神昏
神昏
神昏是以神识昏迷，不知人事为主证的病证。本病多为热、痰、瘀等致使清窍闭塞，扰乱神明；或阴阳脱绝，神无所依所造成的危重病证。此外，在有些病证发展至极期或后期，均可出现神识昏迷之证。
〔病因病机〕
神昏的病位在心与脑，凡热邪蒙蔽神明，或上扰清阳，闭塞清窍，以及阴闭阳脱，心神耗散，均可导致神昏。
1.热扰神明 外感温热疫毒，入里化热，热毒炽盛，或热结胃肠，阳明燥热炽盛，或由气及营，内陷心包、或温热侵肺，逆传心包，均因热邪炽盛，扰及神明而致神昏。或酷暑高温，暑热内扰，闭塞清窍；或卒冒秽浊之气，郁闭气机，清窍不利、也可导致神昏。
2.肝阳上扰 素体肝肾阴虚，肝阳偏亢，当五志过极时，心火偏旺、肝阳暴张，气与血并走于上，风阳上干，或挟痰火，风火相煽，痰热壅阻，上扰清窍，而致神昏。
3.湿热痰蒙 饮食不节，嗜食酒酪肥甘，损伤脾胃，脾虚不运，湿聚成痰，痰湿内阻，郁久化热，或外感湿热时邪，入里充斥三焦，蒸酿津液成痰，均可使痰热互结，上蒙清窍，而为神昏。
4.浊阴上犯 久病脾胃阳气虚衰，失于温阳化气，输布津液之能，寒湿化为浊阴，上犯清阳，蒙蔽清窍，而致神昏。
5.瘀阻心窍 温热之邪内陷心包，与痰浊、瘀血交阻，或瘀热相结，堵塞心窍，或热入血室，瘀热结于下焦，均可导致昏迷。
6.阴阳脱绝 素体羸弱，或重病久病不愈，以致神气耗散，而呈阳气欲脱，真阴欲绝，出现神昏。临床尚有阴亏于前，阳损于后；阴陷于下，阳亡于上，阴阳不相维系，终致阴阳离决，而成脱证。
〔辨证论治〕
(一) 辨证要领
1.辨外感内伤 温病神昏多由邪热扰心，随病情加剧逐渐演变而来；内伤杂病神昏，多由清窍闭塞，突然发作。
2辨神志 温病热陷心营，神昏谵语，或昏睡不语，呼之不应；若属湿热痰蒙，则神志呆滞，时昏时醒，或半明半昧状态；阳明腑实，神昏谵语，烦躁不巳，痞满燥实坚悉具；瘀热交阻，则神昏狂躁。
3.辨热型 温病热陷心营，多高热灼手；湿热痰蒙，多身热不扬；阳明腑实，日哺潮热；瘀热交阻，则壮热夜甚。
4.辨舌苔 温病热入心营，舌质红绛，舌苔黄燥；湿热痰蒙，舌质暗淡，苔白腻或黄腻垢厚浊；阳明腑实，舌苔黄厚干燥；或焦黑起芒刺；瘀热交阻，舌质深绛而紫暗。
(二)论治要点
神昏的治疗，急则用开闭或固脱，缓则以清热凉血，化痰熄风，辟秽泄浊。因病情紧急临证时，必须要注意辨证论治，随证权变。论治要点如下。
1.清热凉血 用于高热神昏，邪热入营。法当以清营凉血治之，一般常用生地、丹皮、赤芍，甚者加犀角，佐以菖蒲，郁金以清心开窍。
2.化痰熄风 化痰法用于痰闭心窍，用药如天竺黄、胆星、竹沥水、半夏、川贝母、菖蒲之类。熄风法用于热动肝风神昏抽风，因属肝热生风，故一般以凉肝熄风为主，常用羚羊角、钩藤、菊花、生地、白芍、石决明等药。
3.辟秽泄浊 用于卒冒秽浊之气、蒙闷心窍，法当以芳香辟秽，利气开窍，常用藿香、佩兰、蔻仁、杏仁、郁金等，或服玉枢丹（成药）。泄浊之法用于热伤津液、腑气不通，秽浊之气无下泄之机，应佐以大黄、元明粉等通腑以泄浊。
以上是缓则治本的论治，急则治标，必须根据神昏的原因，用开闭固脱法。用法见临证权变讨论。
(三)常见证治
1.闭证
(1)热陷心营：
证候：神志不清，高热，或身热夜甚，烦躁谵语，面赤气粗，或有抽搐，小便黄赤，舌质红绛而干，苔黄或焦黄，脉数。
治法：清心开窍，泄热护阴。
方例：清营汤加减。
(2)腑实燥结：
证候：躁扰不宁，谵语，甚则昏不知人，发热，大便不通，腹部胀满，按之坚硬，口舌干燥，气粗喘满，舌苔焦黄起刺，或焦黑燥烈，脉沉实有力，或沉滑有力。
治法：通府泄热。
方例：大承气汤加减。
(3)肝风内动：
