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紫斑

紫斑

紫斑是以血液溢至肌肤之间,而出现点状、块状、条状、片状,色紫暗、青紫斑为主证的病证。本病可单独发病,亦做为其他血证中的一种证候。若遇热病过程中引起的发斑,不属本篇讨论内容。

〔病因病机〕

1.热毒内蕴,迫血妄行 外邪内侵,或饮食、药物因素,致使热毒内蕴,热灼阴络,血热妄行,溢至肌肤,而成紫斑。

2.虚火内炽,血热妄行 饮食不节,劳倦,房室过度,情志过极,均可损伤脏腑,暗耗阴精,而成阴虚火旺之势。虚火内炽,灼伤阴络,血溢肌肤之间,而为紫斑。

3.脾虚不摄,血脱为斑 饮食失宜,劳倦过度,或久病体虚均可致脾气亏虚,脾虚不能摄血,血脱而为紫斑。

阴虚、气虚的加重与频频出血有关,血脱气损,阴精暗耗。故两者之间互为因果。

〔辨证论治〕

(一)辨证要领

本病辨证主要在于辨清紫斑的特点,是否兼有其他部位出血,有无火热之证及属虚属实。兹归纳为以下两方面。

1.辨轻重 紫斑的面积小,数量少,斑色红赤,无伴有其他部位出血者,一般病情较轻;紫斑的面积大,数量多、斑色紫黑,伴有其他部位出血者,病情较重。

2.辨虚实 紫斑的证候主要因火热迫血和气虚不摄所致,火热迫血有虚实之别。热毒炽盛者为实火,紫斑以下肢居多,形状大小不等,甚至相互融合成片,并见发热、苔黄,脉弦数或滑数等实热见证。阴虚火旺者为虚火,时轻时重,并见五心烦热,潮热,盗汗,舌质红,苔少,脉细数等阴虚见证。气虚不摄者为虚证,紫斑多为散在出现,时起时消,反复发作,过劳则加重。

(二)论治要点

1.清热凉血 用于紫斑属实热者,此法为最常用的方法。其主要方剂多为清营汤、犀角地黄汤。在应用时当明辨热毒炽盛的轻重和热盛部位。若热毒过盛,紫斑严重,可酌加生石膏、龙胆草或冲服紫雪丹,以助清热解毒之功。若以血热炽盛为主者,宜用犀角地黄汤。若以胃热亢盛为主者,宜用化斑汤。因药物多属寒凉,易伤脾阳。过于寒凉亦可使气血凝滞,此两点在临证中可资参考。

2.益气养阴 益气多用于气虚失血,气虚不能摄血。气血亏虚,气不摄血者宜归脾汤。气损及阳,兼见阳虚者宜保元汤。若中虚偏寒,略显阳虚者宜黄芪建中汤。若兼气虚下陷者宜补中益气汤。养阴,可分为养阴清热,如生地、玄参等。育阴清热,如玄参、龟版、女贞等。滋养胃阴多用石斛、玉竹等。

3.理气化瘀 气有余便是火,气逆而血妄行。故治血若不调气,而纯以寒凉是施,则血不归经,为寒所滞。故当治气,气治则血顺。在临证中理气与活血化瘀往往相兼而施。理气药常用木香、陈皮、乌药、枳壳等,因其药性多偏燥,用时应注意选择和配伍。化瘀药常用丹参、红花、桃仁、五灵脂等。

(三)常见证治

(1)血热妄行:

证候:皮肤出现青紫斑点或斑块,或伴有鼻衄,齿衄,便血,尿血,或有发热,口渴便秘。舌红,苔黄,脉数。

治法:清热解毒,凉血止血。

方例:犀角地黄汤。

(2)阴虚火旺:

证候:皮肤青紫斑点或斑块时发时止,常伴鼻衄、齿衄或月经过多,颧红,心烦,口渴,手足心热,或有潮热,盗汗,舌质红,苔少,脉细数。

治法:滋阴降火,宁络止血。

方例:茜根散加减。

(3)气不摄血:

证候:久病不愈,反复发生肌衄,神疲乏力,头晕目眩,面色苍白或萎黄,食欲不振,舌质淡,脉细弱。

治法:补气摄血。

方例:归脾汤加味。

(四)临证权变

1.热盛与阴虚相兼者,可用养阴清热的方法治疗。用药如生地、天冬、麦冬、黄芩,知母、地骨皮之类。

2.气阴两虚者,可用益气养阴法加减化裁治疗。益气用党参、黄芪、白术、生甘草,养阴用生地、石斛、花粉、沙参之类。

3.本病尚有中焦虚寒,可用附子理中汤治疗。血凝阴络者可酌情选用桂枝、当归、川芎、丹参、红花等药。

〔调护〕

发病急出血较多的患者应绝对卧床休息。一般的紫斑患者,亦应适当休息,避免劳累。注意冷暖变化,预防感冒。饮食应富于营养而易于消化,避免香燥、辛辣动火(如姜、葱、韮)之物及鱼虾蟹牛乳等腥味之品。对于紫斑的发生与进食某些食品有密切关系的患者,更应注意饮食的宜忌,切忌食用有关易于诱发紫斑的食品。

