胃痛
胃痛
胃痛也称胃脘痛。胃脘指鸩尾以下至脐上二寸部位。胃脘痛是指以气机郁阻，结滞胃脘部引起以疼痛为主证的病证。历代文献中所称心痛，多指胃痛。临证应与真心痛、胁痛、腹痛等一相鉴别。
〔病因病机〕
胃脘痛的常见病因有寒邪客胃、饮食劳倦、肝气郁结、脾胃虚弱等几个方面。
1.寒邪客胃 外感寒邪，内客子胃，或过食生冷，寒积于中，寒主收引，凝滞不散，致胃失和降而作痛。尤其是脾胃虚寒；者更易为寒邪诱发，
2.饮食伤胃 饮食不节，过食甘肥，内生湿热，湿热中阻，而致胃热作痛；或暴饮暴食，损伤脾胃，食滞不化，而成食滞胃痛。
3.肝气郁结 恼怒伤肝，肝气失于疏泄，横逆犯胃，气机不畅而致肝胃气痛，肝郁化火，火邪急迫，常可使疼痛加重；病程缠绵，耗伤胃阴而成阴虚胃痛；久痛久络，气滞血瘀，而致瘀血胃痛。
4.脾胃虚弱 饮食劳倦所伤，或久病，脾胃气虚，中阳不健，致清阳不升，浊阴不降，清浊相干而成胃痛；中焦湿浊不化，聚湿生痰，湿痰扰胃，阻碍气机，发为湿痰胃痛；中阳不振，寒自内生，发为虚寒胃痛；脾胃虚弱，肝气乘虚顺克脾土，发为肝郁脾虚的胃痛。
〔辨证论治〕
（一）辨证要领
本病主要应辨明是病邪阻滞引起的，还是脏腑功能失调引起的；是实证，还是虚证，是属气滞，还是血瘀等几个方面。
1.辨病因 胃痛发于寒冷季节，痛缓而有休止，喜热喜按者为虚寒；食饱则痛者，多为食滞，精神紧张，情绪激动而发者，多为气滞；思虑用脑而发，按之痛减者，多为气虚。
2.辨疼痛与饮食的关系 空腹痛，或得食缓解者，多为虚寒证；食后痛，或得食则痛甚者，多为实证，多为气滞食积作痛。食生冷粘硬之物而痛者，病多为脾胃虚寒；愈肥甘酒酪而痛者，为脾胃湿热。
3.辨疼痛性质 久病，病势缓，隐痛绵绵不已，喜按，得食则缓者为虚痛；新病，痛势急，攻刺胀痛，拒按，得食则甚者为实痛；痛势剧，或拘急掣痛或有冷感，遇寒则增剧，喜得热为寒痛；痛势急，或胀闷或坚满或有热胀感，遇热则痛增，喜得冷为热痛；其痛走窜不定，忽作忽止，忽轻忽重，每因情志不和而发为气滞；痛如针刺，或憋胀痛，部位较局限，固定不移，入夜痛甚，阴雨则发者为瘀痛；胃痛闷胀，嘈杂不适，或伴有痞满为湿痰；痛而胀满，痞硬拒按为食滞。
4.辨胃痛在气在血 胃痛初病在气，久病在血。凡痛属气分者，多见既胀且痛，以胀为主，痛无定处，时作时止，聚散无形，为无形之气痛；凡属血分者，多见持续刺痛，痛有定处，舌质紫暗，此乃有形之血痛。
（二）论治要点
根据急者治标，缓者治本的原则，“理气止痛”是临床治疗胃痛通用之法。治标常以理气、活血、温散、泄热等法，急止疼痛。治本更当辨清虚实寒热，虚证重在调补脾胃，实证重在疏肝理气。虚寒者，宜补气健脾，温中散寒；虚热者，宜养胃滋阴泄热；气滞者，宜疏肝理气；肝郁化火者，宜泻肝清胃；湿痰者，宜燥湿化痰；血瘀者，宜理气活血化瘀；食滞者，宜消积导滞。这是治疗胃痛的基本法则，临证应灵活变通。
1.补气 用于脾胃气虚，胃痛绵绵不已，或阳气不振，内有寒邪者，常与温阳散寒药同用。常用补气药有人参、党参、白术、茯苓、黄芪、陈皮、山药、甘草。
2.滋阴 用于胃阴不足，或肝郁化火伤阴者，有滋胃生津泄热作用，多与泻肝火，和胃气等法同用。常用药有沙参、麦冬、石斛、玉竹、天花粉、白芍、生地。若脾胃湿甚而见舌苔白腻者，滋腻药忌用。
3.温散 用子寒邪犯胃引起的胃痛，并与理气药同用。对脾胃虚寒或兼有湿痰者，常与补气、燥湿化痰药同用。常用药有干姜、熟附子、吴茱萸、肉桂、高良姜、荜拔、丁香之类。
4.清泄 用于肝郁化火 胃痛灼热而痛者，常用药有黄连、栀子、黄芩、白芍、生甘草等。胃痛坚满，痛有结聚者，配用大黄、枳实等清热导滞药。
