积聚
积聚
积聚有积结、聚留之意。古代医家，有的分论积和聚，以积为五脏所生，聚为六腑所成。又以有形可征，固定不移，痛有定处者为积；聚则有形，散则无形，聚散无常，痛无定处者为聚。积聚，是指正虚感邪，留滞不去，引起以多种腹内结块，或痛或胀为主要临床表现的病证。它包括了中医文献记载的癥瘕、肠癖，伏梁、肥气、息贲、痞气、奔豚等五脏之积，是一个多种病证的总称。本篇所讲，仅限于内科范畴的积聚。临证应与痞满、臌胀及妇科的石瘕相鉴别。
〔病因病机〕
积聚的发生，多因情志郁结，饮食所伤，寒邪外袭及病后体虚，或疟疾病经久不愈，以致肝脾受损，脏腑失和，气机阻滞，瘀血内停，或兼痰湿凝滞而成。聚证以气机阻滞为主，积证以瘀血凝滞为主。但无形之聚气滞日久，可致血瘀而成有形之积，有形之积，亦必然阻滞气机，故积聚在病机上有区别，亦有一定联系，积聚日久，均可导致正虚。一般初病多实，久病多虚，兹分述如下：
1.情志不遂 肝气不舒，脏腑失和，气机阻滞，脉络受阻，经隧不利，血行不畅。若偏重于影响气机的运行，则为聚；气滞血瘀，日久凝结成块则为积。
2.脾胃受损 饮食不节，饥饱失宜，醇酒厚味，损伤脾胃，健运失司，凝结成痰，痰浊阻滞，形成气机郁滞，血脉瘀阻，气血痰浊搏结乃成本病。亦有气滞食郁，食气交阻，气机不畅，而成聚证者。
3.感受寒湿 寒邪、湿热等多种外因及邪毒长期作用于人体或侵袭人体之后留着不去，均可导致受病脏腑失和，气血运行不畅，痰浊内生，日久而成积聚。也有外感寒湿，复因情志内伤，气因寒遏，脉络不畅，阴血凝聚而成积证者。
4.他病转移 黄疸病后或黄疸经久不退，湿邪留恋，或久疟不愈，湿痰凝滞，脉络痹阻；或感染血吸虫，虫阻脉道，肝脾气血不畅，血络受阻，皆可成积。
本病的病因虽有多端，但其病机主要是气滞而导致瘀血内结。至于湿热、风寒、痰浊，均是促成气滞血瘀的间接因素。同时本病的形成与正气的强弱密切相关，强者气行则已，弱者留滞为病。病机的演变亦与正气有关，一般初病多实，日久多虚实夹杂，后期则正虚邪实，若瘀血内结；气机不得宣畅，或正虚邪实，则瘀血更甚，致积块迅速增大。此后脾胃运化日衰，影响精血化生，正气愈虚，积块留著愈不易消。若肝脾统藏失职，或瘀热灼伤血络，可致出血；若湿热蕴结中焦，可出现黄疸；如水湿泛滥，亦可出现腹满肢肿之鼓胀病。
〔辨证论治〕
（一）辨证要领
积聚证，按其病情和病机的不同，分别为积为聚；但就临床所见，常有先因气滞成聚，日久则血瘀成积。由于两者在病机上不能绝对划分，故前人每以积聚并称。但在临床见证方面，两者尚有所不同，兹分别叙述如下：
1.聚证 聚证的临床表现为腹中气聚，攻窜胀痛，时聚时散。若平时情绪抑郁忧虑，常因精神刺激而发作，脉弦苔薄白者属于肝郁；腹胀或痛，纳呆，便溏秽臭，腹部时有条状聚起，按之胀痛更甚，脉弦苔腻者属于食滞。
2.积证 根据本病不同的阶段和程度，大抵可分为三期。初期积块较少软而不坚，固着不移，胀甚于痛，苔薄脉弦，乃气滞血阻，脉络不和之象。中期积块增大，按之较硬，痛而不移。甚则积块坚硬，疼痛加剧，面色萎黄或黧黑，肌肉瘦削，倦怠乏力，时有寒热，饮食锐减。女子或见月事不下，舌苔薄边暗或质紫或见瘀点，脉细涩。乃正气渐衰而邪气渐甚，属于瘀血内结。末期积块继续增大，竖硬疼痛，饮食大减，消瘦脱形，而色黯黑或苍白，舌质青紫或淡紫，有瘀点瘀斑，光而无苔，脉细数或沉细，乃正气大虚，邪气实甚，属于正虚瘀结。
