虚劳

虚为亏虚不足，劳有过用损伤之意。虚劳又称虚损，是指人体脏腑元气亏损，精血不足引起多种慢性虚衰性病证的总称。

本病临床表现复杂，可因虚损之病位、性质及其轻重度不同，而有迥然不同的证候表现和传变过程，但总以病势缠绵，诸虚不足为特点。

〔病因病机〕

劳必因于虚，虚极必成劳。导致虚劳的原因至为复杂，就临床所见，有以下四个方面：

1.禀赋薄弱，体虚不健多种虚劳证候的形成，都与禀赋薄弱，体虚不健密切相关。而父母体虚，先天不足，及生后喂养失当，营养不良等因素，是造成禀赋薄弱，体虚不健的主要原因。在此基础上，易于因虚致劳，或因劳致虚，日久不复而成为虚劳。

2.劳倦过度，情志内伤劳倦过度则有害于人体，凡久视、久卧、久坐、久立、久行，劳逸不均，皆能损伤形体；早婚多育，房事不节，耗精伤肾。若情志失调，五志过极，亦可伤及五脏。如怒伤肝，喜伤心，思伤脾，忧伤肺，恐伤肾等，皆可造成脏腑亏损，神气过耗。以上各种损伤之中，以忧郁思虑，劳倦过度损伤心脾及早婚多育，房劳伤肾，较为多见。

3.饮食不节，损伤脾胃暴饮暴食，饥饱失宜，嗜欲偏食，饮酒过度等原因，都会损伤脾胃，使其受纳运化功能受到影响。气血生化之源不足。日久因虚致劳，遂成虚劳之证。嗜欲偏食，属于五味所伤；如“多食咸，则脉凝泣而变色；多食苦，则皮槁而毛拔；多食辛，则筋急而爪枯；多食酸，则肉胝䐢唇揭；多食甘，则骨痛而发落。”饮酒无度，则损及真元；大量吸烟耗伤肺气。皆可引起虚劳。

4.大病久病，失于调理大病邪盛，脏气损伤；或热病久羈，耗血伤阴，或寒病日久，伤气损阳；或反复失血，气血两伤；或瘀血内结，新血不生，或病后失于调理，正气亏损难复等，都会使精气耗伤，积虚成损，逐渐发展成为虚劳之证。

以上各种致病因素，或是因病致虚，或是因虚致病，互为因果，相互影响、转化，终成因虚致劳。其病理性质，主要是五脏虚损，阴阳、气血失调。因此，在整个虚劳过程中，深究脏腑虚损的病机状况，对辨证论治至为重要。

〔辨证论治〕

(―)辨证要领

虚劳的证侯虽多，但总不外乎五脏，虚损所致之气、血、阴、阳失调。故对虚劳的辨证，应以气、血、阴、阳为纲，五脏虚候为目。一般病情单纯者，病机变化比较局限，容易辨清其气、血、阴、阳亏虚的属性和脏腑的病位。但由于气血同源，阴阳互根，五脏相关，所以各种原因所致的虚损往往互相影响、转化，由一虚而渐至多虚，由一脏而累及多脏，使病势趋于复杂、严重。因此，辨证首先应从以下几个方面分析：

1.气虚气虚在发病及其演变过程中，因气虚则气化、温煦、统摄、升降失司,故见证具有一定共性，如少气懒言，声音低弱，自汗易外感，面萎黄或晦暗，消瘦乏力，头晕心悸，脉弱，或浮肿、尿频，或脱肛、阴挺等。但不同脏腑的气虚，又表现有各自的临床特点，兹分述于下：

(1)心气虚：心悸气短，自汗，面色㿠白，神疲，脉微。

(2)肺气虚：短气自汗，声音低怯，时寒时热，平素易于感冒，面白，舌淡，脉浮。

(3)脾气虚：饮食减少，食后胃脘不适，乏力，便溏，面色萎黄，舌淡苔薄，脉弱。

(4)肾气虚：腰膝痠软，小便频数而清，或妇女白带清稀，舌淡胖，脉细而沉。

2.血虚精血亏少，脏腑失于濡养所呈现的证候有一定的共性。如：肌肤筋脉不荣，面色苍白或萎黄，肤无光泽，毛发干枯，指甲色淡，变薄，易脆裂和反甲等。由于病位、病程的不同，临床表现各异。兹分述如下：