证候：高热不退，头痛眩晕，面红目赤，烦躁不宁，不省人事，牙关紧闭，颈项强直，四肢抽搐，或口眼㖞斜，半身不遂，舌质干绛，脉象弦数，或弦细数。
治法：镇肝熄风。
方例：羚羊钩藤汤合紫雪丹。
(4)痰湿蒙闭：
证候：面色晦滞，胸闷腹胀，食欲减退，渐致神志模糊，语言不清，昏不知人，昏迷后多无发热，静而不烦，喉有痰声，恶心呕吐，舌苔白腻或灰腻，脉沉滑或濡缓，
治则：化痰开窍。
方例：涤痰汤加减。
(5)痰火上蒙：
证候：发热面赤，烦躁不安，躁扰如狂，渐至昏迷，呼吸气粗，喉间痰鸣，痰黄粘稠，便秘溲赤，舌质红，苔黄腻，脉象滑数。
治法：清热化痰开窍。
方例：黄连温胆汤合安宫牛黄丸。
(6)浊阴上逆：
证候：面色苍白晦滞，头晕头痛，恶心呕吐，不思饮食，胸闷腹胀，畏寒肢冷，浮肿尿少，大便不爽，嗜睡，逐渐转入昏迷，舌淡体胖，苔白膩，脉沉缓或沉迟。
治法：温补脾肾，泄浊开窍。
方例：温脾汤加减。
(7)卒冒秽浊：
证候：卒然闷乱，腹部胀满，昏晕不知人，口噤或妄言，面青肢冷，脉沉细而微或忽大忽小。
治则：芳香辟秽，利气开窍。
方例：芳香辟秽汤合玉枢丹。
2脱证
(1)亡阴：
证候：神志昏迷，汗出，面红身热，唇干红，脉象虚数。
治法：救阴敛阳。
方例：生脉散加味。
(2)亡阳：
证候：神志昏迷，目合口开，鼻鼾息微，手撒肢厥，大汗淋漓，面色苍白，二便自遗，唇舌淡润，甚则口唇青紫，脉微欲绝。
治法：回阳救逆。
方例：参附汤。
(四)临证权变
本病危急险恶，症情变化多端。治疗应临证应变，标本同治，方能取得良好疗效。
神昏为标，导致神昏之病因病机为本，清营解毒，涤痰开窍、通腑泄热、活血化瘀、清利湿热、平肝熄风诸法均为治本之法，临证时可根据病情相伍而用。在治本之时，兼以开窍剂佐之，以缓标急。
窍闭神昏之证，有热闭与寒闭的不同，故开窍剂亦有凉开与温开之分，只适用于邪盛气实的闭证，而决不可应用于口开目合，手撒遗尿，气微自汗的脱证。凉开剂有安宫牛黄丸、至宝丹、紫雪丹、神犀丹。安宫牛黄丸着重清心解毒，开窍安神，适用于热陷心营。至宝丹以开窍安神为主，主治一切内闭昏厥之证，紫雪丹解毒不及牛黄丸，开窍不及至宝丹，兼能凉肝熄风，适于热陷厥阴之证。神犀丹亦能开窍，且长于清热凉血解毒，多用于温热神昏，温开剂有苏合香丸，作用为解郁开穹，治疗寒邪痰湿闭塞气机之证。
本病多伴牙关紧闭之症，难于自行服药，可采取口鼻灌饲的方法，或选用开窍醒脑注射剂。
〔调护〕
昏迷病人不能自己陈述病情，完全失去生活自理能力，医护人员应以崇高的责任心搞好病人的生活和护理，严密地观察病情，判断疾病的发展趋势，给予正确、及时的处理。
1.严密观察昏迷深浅轻重的变化，定时准确地测量体温、脉搏、呼吸、血压，注意神志、瞳孔等改变。深度昏迷又见面色苍白，口开手撒，呼吸低微，四肢不温，大小便失禁，瞳孔散大等，为昏迷的濒危征象，应迅速组织抢救。
2.闭证时应取平卧或头高足低位，以免气血上逆，加深昏迷程度；由闭转脱时宜头低足高位。
3.痰涎壅盛或频频呕吐者，应将头部偏向一侧，以利痰涎及呕吐物流出；痰阻咽喉者，应及时吸痰，防止窒息。
4.除去假齿，防止坠床，预防外伤及褥疮。保持口、鼻、眼的清洁，防止五官并发症。
5.昏迷初起，2〜3天内暂时禁食，或给予素流质，静脉输入葡萄糖以维持营养，三天后不醒者酌加荤流质，吞咽困难者用鼻饲。
6.可常备安宫牛黄丸、紫雪丹、苏合香丸、醒脑静、生脉及参附注射液等供抢救、治疗之用。
〔应用例案〕
例一、王皱石广文令弟，患春温，始则谵语发狂，连服清解大剂，遂昏沉不语，肢冷如冰，目闭不开，遗溺不饮，医皆束手。孟英诊其脉，弦大而缓滑，黄腻之苔满布，秽气直喷。投承气汤加银花、石斛、黄芩、竹茹、元参、石菖蒲，下胶黑矢甚多。而神识稍清，略进汤饮。