积聚当与痞满相鉴别。痞满为患者自觉脘腹痞塞不通，满闷不舒，腹部不能扪及积聚包块、若于病程中发展到可触及包块的程度，则已属于积聚的范畴。
（二）论治要点
积聚的治疗应根据不同阶段及邪正盛衰，伴随症状，辨明虚实分清主次，掌握攻补分寸。原则上聚证治重调气，积证治重活血。聚证以疏肝理气，行气消聚为主；积证以活血化瘀，软坚散结为主。此外若见正虚瘀结，当补正祛瘀；若病久大虚，当以补益气血，扶正培本为主。由于气滞可导致血瘀成积，积久正衰，聚证初期正衰不甚，所以聚证应及时治疗，以免聚久成积，终成痼疾，为难治之证。
不论积证或聚证，日久皆能损伤气血，故在治疗上要始终注意保护正气，攻伐之药，用之不宜过度，正衰即应扶正达邪，以免伤正。但也不能当攻而畏葸不前，贻误时机。
积证见有黄疸，或见吐血、便血，或后期转为臌胀者，均属重证，可参照有关各篇辨证论治。
以下分别阐述积聚的治疗方法。
1.疏肝理气 此法疏畅气机，消结散聚，为聚证的主要治法。疏畅气机，行血通滞，故又是积证必用的佐药。常用柴胡、陈皮、青皮、枳壳、香附、木香、乌药，以及活血兼能理气的三棱、莪术、延胡索等。
2.调中降气 调中能使脾气健运，降气能散气郁、食滞、湿痰之邪，因而此法为治疗积聚之有食滞、痰湿郁阻的常用方法，行滞气常用香附、木香、川楝子；消食滞常用山楂、麦芽、神曲、莱菔子、槟榔；燥湿痰常用苍术、厚朴、半夏、陈皮；温化寒湿常用草蔻、干姜、附子。以上四类药物常相互配合应用，除湿痰食滞之邪，调脾胃壅遏之气。
3.活血化瘀 主要用于积证，活血通络消除瘀阻。常用药有桃仁、红花、川芎、赤芍、乳香、没药、延胡索、五灵脂、三棱、莪术等。
4.软坚消积 常与活血化瘀药同用治疗积证，以增强其破瘀散结之力，药如穿山甲、皂刺、鳖甲、龟版、牡蛎、王不留行、夏枯草、土鳖虫、蜂房以及水蛭、虻虫之类。
5.扶正补虚 治疗积聚多用攻补兼施，或先攻后补，或先补后攻。因补益之剂能扶正气，而积聚皆能耗伤气血之故。此外若气血旺盛，运行畅利，亦能加速积聚之消散。常用补虚药有补气健脾之党参、黄芪、白术、山药，养血补肝之当归、何首乌、熟地、肉苁蓉之类。若阴虚者，宜用生地、玄参、枸杞、麦冬；衄血者宜配用清热凉血止血药生地、茅根、槐花、旱三七或成药十灰散之类；大便干燥者，宜导滞通便，药如大黄、芒硝、二丑之类，可随证选用。
（三）常见证治
1.聚证
(1)肝郁气滞：
证候：腹中气聚，攻窜胀痛，抑郁忧虑，常因情绪变化而时聚时散，脘胁之间时或不适，苔薄，脉弦。
治法：疏肝解郁，行气消聚。
方例：木香顺气散。
(2)食滞痰阻：
证候，腹胀或痛，便秘，纳呆，时有如条状物聚起在腹部，重按则胀痛更甚，苔腻，脉弦滑。
治法：导滞通便，理气化痰。
方例：六磨汤。
2.积证
(1)气滞血阻：
证候：积块软而不坚，固着不移，胀痛有定处，苔薄，或见舌质青，脉弦。
治法：行气消积，和血通络。
方例：大七气汤合失笑散。
(2)气结血瘀：
证候：积块增大，按之觉硬，痛处不移；面黯消瘦，体倦乏力，饮食减少，时有寒热，女子或见经闭不行，舌青紫，或有瘀点，脉弦滑或细涩。
治法：理气化瘀，兼调脾胃，攻补兼施。
方例：膈下逐瘀汤。
(3)正虚瘀结：