(1)心血虚：临床表现为心悸怔忡，健忘、失眠、多梦，面色不华，舌质淡，脉细或结代等。

(2)肝血虚：头晕目眩，胁痛，肢体麻木，筋脉拘急，或筋惕肉瞤，妇女月经不调甚则闭经，面色不华，舌淡，脉细。由于脾为后天之本，气血生化之源，故血虚常与脾气虚并见。血为气之母，故血虚常伴有不同程度的气虚见证。

3.阴虚各种阴虚的见证，以阴液不足，阴虚阳亢为共同临床表现。常见有干咳，潮热，盗汗，口干，便秘，头晕目眩，烦躁，面色潮红等象。又因病位不同，临床见证各异，如：

(1)肺阴虚：常见干咳、咽燥、咳血，甚或失音，潮热，盗汗，面色潮红，舌红少津，脉细数。

(2)心阴虚：常见心悸，失眠，烦躁，潮热，盗汗，或口舌生疮，面色潮红，舌红少津，脉细数。

(3)脾胃阴虚：常见口干唇燥，便秘，干呕，呃逆。面潮红，舌红少苔，脉细数。

(4)肝阴虚：头痛，眩晕，耳鸣，目干畏光，视物不明，急躁易怒，或肢体麻木，筋惕肉瞤，面潮红，舌干红，脉弦细数。

(5)肾阴虚：腰痠，遗精，两足痿弱，眩晕耳鸣，甚则耳聋，口干，咽痛颧红，失音，舌红少津，脉沉细。

4.阳虚阳虚则脏腑经脉失于温煦，脏腑功能不足，临床表现为畏寒，肢冷，筋脉挛急，肠鸣，腹痛，便溏等。又因病位不同，见症各异，如：

(1)心阳虚：常见心悸，自汗，神倦嗜卧，胸闷冷痛，形寒肢冷，面色㿠白，舌淡或暗淡，脉细弱或沉迟。

(2)脾阳虚：常见面苍萎黄，形寒，神倦乏力，少气懒言,食少，便溏，肠鸣腹痛，每因受寒或饮食不当而加剧，舌淡，胖有齿痕，苔白，脉弱。

(3)肾阳虚：常见腰背痠痛，遗精阳萎，多尿或失禁，面色苍白，畏寒肢冷，下利清谷或五更泄泻，舌质淡，苔白，脉沉迟。

阳虚多由气虚进一步发展而成，阳虚则生外寒，并常可出现里寒的征象。在阳虚之中，尤以心、脾、肾的阳虚为多见。心脾阳虚日久，常可累及于肾，而出现心肾阳虚或脾肾阳虚的病证。

临床见证虽有气、血、阴、阳亏虚之分，但在具体病例上，多有四者错杂互见的情况。一般来说，病程短者，多伤及气血，可见气虚、血虚或气血两虚之证；病程长者，又多伤及阴阳，可见阴虚、阳虚及阴阳两虚之证。

(二)论治要点

虚劳的治疗，应以补益为基本原则。但人体脏腑气血来源于先天，滋生给养于后天，故又以调补脾肾为治疗本病的关键。另外，阳易回而阴难复，故阳虚较易治，阴虚则难医。且阴阳互根，补阳时宜伍以滋阴，滋阴时适当给以补阳。虚劳常有虚实夹杂之证，如阴虚而见火旺，阳虚而见水饮，血虚挟有瘀滞，气虚挟有外感等，故其治疗虽离不开补虚，但常常兼以祛邪。兹将治疗大法，分述于下。

