：清热泻火，凉血止血。

方例：小蓟饮子。

(2)阴虚火旺：

证候：小便短赤带血，头晕耳鸣，神疲、颧红潮热，腰膝痠软，舌质红，脉细数。

治法：滋阴降火，凉血止血。

方例：知柏地黄丸加减。

(3)脾不统血：

证候：久病尿血，面色不华，体倦乏力，气短声低，或兼齿衄，肌衄，舌质淡，脉细弱。

治法：补脾摄血。

方例：归脾汤加减。

(4)肾气不固：

证候：久病尿血，色淡红，头晕耳鸣，精神困惫，腰脊酸痛，舌质淡，脉沉弱。

治法：补肾益气，固摄止血。

方例：无比山药丸。

(四)临证权变

尿血多因热扰血分所致，凡肾虚火动或湿热蕴结，均能引起尿血。除上述常见证治之法外，如有上焦火盛，心移热于小肠，症见小便灼热而尿血，可用导赤散加知柏而取效。如尿血因于气虚下陷而不摄血者，除用归脾汤以统血归经外，或配合补中益气法，如张景岳的举元煎。如尿血有血块夹杂或热涩微痛者，可用小蓟饮子加瞿麦，丹皮、桃仁、琥珀（研末、蜜调服)。

〔调护〕

尿血缓解期，应鼓励病人积极锻炼身体，增强体质，改善身体的防御机能，减少外邪侵入。及时治疗感冒及疮疖等皮肤疾患。避免烦劳过度，防止心火偏盛。节制房事。

尿血发作时，病人应造当休息，勿使身心过劳，大量尿血的患者，应卧床休息，并记录小便情况，包括次数、血色浓淡、有无血块等。饮食应忌辛辣刺激，以及虾、蟹、羊肉等发物。

〔应用例案〕

例一、患者丁××,男，30岁，萍乡人。

症状:1930年夏季，鲜血从溺而出，以致精神萎顿，脉象沉细而数，舌苔黄厚干燥。

诊断：心火亢盛，下移小肠。

疗法：议用清热通腑法，以加味导赤散治之。

生地18克木通9克黄连3克竹叶6克小蓟6克萹蓄6克赤茯苓12克甘草梢6克。水煎服。四剂而愈。（《蒲圆医案》)

按：本例为心火热移于小肠。热灼脉络，血溢水道，血随尿而出。正如《金匮要略》谓：“热在下焦则尿血。”治宜清心泻火，凉血止血，选用加味导赤散治之。方中竹叶、木通清热利水，生地养阴凉血，甘草梢清热泻火。加茅根、旱莲草、山梔凉血止血。若表证未解，可加双花、连翘清热透表。若出血较多，可加小蓟、侧柏叶凉血止血。药证相宜，切中病机，四剂而愈。

例二、尿血之证，痛者为血淋，不痛者为尿血。肾阴不足，君相之火，下移小肠，迫血下行，小溲带血，溺营不痛，脉象细小而数。王太僕曰：壮水之主，以制阳光。当宜育坎藏之真阴，清离明之相火。

大生地9克抱茯神9克小川连1.2克蒲黄炭9克粉丹皮4.5克玄武版12克生甘草1.8克生白芍6克怀山药9克阿胶珠9克黄柏炭3克藕节炭2枚（《丁甘仁医案》)

按：本例作者首先指出，尿血之证，因痛与不痛，有尿血、血淋之别，继而阐明阴虚火旺，灼伤脉络而致尿血之机理。拟滋阴降火，凉血止血法，用大补阴丸合阿胶汤。方中黄柏、丹皮清肾火而保真阴；生地、龟板滋肾水而潜浮阳；阿胶、蒲黄炭、藕节炭养血止血。本案虽未论及具体见证，但方法严谨，用药简炼，足资初学者楷模。

例三、妇人尿血久，用寒凉止血药。面色痿黄，肢体倦怠，饮食不甘，晡热作渴，三年矣。此因前寒凉，复伤脾胃，元气下陷而不能摄血也，蕴病久郁结伤脾，用补中益气以补元气，用归脾汤以解脾郁，使血归经。再更用加味逍遥、以调养肝血，不月，诸症渐愈，三月而痊。(《名医類案》)

按：本病乃脾虚气弱兼郁之证。用寒凉止血之药，复伤脾胃中气下陷，以致三年不愈。久病属虚，古有明训。后用补中益气汤补中升阳，用归脾汤以摄血归经。不止血而血自止，继则用加味逍遥调养肝血、以固其本，而得痊愈。

例四、一徽商，夏月过饮烧酒溺血，或用辰砂益元散不效，服六味汤亦不效，张用导赤散，三啜而愈。(《续名医类案溺血》)

按：本案尿血为心热移于小肠所致。虽辰砂益元散能镇心神，除心热，但心热已移小肠，仅清心不能奏效。从肾论治，亦属药证不符。唯以导赤散除小肠火则愈。

〔简便验方〕

1.银花、益母草、旱莲草各15克，车前草30克。

水煎服，每日1剂。适应于急性肾盂肾炎，如热重于湿可加大银花剂量，湿重于热加大车前草剂量，血尿较重的可加大旱莲草剂量，如有泌尿系结石者可同时加服金钱草。

资料来源：《广西赤脚医生》1977.1.

2.琥珀0.6克。研为粉末，1次服。日服3次，用温开水冲服。

资料来源：《基层医刊》1982.4.

3.白茅根30克，银花15克，连翘15克，鲜生地15克，土茯苓15克，丹皮10克，赤芍10克，三七粉15克（吞服)，琥珀1.5克(吞服)。

每日1剂，水煎，分2次服。适于肾挫伤导致血尿。

资料来源：《浙江中医杂志》1982.6.

〔文献摘录〕

《金匮要略•五脏风寒积聚病脉证并治第十一》：“热在下焦者，则尿血、亦令淋秘不通。”

《丹溪手镜•溺血》：“溺血，热也”.

《医学入门•血类•溺血说》“溺血纯血全不痛，暴热实热利之宜，虚损房劳兼日久，滋阴补肾更无疑。”