〔应用例案〕

例一、黄××,女,29岁。83年5月8日诊四肢皮下出血已五个月,查血小板52,000,某院诊断为“血小板减少性紫癜”。诊见:四肢内侧有散在出血点及斑块,色晦暗,伴面色㿠白,神疲乏力,食欲不振,心悸,气短,舌质淡,苔薄白,脉沉细。此乃心脾血虚不足,气不摄血。治宜补益心脾,益气摄血。处方:炙甘草12克 小麦30克 大枣18克 生地15克 熟地15克 黄芪24克 白芍12克 山萸12克 阿胶10克,烊化 白茅根30克 炒茜草9克 仙鹤草30克 丹皮9克 三七粉3克,分三次冲服。

六剂后,皮下出血已止,但感神疲嗜睡,再进前方二剂后诸证悉愈,继用补中益气丸调理善后。(邓晓航:血小板减少性紫癜治验二则,《四川中医杂志》,1986;<1>:49)

按:本例因皮下出血已五个月,病情迁延,正气损伤。审视脉证,乃心脾不足,气不摄血所致。故先以加味甘麦大枣汤,益心脾而补气血,六剂血止,共八剂而诸证悉愈。继以补中益气汤调理善后。药证合于法度,取效如鼓应桴。

例二、张××,女,33岁,职员。于1973年2月28日就诊。患者时常鼻龈出血,全身皮肤可见出血点及紫斑,午后自感身热,口干咽燥,全身乏力,食欲差,尿黄,便秘。检查红细胞420万/mm3,血红素12克%,白细胞7500/mm3,中性68%,淋巴32%,血小板60000/mm3,大便潜血(+),尿红细胞(卄),临床诊断为血小板减少性紫癜。其舌质红,苔黄少津,脉沉细略数。脉证合参,系风热毒邪,伤其血络,营血瘀滞,淫于肌腠。治宜清热凉血,滋阴解毒。投以“犀角地黄汤加味方”。服药三剂,鼻出血已止,齿龈出血亦减。但口渴喜冷饮,便秘仍不解,是其胃火亦盛,阳明燥结之症。上方中加石膏30克,黄连10克,火麻仁10克,侧柏叶10克,嘱再进三剂。服后,鼻、龈出血全止,口干舌燥亦减,大便通顺,紫斑渐退,未见新斑出现。舌质红,脉沉细。检查便潜血已转阴。尿中红细胞(+),血小板已升至75000/mm3。方已显效,又进三剂,食欲增加,精神好。惟下午有五心烦热、口干、舌少津、苔淡黄,脉沉细无力。此为病久不愈,火热内炽,耗伤阴液,阴虚内热之证,仍以前方加减,当重用滋阴清热药为主,其方为:

牛角30克 生地30克 丹皮10克 知母10克 沙参12克 寸冬10克 石斛10克 生龟板15克 旱莲草10克 侧柏叶10克 阿胶10克 杞菓15克 大青叶10克

进连十二剂后,诸症得除,紫斑皆退,未见新起。尿便检查正常,血小板已升至18万/mm3。(《千家妙方•吉林谭家兴》)。

按:本例系风热毒邪,损伤血络,兼有阳明燥结之症,拟清热解毒、滋阴凉血法,投犀角地黄汤加味方治之。服药九剂,三更其方,其热毒之邪锐减,诸症渐瘥。但火热久炽,阴液耗伤较甚,阴虚内热之象愈显。故于原方中重加清热养阴之品,凉血消斑,壮水制火,以救耗伤之阴而愈。

〔简便验方〕

1.羊蹄9克(羊蹄Rumex Japonicus Neisn属蓼科酸模属植物)。

煎成药液500毫升,每日2次,口服。

资料来源:《黄岗医药》1974.4

2.黑芝麻30克(捣碎),鸡蛋2只(去壳)。

加适量白糖或少许食盐,同煮熟分2次服,每日1剂,连服10天。

资料来源:《广西中医药》1978.4.

3.黄鼠狼粉。取民间保存二年以上阴干的黄鼠狼切块,用阴阳瓦烘干,碾成粉状。每次服3克,1日3次。小儿酌减。2〜3周为1疗程。一般2周后血小板明显上升,再巩固1〜2周即可停药。

资料来源:《新医学》1977.1.

4.仙鹤草根100克,红枣50〜100克,牡蛎10克,甘草10克,连翘10克,丹参10克。

每曰1剂,水煎,分2次服。

资料来源:《辽宁中级医刊》1980.1.

〔文献摘录〕

《金匮要略•百合狐惑阴阳毒》谓:“阳毒之为病,面赤斑斑如锦纹,咽喉病,唾脓血”,“阴毒之为病,面目青,身痛如被杖,咽喉痛。”

《诸病源候论》:“斑毒之病,是热气入胃,而胃主肌肉,其热挟毒蕴积于胃,毒气薰发于肌肉,状如蚊蚤所啮,赤斑起,周匝遍体,”“凡发斑不可用发表药。令疮开泄,更增斑烂,表虚故也。”

《丹溪心法•斑疹》,“内伤斑者胃气极虚,一身火游行于外所致。”

《丹溪手镜•发斑》:“发斑,热炽也。舌焦黑,面赤,阳毒也。治宜阳毒升麻汤、白虎加参汤。”