1.补气气虚者宜用补气法以补之，补气法能增强脏腑组织的功能活力，使气机旺盛，精力充沛。由于气血关系密切，血的生成和运行有赖于气的作用，故血虚证中，也应重视补气，所谓“血虚先益气，气足血自生”。气虚进一步发展，可成为阳虚，临床呈现一派寒象，阳虚当温，在温阳法中，也应益气与温阳并行，气充则阳易复。肺气根于肾，故补肺气之时，尚应补益肾精，则肺虚易复。补气药味多甘温，有壅滞之弊，或可引起胸膈胀满，以致影响受纳、运化和补药的吸收。故可稍佐理气药，使其补而不滞。补气药常用人参、黄芪、山药、白术、炙甘草、黄精等。脾为后天之本，白术、甘草合用，以益气健脾。肺气虚者加熟地、五味以补肾益肺。心气亏虚者，可加五味子、柏子仁、茯神之类以益气养心。

2.养血脾为后天之本，气血生化之源，血为气之母，故血虚皆有不同程度的气虚证。补血之关键在于养血法中应适当配伍健脾益气药，脾复健运，化源自然充足。常用的补血养血药如：补养心血用阿胶、龙眼肉；补养肝血用当归、熟地、白芍、何首乌、枸杞、桑椹子；补养肾精用紫河车、肉苁容等。

3.化瘀凡气虚或血虚日久，运行不畅而致血瘀者，当用补气养血法合化瘀法。例如丹皮、赤芍、旱莲草、三七、丹参、郁金、鸡血藤之类，可随证选用。若瘀而化热者，可用生地、玄参、天冬等，凉血散瘀清血。

4.壮阳适用于肾、心阳衰，或命门火衰之证。常用温阳药有附子、肉桂、干姜、巴戟天、补骨脂、葫芦巴、鹿茸等。若兼见脾阳虚者，应加温中健脾益气之品。

5.益阴阴虚之证，见于各脏，但以肝肾阴虚最为常见。常用药如生熟地、麦门冬、天门冬、元参、白芍、枸杞子、山萸肉等。兼见肺阴虚者，可加沙参、百合；脾阴虚者，可加玉竹、石斛等。若阴虚而精血枯者，可加紫河车等填补精血之品。

6.清热适用于阴虚而内热者，且多为配用之药。如肺热者，常用天花粉、桑叶、甘草以清肺；心火旺者，常用黄连、竹叶、木通以清心火；肝火者，常用胆草、黄芩、栀子以清泻肝火。阴虚而火旺明显者，宜滋阴泻火，常用知母、黄柏、地骨皮等。

