便血
便血
便血又有下血、泻血、后血、结血等名称，是指阴络受损，血液妄行；引起以血自大便而出为主症的病证。临床所见，有血、便夹杂者，有便前或后血下者，亦有单纯下血者，均称便血。由于出血部位不同，先血后便者称近血，先便后血者称远血。
在劳伤、胃痛、痔疾、肛裂、肠风、脏毒等，及某些急性热病中，便血常是一个主要的症状。
〔病因病机〕
根据历代医家的论述，结合临床实践，便血的病因病机主要有以下几个方面。
1.胃中积热 由于饮食不慎，过食辛辣，醇酒厚味，以致热积于胃，损伤胃络，血液下渗大肠而为便血。
2.温热蕴蒸 外受湿热之邪，湿浊蕴积于肠胃，日久化热伤津，灼伤阴络，络伤则血外溢而致便血。
3.脾胃虚弱 由于素体脾虚胃弱，中气不足、或因劳倦过度以致脾虚气弱，脾气下陷、血液统摄无权，而大便下血。
〔辨证论治〕
(―)辨证要领
辨证当根据其下血的缓急、血量的多少、血色的深浅和便血的先后等特点，以及病因病机的不同，详查证情，分清虚实。现将其辨证要点分述如下。
1.辨血色 便血鲜红者。一般属火邪热毒，蕴结于大肠，症见内热口干，肛门灼热，大便干燥，大便出血鲜红。便血紫黯、或紫黑者，由于胃中积热，热郁于内，气血逆乱，迫血下行，出血病位在胃，故便血紫黯。若脾胃久虚，气虚下陷，或饮食伤于脾胃，失运化之力，以致脾虚气陷、统血无权，血由胃肠渗出，与大便夹杂，而见便色紫黑。
2.辨便、血的先后 先血后便者，一般如肠风、或肛裂、痔疾等，谓之近血。先便后血者，如胃肠出血、脏毒出血、离肛门较远，谓之远血。
3.辨虚实寒热 便血新起，血色鲜红而血质稠者，属实属热者居多，便血日久，或时有复发，体虚气弱，下血紫黯或紫黑、或血质稀者，一般属虚属寒者多。至于肛门痔疾的便血，应属外科范畴，详见该科讲义，痢疾的便血，虽与便血一证有相似之处但痢疾是脓血相兼，且有里急后重和肛门灼热甚至恶寒发热等症与便血不难鉴别。
(二)论治要点
便血一证，以属热属实者为多，故清热泻火，凉血止血为治疗原则。而对于实证中的气机郁滞者，宜行气活络；湿浊内蕴者，宜祛湿化浊；血脉瘀阻者，宜祛瘀止血。便血之属虚属寒者，则当温中健脾，养血止血为治疗原则。若有血脱气陷者，宜益气固脱。若虚实并见，寒热错杂者，则又当攻补兼施，寒热并用，具体治法分述如下。
1.清热凉血 是治疗火热之邪，损伤脉络而引起的实证便血。若因湿热蕰蒸者，治宜清化湿热，凉血止血，常用生地榆、茜草、黄芩、黄连、焦栀子之类；若因积热壅盛者，应治宜清胃泻火，化瘀止血，常用大黄、黄连、黄芩、大蓟、小蓟、侧柏叶、茅根、丹皮、荷叶等。如在清热凉血中配以金银花、秦艽、炒荆芥、槐角或槐花炭等其效更佳。若因出血过多，而致气阴两虚者，加用人参、五味、麦冬以益气养阴；若阴虚火旺者，又当选用黄连、黄芩、白芍、阿胶、鸡子黄、旱莲草、茅根、藕节以滋阴清火凉血止血。
2.理气活血 是治疗因气滞血瘀，络破血溢而致的实证便血，常以当归、赤芍、桃仁、制香附为主，加丹皮、元胡、红花、灵脂、枳壳等，不仅能行血分瘀滞，又能解气分郁结，理气活血并用，相得益彰，若加参三七粉以化瘀以止血，疗效更佳。