次曰，去硝、黄，加海蛰、芦菔、黄连、石膏，服二剂而战解肢和，苔退进粥，不劳余力而愈。（《回春录新诠》）
按：此例系伏气温病，邪从里发，故始则谵语发狂。属热结阴阳腑实之证。服承气汤合清热豁痰之药后，神识稍清，已见胶黑矢，可知里闭虽通，而痰热仍盛。乃减去硝、黄，恐其过泄伤阴，加入海蛰、黄连、石膏、芦菔，清热蠲痰化滞，使邪转从气分，得战汗透解。
例二、王XX，男，16岁，病例号97154。诉入院前一周高烧头痛，有时抽风，眼球上翻，喉有痰声，渐行加重，有剧烈抽搐，阵发性发作，神志深度昏迷，大小便失禁。入院时，高热神昏，抽搐不止，舌质红，苔白滑，脉滑数。中医辨证：暑热内盛，热盛动风，证属暑风。治用清热熄风，开窍豁痰法，处方：
生石膏45克，先煎 知母9克 钩藤15克 僵蚕9克 全蝎 天竺黄各6克 银花24克 连翘15克 广犀角6克，分冲 竹叶 桑叶各12克 羚羊角2.4克，冲服 局方至宝丹2丸，分二次冲服。
复诊：服药后，症略减轻，抽搐未止，加蜈蚣二条，改用牛黄丸，以后用上方加减，服药十余日后，神志逐渐清醒，抽搐仅偶有发作。又经调治，基本痊愈出院。（危北海：对昏迷的辨证施治探讨及100例临床分析，《中医杂志》1962；<1>：10)
按：本例为暑风昏迷，属热闭。其病机为热动肝风，进而神明失守。根据“热甚生风”，“热解则风自熄’’的治疗原则，故用银花、连翘、桑叶以透热于外；石膏、知母、竹叶以清热于里；至宝、犀角、天竺黄以清心开窍；羚羊、钩藤、僵蚕、全蝎、娱蚣以熄风止痉。热势减退，自然风定神清。
例三、陈某，四十岁。患温热病，曾治疗无效。细诊其脉模糊不清，神识朦胧，耳聋而目直视，气喘急促，大便秘结，小便失禁。察以前所服方药，多系安宫、至宝之类，而透邪涤热的药物竟未见用过。我认为此病是由于初时医治不得法的缘故，凡热病现神昏、谵语等症状，其原因不是邪入心包，就是阳明热结。叶天士说：“温邪上受，首先犯肺，逆传心包……"又说："温病久不解必致成里结，里结于何？在阳明胃与肠也。”此病初起失于透邪达热，迁延日久，致成里结。前医不查，反误认为邪入心包，而屡用安宫、至宝等药，既不能荡涤肠胃实热，反引致阳明热结实证，所以狂妄谵语，日甚一日。宜投以大剂承气汤急下阳明热结。服后，下黑便甚多，一切症状减轻，神识渐清，继予以人参白虎汤以善其后。
由此可知温病神昏谵语，当细辨其致病原因，不可一见神识不清，就轻易投以安宫、至宝等药。（福建省中医研究所：《福建中医医案医话选编》第一辑）。
按：本例属热闭，热结胃肠。温热病日久，热不得越，里热郁结，以致升降逆乱，诸窍闭塞，发为昏迷。至于小便失禁，如《疫诊一得•卷上》说：“疫证小便自遗，非肾虚不约，及热毒流于膀胱，其人必昏沉谵语，遗不自知。”急以大承气攻下，以泄热结。如此，则升者自升，降者自降，清窍不致闭塞，而神识逐渐清楚。
例四、郑子礼，三十余岁。吐血后从头到颈汗出如雨，神志昏迷，人事不省。诸医均谓不治。余诊其脉，虚弱无力，均为气虚之故。气为血之帅，气虚无以摄血，汗为血之余，吐血暴汗，则血亦虚，应大补气血，用当归补血汤加粉光参、龙骨、牡蛎、小麦、附子。方以参芪补其气、当归补其血，附子扶其阳，龙牡、麦敛其汴，挽虚脱之象，连服三剂汗收人苏，继以人参养营汤加附子、黑姜、以竟全功。（福建省中医研究所：《福建中医医案医话选编》）。