5.燥湿 用于湿痰中阻之胃痛，常用药有半夏、陈皮、枳壳、厚朴、香橼、苍术等。
6.疏郁 多用于肝气郁结，横逆犯胃所致的气滞胃痛。疏肝解郁常用柴胡、香附、川楝子、青皮等；并与理脾胃之气的木香、乌药、枳壳、陈皮、大腹皮等药为佐。
7.消积 用于食积胃痛。常用药有槟榔、神曲、谷芽、麦芽、鸡内金、莱菔子。
8.活血 用于瘀血胃痛者，常用桃仁、红花、延胡、生蒲黄、五灵脂、制乳香、制没药，有活血止痛作用。
9.止血 胃痛而见大便色黑或呕血者，急当止血，常用白芨、三七、藕节炭、炒蒲黄、大黄炭等药。
10.制酸 用于胃酸过多，常用乌贼骨、煅瓦楞子、煅牡蛎、煅龙骨、吴茱萸、黄连等。
（三）常见证治
(1)肝郁气滞：
证候：胃脘胀痛，攻撑作痛，痛连两胁，嗳气吞酸，善太息，食欲不振，每因情志不畅而诱发或加重，舌苔薄白，脉沉弦。
治法：疏肝理气、和胃止痛。
方例：柴胡疏肝散加减。
(2)肝胃郁热：
证候：胃部阵痛，痛势急迫，胃中灼热，喜冷饮，口干口苦，心烦，便秘，尿赤，舌质红，苔黄厚，脉弦滑数有力。
治法：清肝泄热，和中止痛。
方例：化肝煎合左金丸。
(3)瘀血胃痛:
证候：胃痛屡发，发则持续疼痛，固定不移，痛如针刺，或痛彻胸背，入夜痛甚，食后痛剧，或见呕血黑便，舌质紫喑或有瘀斑，脉沉弦或细涩。
治法：活血化瘀。
方例：实证用失笑散合丹参饮。虚证用调营敛肝饮。
(4)寒凝胃痛：
证候，胃痛突然发作，恶寒喜暖，得热痛减，泛吐清水，面白唇淡，小便清长，大便溏薄，手足不温，甚则形寒畏冷，口和不渴，舌淡苔白，脉沉迟。
治法：温胃散寒。
方例：良附丸合吴茱萸汤
(5)食滞胃痛:
证候：每食生冷粘硬、难消化食物则骤发胃痛，痞满胀饱拒按，嗳腐食臭，厌食，大便不调，苔厚腻或黄，脉弦滑。
治法：消积导滞，理气止痛。
方例：枳术丸加味，或保和丸加减。
(6)湿痰胃痛：
证候：胃脘闷胀痛、嘈杂、痞满，痛时轻时重，时作时止，但嘈杂痞闷不除，舌淡苔白滑腻，脉弦滑或沉滑。
治法：通阳利湿，降逆止痛。
方例：平胃散加二陈汤。
(7)脾胃虚寒：
证候：胃脘隐痛，绵绵不已，得食则缓，多食则胀满，时有冷感，泛吐清水，喜热饮，大便溏薄，倦怠乏力，手足不温，舌淡而胖嫩，苔白滑，脉濡缓。
治法：补气健脾，温中止痛。
方例：六君子汤合黄芪建中汤。
(8)胃阴不足：
证候：胃中灼热疼痛，嘈杂如饥，口唇咽干，大便燥结，舌红津少无苔，脉细数或弦细。
治法：养阴益胃。
方例：一贯煎合芍药甘草汤。
（四）临证权变
胃脘痛在临床上虽然有虚实寒热之分，然各证候之间往往有着密切的联系，相互影响，互为因果，或者出现虚实夹杂证和寒热错杂证。故临床应分别不同情况，知常达变。如寒凝气滞者，当理气散寒；寒凝血瘀者，当予温通血脉；寒湿成痰者，必当温中化湿祛痰；痛而兼呕者，当和胃降逆，代赭石、半夏、生姜等可酌情选用；肝郁有热者，金铃子散或左金丸合化肝煎，常有显效；寒热错杂者，仲景寒热并用之法可以仿用。久病必虚，久痛必瘀，致成虚实夹杂证居多。大凡阴伤，虚火内灼者重用芍药甘草汤，取酸甘化阴，缓急止痛之功，疗效显著；若气虚统摄不固，离经之血随大便而下，则以益气健脾止血为主，临床上常用人参归脾汤加阿胶、白芨等治之；出血夹瘀者，可加花蕊石，三七等化瘀止血；若出血甚多，则大有气随血脱之虞，须重用独参汤或生脉散以防脱变。
〔调护〕
1.重视精祌调养，使患者保持乐观，愉快的情绪。
2.饮食失调是诱发胃脘痛的重要原因之一，胃脘痛患者饮食以清淡易消化的食物为宜，可采取少食多餐的方法。舌苔黄腻、灰腻，久而不化者，应忌食肥甘厚味、烈酒，以免助湿生热；舌质光红无苔或舌红少苔者，要忌食辛辣刺激性食物。胃脘痛持续不已者，应进食一段时间流质或半流质饮。