(三)常见证治

1.气虚

(1)肺气虚：

证候：短气自汗，声音低怯，时寒时热，平素易于感冒，面色㿠白，舌质淡，脉弱。

治法：补益肺气。

方例：补肺汤。

(2)脾气虚：

证候：饮食减少，食后胃脘不舒，倦怠乏力，大便溏薄，面色萎黄，舌淡苔薄，脉弱。

治法：健脾益气。

方例：四君子汤加味。

2.血虚

(1)心血虚：

证候：心悸怔忡，健忘，失眠，多梦，面色不华，舌质淡，脉细或结代。

治法：养血安神。

方例：养心汤加减。

(2)肝血虚：

证候：头晕，目眩，胁痛，肢体麻木，筋脉拘急，或惊惕肉瞤，妇女月经不调甚则经闭，面色不华，舌质淡，脉弦细或细涩。

治法：补血养肝。

方例：四物汤加味。

3.阴虚

(1)肺阴虚：

证候：干咳，咽燥，咳血，甚或失音，潮热，盗汗，面色潮红，舌红少津，脉细数。

治法：养阴润肺。

方例：沙参麦冬汤加减。

(2)心阴虚：

证候；心悸，失眠，烦躁，潮热，盗汗，或口舌生疮，面色潮红，舌红少津，脉细数。

治法：滋阴养心。

方例：天王补心丹。

(3)脾胃阴虚：

证候：口干唇燥，不思饮食，大便燥结，甚则干呕，呃逆，面色潮红，舌干，苔少或无苔，脉细数。

治法：养阴和胃。

方例：养胃汤。

(4)肝阴虚：

证候：头痛，眩晕，耳鸣，目干畏光，视物不明，急躁易怒，或肢体麻木，筋惕肉瞤，面潮红，舌干红，脉弦细数。

治法：滋养肝阴。

方例：补肝汤加减。

(5)肾阴虚：

证候：腰痠，遗精，两足痿弱，眩晕耳鸣，甚则耳聋，口干，咽痛，颧红，舌红，少津，脉沉细。

治法：滋补肾阴。

方例：左归丸加减。

4.阳虚

(1)心阳虚：

证候：心悸，自汗，神倦嗜卧，心胸憋闷疼痛，形寒肢冷，面色苍白，舌淡或紫暗，脉细弱或沉迟。

治法：益气温阳。

方例：拯阳理劳汤。

(2)脾阳虚；

证候：面色萎黄，食少，便溏，形寒，神倦乏力，少气懒言，肠鸣腹痛，每因受寒或饮食不当而加剧，舌质淡，苔白，脉弱。

治法：温中健脾。

方例：附子理中汤加减。

(3)肾阳虚：

证候：腰背痠痛，遗精阳萎，多尿或不禁，面色苍白，畏寒肢冷，下利清谷或五更泄泻，舌质淡胖有齿痕，苔白，脉沉迟。

治法：温补肾阳，兼养精血。

方例：右归丸加减。

(四)临证权变

虚劳病人多易感外邪以致虚实挟杂，则宜扶正祛邪，并以扶正为主。此外因五脏的喜恶不同，如肺喜凉润，脾喜温燥，肾喜柔润等等，用药时须注意防止肺病未已，脾病因起，肾病未复，脾阳又衰。所以前人有云：治病易，治损难，临床宜充分把握病情，方不致误。

〔调护〕

虚劳病人正气不足，卫外不固，故应随气候变化，及时调节衣着，以防外感。此外，要慎起居、远房事、免致损伤肾精，虚极难复。

虚劳病的饮食一般宜富于营养，易于消化而不伤脾胃者。凡辛辣厚味，过分滋腻，生冷不洁之物，皆当禁忌切勿过饥过饱。并应戒除耗伤正气之烟酒等嗜好。

调情志，戒恼怒，保持稳定、乐观之情绪，使五脏之气调和，加速病人康复。

〔应用例案〕

例一、于××,女性，46岁，江苏人，干部。于1963年11月发病，开始时，低烧，多汗，尿频，每夜多至十几次，少则4〜5次，无尿道热痛感。腰痛，四肢颜面轻度浮肿。化验检查：尿中多数红白细胞，蛋白（+），两次出现管型，多次尿培养未发现细菌。第1小时血沉20〜30毫米。放射科捡查：右侧输尿管狭窄，原肺部结核已硬结，部分纤维化。曾采用中西药进行多次治疗，至今年7月复查，尿中仍有少数血球，微量蛋白，肾盂造影发现输尿管狭窄已消失。说明肾盂炎症存在，肾结核暂不能排除。1964年8月5日，来京就诊，自述：经长期治疗，服过大量中西药物，症状虽有所减而不显。现在仍感腰部痠痛，且畏冷，不欲久坐，溲频，多汗，全身无力，晨起尤甚。上肢浮肿痠胀，胃纳不佳，夜寐较少，惟所苦者，上午颜面阵阵潮热，此时，心中烦闷不适，曾服黄芪复合剂多日，汗虽稍止，颜面潮热未减。

诊其脉：浮而无力，左关微浮弦，舌净无苔，左边红紫。

系真阳不足之表现，当温养命火，补肾纳气，可用金匮肾气丸。

熟地9克，砂仁1.5克同捣紫油桂3克，研末冲服山萸肉9克淮山药9克炒杜仲9克枸杞子9克菟丝子9克鹿角胶6克当归身9克茯神9克炒枣仁9克肉苁蓉9克水煎服，令进7剂。

8月12日二诊，患者述：药后，颜面潮热已霍然而愈，从未再发，汗出减，小便通畅，其它症状亦有所减轻。药证合拍，其效验真如桴鼓之应。

由于前方既有效，当加重温阳之品，以期根治，故于前方加炮附片6克，增五倍剂量制成丸药服之。水为阴邪，肾为水火之脏，水气病，影响命门较甚，故余每取温阳强肾之法治疗慢性肾脏病患，在稳定期常服，能收显著效果。（《岳美中医案》）