3.温阳固摄 是治疗因气阳不固，血失统摄而引起的虚证便血。若因中气不足者，治宜益气健脾，养血止血，药如炮姜、黄芪、人参、白术，当归、白芨、地榆之类；更加三七粉以化瘀止血。此等药须与陈皮、枳壳之类同用，使其补而不滞，更加柴胡、升麻以升提之，加强固涩止血之功。如见血脱气陷者，可急用独参汤或参附汤以益气固脱。若脾胃虚寒者，治宜温阳健脾，坚阴止血，可选用炮姜炭、甘草、生地、白术、制附子、阿胶、灶心土(煎汤代水)、并加黄芩反佐，苦寒坚阴，椿根白皮、花蕊石、参三七化瘀止血，如见脾肾阳虚，大便滑泄不禁、脉虚细无力者，宜加仙茅、仙灵脾、补骨脂、诃子等品，以增强温阳固涩的作用。
(三)常见证治
(1)胃中积热：
证候：便血紫黯或紫黑、胃胀作痛，有时灼热，口若烦渴，苔黄，脉弦数。
治法：清胃泻火，化瘀止血。
方例：泻心汤合十灰散
(2)湿热蕴蒸：
证候：先血后便，或下纯血，血色鲜红。或血便相兼，大便干燥不畅，肛门热痛，舌红苔黄腻，脉濡数。
治法：清利湿热，和营止血。
方例：赤小豆当归散合地榆散。
(3)脾胃虚弱：
证候：大便下血、血色黯黑、脘腹隐痛，喜按喜温，面色不华，神倦懒言，便溏，舌质淡苔薄，脉细缓无力。
治法：温中健脾，止血。
方例：黄土汤加减。
(四)临证权变
便血如因热伤脉络的为实证，气不摄血而血随便出的为虚证。实证治宜清热凉血，虚证治宜益气固摄。临床必须辨别。若便血证久，脾虚气陷，血液统摄无权，治用归脾汤以益气健脾、固摄血液，引血归经而便血可止；如便血不止，脱肛便溏，神疲乏力，为中气虚陷者，可用补中益气汤。益气补中，升提中气，这是扶正固本之法。
〔调护〕
避免情志内伤，注意饮食调摄，对便血的护理有重要作用。
便血患者应适当休息，避免疲劳。便血量多者应卧床休息。给予患者精神上的鼓励和安慰、消除紧张、恐惧的情绪。血量较多者，应注意观察有无心悸、面色苍白、脉象细数等症，及早防治虚脱。
饮食以软烂少渣，容易消化，少刺激，及少食多餐为宜。可吃一些油腻不甚的荤菜及新鲜蔬菜、新鲜水果。忌烟酒以及辛辣动火之物。
〔应用例案〕
例一、苗××，女，58岁，患者大便后流血，或无大便亦流大量鲜血。毎次流血量约1〜2茶碗之多，毎日2〜3次，已二十余日。两少腹有隐痛，自觉头晕心慌，气短自汗，脸肿，饮食尚可，素有失眠及关节疼痛，月经已停止二年。脉沉数，舌微淡无苔，《内经》谓：“结阴者，便血一升，再结二升，三结三升。”以阴气内结，不得外行，血无所稟，渗入肠间，今去血过多，治宜温养脾肾，方用《金匮要略》黄土汤加味：
熟地30克 白术18克 炙甘草18克 黑附子9克 黄芩6克 阿胶15克 侧柏叶炒9克 黄土60克 用开水泡黄土，澄清取水煎药，服二剂。复诊时，服上方已有好转，昨日大便三次，只有一次流血，今日又便后流血一次，仍有心跳气短，已无头晕及自汗出，饮食尚可，眠佳，舌无苔，脉仍沉数，原方再服三剂。三诊便血已很少，心跳气短亦减，舌薄苔微黄，脉如前。此证血虽渐止，但日久伤血，中气亦伤，仍宜益气滋阴补血以资善后。处方：
生黄芪15克 当归6克 干地黄12克 东阿胶9克 甘草6克 生地榆6克 侧柏叶炒6克 枯黄芩4.5克 炒槐花6克 地骨皮6克 五剂。
三个月后随访，未再便血，心跳气短亦较前为佳。（《蒲辅周医案》）