证候：积块坚硬，疼痛逐渐加剧，面色萎黄或黧黑，肌肉瘦削，饮食锐减，舌质淡紫，苔灰糙，或光红无苔，脉细数或弦细。
治法：大补气血，活血化瘀。
方例：八珍汤合化积丸。
（四）临证权变
积证重在活血，聚证重在调气，但必须根据正气的强弱，积聚的部位，进行辨治，若积在脘腹，可用三棱，莪术以活血软坚；木香、槟榔以行气。积在右胁，可用膈下逐瘀汤，积在左胁，可用鳖甲煎丸；此外，在积块的局部用阿魏奇外敷，配合内服药而加强疗效。
聚证一般采用行气化滞之法，如木香顺气散、六磨汤分别选用，但聚虽属气滞、聚久可致络脉不通而血瘀，那就必须配合活血化瘀同时进行治疗。
〔调护〕
1.癥积一证，起于情志失调者居多，故正确对待各种事物，解除紧张、忧虑情绪，避免情志内伤，是非常重要的。
2.饮食以营养丰窗、易消化的软食或普食为主，忌用煎炸、粘腻、坚硬、辛辣刺激性食物，多进蔬菜和水果。
3.注意休息，切勿过劳，病情重者需卧床治疗。
〔应用例案〕
例一、马某病后食物失和，肠中变化，传导失职，气滞酿湿，郁而成热，六腑滞浊为聚。昔洁古、东垣辈，于肠皆宿病，每取丸剂缓攻，当做之。川连，芦荟，鸡肫皮，煨木香，小青皮，莱菔子，南山楂，紫厚朴蒸饼为小丸。（《临证指南医案》）
按：本例为病后饮食不节，气滞酿湿，郁而化热，湿热与食滞交阻所致。故用川连、芦荟以清热，木香、厚朴以理气，鸡肫皮、青皮、莱菔子、山楂以消滞，病系宿疾，故用丸剂缓攻。
例二、杜右，腹部结块，按之略痛，或左或右，内热神疲。脉沉弦，苔薄腻。癥病属脏，着而不移，瘕病属腑，移而不着。中阳不足，脾胃素伤，血不养肝，肝气瘀凝。脉症参合，病非轻浅。若仅用攻破，恐中阳不足，脾胃素伤，而致有臌满之患。辗转思维，殊屈棘手。姑拟香砂六君加味，扶养脾胃，冀其消散。
炒潞党参9克 制香附4.5克 大枣5枚 云茯苓9克 春砂壳1.5克 炙甘草2.4克 炒白术6克 陈广皮3克
复诊：前方服二十剂后，神疲内热均减，瘕块不疼略消，纳谷渐香，中阳有来复之象，脾胃得生化之机，再拟前方进步。
炒潞党参9克 炙甘草2.4克 陈广皮3克 云茯苓9克 制香附4.5克 大腹皮9克 炒白术6克 春砂壳1.5克 炒谷芽9克 大红枣5枚 桂圆肉5粒（《丁甘仁医案》）
按：本例为结块已成，但脾胃虚弱，中阳不足，虽有肝郁气滞瘀凝，亦不能专恃攻伐，陡伤正气。故用香砂六君子汤为主方，扶养脾胃，佐以理气，使中阳振奋，运化渐旺，结块逐渐消散。
例三、一勇子肠鸣食少，脐下有块耕动，若得下气多乃已，已而复鸣。屡用疏气降火药，半年不愈。乃以理中汤为君，佐芩连枳实，一服肠鸣止。又每服吞厚朴红豆蔻丸，其气耕亦平矣。（《续名医类案•癥瘕》）
按：本案因屡用疏气降火药物，致中焦虚寒，脾失健运，故半年不愈。本病已成虚寒气滞，以理中汤温补祛寒，佐芩连枳实苦降理气而取效。后又以厚朴红豆蔻丸，补脾理气徐图之。
〔简便验方〕
1.椿树皮2000克，鲜生姜120克。
臭椿树的皮，去净外皮，剥取里层的嫩皮，切为二寸左右的长条。再将鲜生姜切碎。然后把椿树的嫩皮和鲜生姜放在锅里，加清水，用木柴火煮。约四、五小时，至水微粘，水色很黑，即滤去渣，继续再煮。煮至清水成珠时，按痞块的大小，摊在布上而成膏药。先用鲜生姜擦患病处，然后将椿皮膏贴患处。适用于痞块积聚而见肚腹胀大，寒热咳嗽，消瘦倦怠者。
资料来源：《中医验方汇选》河北人民出版社1974.12.