按：本例属于气虚，黄芪复合剂似属药证相投，但长期服用，其效不显，自应详细探讨其病情，方能立法遣方，即所谓“治病必求其本”之意。其病本为肾阳不足。肾阳虚则虚阳上越，故每值上午，颜面阵阵潮热，心烦。阳虚则阴寒内盛，致腰部痠痛畏寒，不欲久坐，晨起乏力。此为病本。命火既病，不能温养全身，必致病变丛生；脾阳虚不能健运，故饮食不振；心肾不相济则夜寐不安。且肾气虚则小便数，肾主五液，阳外越则汗自出。统观患者一系列症状，均系真阳不足之表现。此病应从肾治。过去所述曾用黄芪剂治疗颜面潮热，乃误认为表阳虚之故。黄芪补六腑之阳，走表走上，适足助长肾阳上越，致颜面潮热。因病属虚阳上越，当温养命火，补肾纳气。故用金匮肾气丸加味，增加壮肾之品，是扶阳以配阴，非益火以消水。

例二、顾××，女性，17岁。患伤寒后近半载，虚极羸瘦，胸闷时或泛恶，腹部胀满且常作痛，饮食拒纳，神萎懒言声微，小溲灼热色黄，大便久秘解也艰难，舌绛无苔，脉细弱，病由今夏伤寒之后逐渐消瘦，腹痛，经闭，此乃邪热未清，气滞血瘀，而胃气已败，生化乏源。除滋阴养胃，再仿《金匮要略》虚劳治法，取其祛瘀生新之意。处方：

太子参12克沙参12克麦冬12克制香附10克木香5克蓬莪术10克青皮5克陈皮5克橘白5克沉香曲12克生谷芽30克大黄䗪虫丸10克分二次吞服。

二诊（1979年1月5日）服药三剂已知饥饿，屡屡索食，泛吐已止，精神表情明显好转，腹痛胀满俱已减轻，尚多噫气，舌已见苔，胃气已生，仍宜前法祛瘀生新，补法在其中矣。处方：

炒党参12克炒白术12克江枳壳12克广木香5克砂仁壳3克蓬莪术10克制香附10克桃仁5克沉香曲12克乌药10克谷芽15克麦芽15克大黄䗪虫丸10克分二次吞服，共6天。

患者食欲大增，神情渐复，一月后已能散步，体重增致84斤，继续调理出院。（俞康民：祛瘀生新法挽救虚劳兼瘀血危证，《江苏中医杂志》，1980,〈1〉：4)。

按：本例乃虚劳兼有瘀血，本虚邪实。血瘀中焦，故脘腹疼痛且拒按。且瘀血不去，新血不生，濡养失司，故精神萎顿，两目失神，骨瘦如柴，舌绛少津，脉细弱，久虚至极，胃气将绝，故拒食，无苔，病势日趋恶化。故营救胃气，乃当务之急。仿《金匮要略》大黄䗪虫丸方意，祛瘀生新，使扶正不留瘀，祛瘀不伤正，瘀去新生，气行血活，故腹痛自平，元气渐充而安。

例三、于××,女，36岁，干部，1966年1月31日初诊。

病史：1963年8月发烧，化验白细胞2000,1965年放环后，流血过多。现全身肿胀，四肢无力，面黄体瘦，少眠多梦，胃呆纳少，厌食油腻。月经四十余天一次，量多淋漓，色紫红。

检查：舌苔薄白，边尖红，脉沉弱无力。

辨证：气血两虚，化源不足。

治则：补脾和中，益气养血，拟归芍六君子加味。

方药：当归9克炒杭芍9克台参9克生白芍9克茯苓9克生甘草3克清夏9克陈皮4.5克生地9克菟丝子9克水煎服。

2月5日二诊：服药6剂，病情好转，白细胞4000，眠食、肿胀均好转，苔、脉同前，按上方加六曲4.5克，水煎服。

2月11日三诊：服药6剂，月经来潮，数日未止，量不多，色紫红，胃纳一般，二便均好。夜眠好转，舌尖红，中白，脉沉涩。症属血虚血热，按二诊方去台参、陈皮、半夏，加香附9克，炒黄芩4.5克，败棕炭9克，炒樗皮4.5克，丹皮6克，生地9克，生甘草9克。水煎服。