按：本例属昏迷脱证。患者吐血之后，头汗如雨，神志昏迷，脉象虚弱无力，为阴血大伤，气随血脱之象。根椐“善治血者，不求之有形之血，而求之无形之气”的论点，故以人参、附子、龙骨、牡蛎、黄芪、小麦等药以益气扶阳固脱为主。待阳气来复，汗敛人苏之后，继用气血双补的人参养营汤加减，以善其后。
例五、朱XX，男性，29岁。住XX医院已六日，诊断为流行性“乙型脑炎”。曾连服大剂辛凉苦寒及犀羚牛黄至宝之品，高烧不退，四肢厥逆，神识如蒙，时清时昏，目能动，口不能言，胸腹濡满，下利稀溏，随矢气流出，量不多，尿不利，头汗出，漱水不欲咽，口唇燥，板齿干，舌质淡红，苔白，脉象寸尺弱，关弦缓。经会诊，分析脉证虚实互见，邪陷中焦之象，与邪入心包不同，引用吴氏温病条辨，上焦未清，里虚内陷，主以人参泻心汤，去枳实易半夏辛通苦泻法。处方：
人参9克 干姜6克 黄连4.5克 黄芩4.5克 法半夏9克 白芍12克
服后利，腹满减，全身汗出，热退。但此时邪热虽去，元气大伤，而见筋惕肉瞤，肢厥汗出，脉微欲厥，有阳脱之危，急以生脉散加附子、龙牡回阳固脱。处方：
台参30克 寸冬15克 五味子6克 熟川附子6克 生龙骨24克 生牡蛎18克
浓煎徐服，不拘时，渐能安眠，肢厥渐回，战慄渐止，神识略清，汗出减，舌齿转润，阴回阳生，脉搏徐复，后以养阴益胃，兼清余热，用三才汤加枣仁、阿胶、石斛，数剂一切正常。
停药观察，唯以饮食消息之，阅数日全愈出院。（蒲辅周：《中医对几种急性传染病的辨证论治》）。
按：本例属闭脱互见的昏迷，原为暑温，因为过用寒凉，由热中而变为寒中，一方面，热邪被迫，格拒中焦，不但高热不退，而且胸腹濡满，神识如蒙；另一方面，因里虚內陷，阳气欲脱，而见头汗出，下利稀溏，脉寸尺弱等证。治疗取泻心法以辛通苦泻，同时加人参以益气固脱，由于邪热退，大虚之象毕露，又急用回阳固阴之品，使之渐复。继因热病伤阴，故回阳之后，再用养阴益胃法，以竟其功。
〔简便验方〕
1.活地龙（蚯蚓）10条，白糖12克。
将活地龙洗净后加入白糖，约2小时，取渗出液饮之。每次20~30毫升，上述1日服完。适用于高烧昏迷。
资料来源：《河南省秘验单方集锦》河南科学技术出版社1983.10。
2.盐麸子（又名叛奴盐、木附子、假五味子，Rhus chinensis Mill)250克。
将盐麸子研成细末，用醋调成饼状，敷足心涌泉穴。适用于中风昏迷。
资料来源：《中国民间小单方》科学技术文献出版社重庆分社 1986.5。
3.大蒜3〜5瓣。
将大蒜捣烂，用开水灌服。适用于中暑昏迷。
资料来源：《常见病验方研究参考资料》 人民卫生出版社 1971.3。
4.鸡冠血10滴。
将鸡冠血热饮滴入口中。适用于自缢昏迷。
资料来源：《中国民间小单方》 科学技术文献出版社重庆分社 1986.5。
5.食盐50克
将患者平卧，脚下升高，用食盐搽患者脐中，待水自流出。适用于溺水昏迷。
资料来源：《中国民间小单方》科学技术文献出版社重庆分社 1986.5。
6.黄芪15克，熟附9克，人参9克，麦冬12克，五味子9克。
水煎频饮，日服一剂。适用于休克。
资料来源：《千家妙方》战士出版社1982.7。
〔文献摘录〕
《类证治裁•脱症》：“生脉以阴阳为枢纽，阴在内，阳之守；阳在外，阴之使。阴阳互根，相抱不脱。素问所谓：阴平阳秘，精神乃治也。若夫元海根微，精关直泻，上引下竭，阴阳脱离，命立倾矣。……上脱者，喘促不续，汗多亡阳，神气乱，魂魄离，既脱阳也。下脱者，血崩不止，大下亡阴，交合频，精大泻，既脱阴也。上下倶脱者，类中眩仆，鼻声鼾，绝汗出，遗尿失禁，既阴阳俱脱也，更有内闭外脱者，痉厥神昏，产后血晕等症是也”。
《证治心得•脱》：“内闭外脱一证，及缘脏腑之窒塞，而不尽关乎元气之虚脱也。”