2.核桃500克，三棱15克，莪术15克。
将核桃砸破而不致碎，加3碗水、和药同煎，直到水煎完为止。吃核桃，每次3〜4枚，每日2次。适用于癥瘕积聚。
资料来源：《河南省秘验单方集锦》河南科学技术出版社1983.10.
3.陈葫芦（拣大的）一个，红花30克。
先将葫芦开一洞口，以红花纳入，缝好洞口，放在铁锅内，盛水半锅，上盖大盆压住，使不浮动，再盖锅盖，用硬柴火烧四小时，取出葫芦内渗进的汽水，分三次饮，饮后泻下臭秽之物，继服补中益气汤调理。
资料来源：《常见病验方研究参考资料》人民卫生出版社1971.3.
〔文献摘录〕
《灵枢•百病始生》篇：“积之始生，得寒乃生，厥乃成积也。……血脉凝濇则寒气上入于肠胃，入于肠胃则䐜胀，䐜胀则肠外之汁沫，迫聚不得散，日以成积。……若内伤于优怒则气上逆，气上逆则六输不通，湿气不行，凝血蕴裹而不散，津液滴渗，著而不去，而积皆成矣。”
《难经•五十五难》：“然积者阴气也，聚者阳气也。故阴沉而伏，阳浮而动。气之所积名曰积，气之所聚名曰聚。故积者五脏所生，聚者六腑所成。积者阴气也，其发有常处，其穷不离其部，上下有所终始，左右有所痛处；聚者阳气也，其始发无根本，上下无所留止，其痛无常处，谓之聚。故以是别知积聚也。”
《景岳全书•积聚》："积聚之病，凡饮食、血气、风寒之屈，皆能致之，但曰积曰聚，当详辨也。盖积者，积垒之谓，由渐而成者也。聚者，聚散之谓，作止不常者也。由此言之，是坚硬不移者，本有形也，故有形者曰积；或聚或散者，本无形也，故无形者曰聚。诸有形者，或以饮食之滞，或以脓血之留，凡汁沫凝聚，旋成癥块者，皆积之类，其病多在血分，血有形而静也。诸无形者，或胀或不胀，或痛或不痛，凡随触随发，时来时往者，皆积之类，其病多在气分，气无形而动也。故《难经》以积为阴气，聚为阳气，其义即此。凡无形之聚其散易，有形之积其破难。临此证者，但当辨其有形无形，在气在血，而治积治聚，自可得其梗概矣。”
《沈氏尊生书•寒•积聚癥瘕痃癖》："若积之既，又当调营养卫，扶胃健脾，使元气旺而间进以去病之剂，从容调理，俾其自化，夫然后病去而人亦不伤。乃今之治积者，动议吐下,竟谓非此不除，不知吐与下只治病之卒暴作者。若积之成，必匪朝伊夕，其所由来者渐矣，故积之治亦必匪朝伊夕，其所由去者不可不以渐也。”
《金匮玉函要略辑义•五脏风寒积聚病》，“邵氏《明医指掌参补》云：痞块多在皮里膜外，并不系肠胃间，而医者往往以峻剂下之，安能使此块入肠胃，从大便而出哉。吾见病未必去，而元气已耗，经年累月，遂至不治者多矣。”