2月14日四诊：服药3剂，月经即止，全身无力，肌肉颤动，胃纳、二便均调，手指发胀。舌苔薄白，脉沉弱。气血未复，再拟八珍汤加减。

台参9克生白术9克当归9克茯苓9克生甘草3克炒杭芍9克生地黄9克丹参9克龙眼肉9克续断9克狗脊9克水煎服。

2月24日五诊：又服10剂，病情有好转，仍纳少化迟，多睡多梦，四肢无力，头微痛。查血，血色素8.8克，红细胞305万，白细胞4400。舌苔薄白，脉沉而无力。按四诊方去狗脊、龙眼肉，加六曲4.5克，菊花6克，菟丝子9克。水煎服。

3月8日六诊：服药12剂，自觉体力增加，胃纳可，睡眠仍不好，舌脉同前。按五诊方加枣仁9克。水煎服，服药10剂，白细胞增加到5200。（《吴少怀医案》）

按：本例病程二年有余，先发热，后失血，致气血虚，化源受损，吴老据其脉证，治以补脾和中，益气养血，方用归芍六君加味，药后纳食转佳，白细胞增加，诸证减轻。月经期症见血虚而热，乘机改方，调经养血，继用八珍汤佐以益肝肾，健脾化瘀等法，以益精生血，疗效显著。

例四、丹溪治一人，体长，露筋骨，体虚而劳，头痛楚，自意不疗。脉弦大，兼数。寻以人参白术为君，川芎陈皮为佐。服至五月余未瘳，以药力未至耳。自欲加黄芪，朱弗许。翌日头痛顿愈。但脉微盛，又膈满不饥而腹胀。审知其背加黄芪也。遂以二陈加厚朴枳壳黄连以泻其卫，三贴乃安。是瘦人虚劳多气实也。(《名医类案•虚损》）

按：本例病人体虚而劳，中气不足，头痛而作，以补气而头痛止。但瘦人多火，中气虚则痰湿生，故补而滞生，后以二陈汤去痰湿，又以厚朴、枳壳、黄连，理气祛滞。

〔文献摘录〕

《灵枢•决气》“精脱者，耳聋；气脱者，目不明；津脱者，腠理开，汗大泄；液脱者，骨属屈伸不利，色夭，脑髓消，胫痠，耳数明；血脱者，色白，夭然不泽，其脉空虚，此其候也。”

《难经•十四难》：“一损损于皮毛，皮聚而毛落；二损损于血脉，血脉虚少，不能荣于五脏六腑；三损损于肌肉，肌肉消瘦，饮食不能为肌肤；四损损于筋，筋缓不能自收持；五损损于骨，骨痿不能起于床。……从上下者，骨痿不能起于床者死；从下上者，皮聚而毛落者死。”

《金匮要略•血痹虚劳病》：“虚劳里急，悸衄，腹中痛，梦失精，四肢痠疼，手足烦热，咽干口燥，小建中汤主之。”“虚劳里急，诸不足者黄芪建中汤主之。”“虚劳腰痛，少腹拘急，小便不利者，八味肾气丸主之。”“五劳虚极羸瘦，腹满不能饮食，食伤，忧伤，饮伤，房室伤，饥伤，劳伤，经络荣卫气伤，内有干血，肌肤甲错，两目黯黑，缓中补虚，大黄䗪虫丸主之。”

《景岳全书•新方八略引》：“补方之制，补其虚也。凡气虚者，宜补其上，人参黄芪之属是也。精虚者，宜补其下，熟地、枸杞之属是也。阳虚者，宜补而兼暖，桂附干姜之属是也，阴虚者，宜补而兼清，门冬、芍药、生地之属是也。此固阴阳之治辨也。其有气因精而虚者，自当补精以化气，精因气而虚者，自当补气以生精。又有阳失阴而离者，不补阴，何以收散亡之气？水失火而败者，不补火，何以甦垂寂之阴？此又阴阳相济之妙用也。故善补阳者，必于阴中求阳，则阳得阴助而生化无穷；善补阴者，必于阳中求阴，则阴得阳而升而泉源不竭。”