按：本例以先便后血，少腹隐痛为主证，参合舌脉，乃气阳不摄，血无所归使然。《金匮要略》曰：“下血，先便后血，此远血也，黄土汤主之”。蒲老据证立法，谨守仲师经旨，拟方遣药，并善于灵活变通。十剂补毕，应手而愈。
例二、某男，患便血，前医投温补，血虽止，而反泄泻浮肿。延及半年、孟英诊之，脉数舌绛。曰：此病原属湿热，温补反伤阴液，方药用：
黄连 黄芩 栀子 白芍 桑叶 丹皮 银花 石斛 川楝子 冬瓜皮 鳖甲 鸡内金 旬余而愈（王孟英医案《回春录》
按：此证为阴虚湿热内盛之症，先以温补，而反使湿困脾阳而泄泻，阻塞气机而浮肿，证不属虚，温补反能留邪助病。殊不知湿热盛于内者，应先清湿热，观此案用药，虽未明言治法，但从其以苦寒坚阴泄热、咸寒甘酸凉血养阴，甘淡渗湿消肿止泄，其用药配合，切合病情。如方中连、芩、栀、银花苦寒清热解毒，鳖甲、丹皮、白芍、石斛咸寒酸甘凉血养阴，桑皮、冬瓜皮甘淡渗湿消肿，鸡内金化积去瘀、川楝子涂湿热，又能疏肝止痛，此方不腻不燥、能清能补。
例三、近见一症，寒热微渴，胸满微烦，小便利，大便稀而少，状如鸡粪，其色黑。蒋谓大便黑者血之瘀，稀者中之寒，血瘀间寒，积在下焦。不得不下，遂用当归活血汤，加熟大黄，温而行之，下尽黑物而愈。盖瘀血在下，兼热者多，兼寒者少，故古人未有陈案，此又出古法之外也。（《续名医类案 下血》)
按：本案述本证下血为血瘀间寒，故温而行之。然当归活血汤为凉血活血方剂，且证见寒热微渴，微烦，故不能视为寒，只不过热不甚，故以当归活血汤加熟大黄，通因通用而愈。
例四、肠胃有湿热，湿郁生痰，热郁生火，大便下血，晨起吐痰，热处湿中，湿在上而热在下。治上宜化痰理湿，治下宜清热退火，用二陈合三黄为法。半夏、陈皮、茯苓、川连、黄芩、杏仁、胡黄连、地榆皮、侧柏叶、百草霜。（《清代名医医案精华•王旭高医案》)
按：此案上下并病，且上湿下热，故分而治之，以二陈汤治上湿，以三黄除下热。此即前人强调的治有分合之法。
〔简便验方〕
1.生大黄粉3克。口服。服后观察6〜12小时，如无大便或仍呈黑便再服3克，以此类推，直至大便转黄（潜血试验阴性)为止。以后改用制大黄加参芪当归汤调养巩固，红细胞200万以下者，给予少量输血，过度虚弱的加用人参。
资料来源：《陕西新医药》1977.6.
2.白芨粉4.5克，血竭粉1.5克。
混合为1次量，温开水调成糊状，每日服3〜4次。治疗期间，卧床休息，除个别出血严重者需禁食外，一般可给流汁或半流汁，少数病例经补液后血压，脉搏仍未好转而血色素低于6克以下者给予输血。
资料来源：《浙江中医杂志》1980.5.
3.白椿树皮200克，槐花（炒黄)200克，蜂蜜300毫升。
将白椿树皮去掉粗皮，切片晒干，加干槐花研为细面，炼蜜作丸，每日早晚各服9克，开水送服。适应於便血、体虚、面色苍白者。
资料来源：《河南省秘验单方集锦》河南科学技术出版社1983.10.
〔文献摘录〕
《灵枢•百病始生》：“阴络伤则血内溢，血内溢则后血”。
《丹溪心法•下血•肠风脏毒》：“独在胃于大肠。”
《医统正脉》：“服凉药不愈者，必佐用辛味，服辛味不愈者，必治以温中，下陷即久，升提可用。”