3.出现呕血或便血者，应及时住院治疗，以防不虞。
〔应用例案〕
例一、张XX，男，36岁，干部，1965年4月22日初诊。胃痛泛酸已10余年，脘痛连胁背，畏寒喜暧，恶冷食，腹胀，大便稀薄，手足不温，舌苔灰白润，质赤，脉沉弦级。证属脾胃虚寒，肝气横逆。治宜温脾健胃，行气暧肝。拟良附丸合栀附丸、异功散加减。
香附9克 良姜4.5克 炒山栀4.5克 生白术9克 茯苓9克 陈皮6克 木香6克 炒白芍9克 生甘草3克 水煎服。
二诊，服药三剂，胃脘疼痛未发，舌脉同前，按上方加炒六曲6克。水煎服。（《吴少怀医案》）
按：为脾胃虚寒，肝气横逆的胃脘痛案，病程已久，本虚标实，寒热并见，故以温中散寒，理气止痛的良附丸合异功散温脾健胃而获良效。
例二、万XX，男，66岁，干部，1961年4月8日初诊。久病胃痛，经常发作，服香燥药不效，在外地疗养，现胃呆纳少，嗳气倒饱，胃脘胀痛右肩背也痛，大便秘结，数日一次，小便可。舌苔白滑，脉沉弦缓。辨证：肝胃不和，气郁食滞。治则：行气疏郁，泄肝降胃。拟百合汤合抑气汤、交感丸加减。
乌药4.5克 百合12克 炒杭芍9克 茯苓9克 制香附9克 炒六曲4.5克 陈皮4.5克 火麻仁9克 水煎服。
二诊：服药4剂，胃痛转好，大便通畅，右肩背仍痛，苔脉同前。按上方去麻仁，加枳壳4.5克，姜黄4.5克，炒麦芽6克，水煎服。
三诊：服药5剂，胃痛止，纳食增，腹微胀，右肩背仍痛，舌苔薄白，边红，脉沉缓。拟丸药方常服。按二诊方加佛手9克，当归9克，用三倍量共研细末，用六曲糊为丸，如绿豆大，每晚服9克。（《吴少怀医案》）
按：为肝郁气滞的胃脘痛案，由于肝气郁结，横逆犯胃所致，治疗以疏肝理气为主。本患者肝胃不和，气郁气滞作痛，久服香燥不效。所以投以百合汤合抑气汤，并以白芍、当归、麻仁、麦芽、六曲、灵仙、姜黄、枳壳、佛手等加减，行气疏郁，和肝降胃。服药后取得满意疗效，并配制丸药，缓治常服。
例三、王XX，男，42岁，军人，1965年9月1日初诊。患十二指肠球部溃疡及胃溃疡已10多年，经常胃脘作痛，喜按，胃呆纳少，口干唇燥，右胁及腰部隐痛，大便干黑，小便黄，面色萎黄，无华，消瘦，舌苔薄白，舌质红，脉沉细数。辨证：肝胃气痛，郁热伤阴。治则：柔肝泄降，养阴和胃。拟叶氏养胃汤合金铃子散加减。
北沙参9克 炒扁豆9克 肥玉竹9克 麦冬9克 麻仁9克 白芍9克 元胡4.5克 炒川楝4.5克 生甘草4.5克 炒山栀4.5克 水煎服。
二诊：服药4剂，胃脘痛止，大便畅行，右胁仍痛，纳呆少眠，舌苔少，质红，脉同前，按上方去麻仁、元胡，加炒山药9克，炒枣仁9克，焦山楂6克。水煎服。
三诊：服药20余剂，诸证基本消失。近因过劳，脘胁微有不适，眠食均可，二便调，舌苔薄白露质，边尖红，脉沉细。按上方去炒川楝子，加青陈皮各3克，炒谷芽9克。水煎服。丸药：
玉竹30克 麦冬15克 浙贝18克 海螵蛸18克 连翘18克 炒山药18克 陈皮18克 白芍18克 炒谷芽18克 生甘草12克
共为细末，炼蜜为丸，梧桐子大，早晚各服20丸。（《吴少•怀医案》）
按：因受寒而致胃脘痛案，胃脘痛经常发作，遇冷则剧，脘胀嗳气，辨证为积寒胃痛，兼有肝郁气滞，郁久化热之象，故以良附丸温中散寒，加枳朴二陈汤和生杷叶、炒谷芽行气和中，以山栀为热药之响导，药后痛止。继以良附丸合归芎异功散温中散寒，调肝理脾制成丸药，从本缓治，得以痊愈。
例四、石XX，女，33岁，工人，1975年6月5日初诊。
素有胃痛，近一月来胀痛尤甚，嗳气，恶心，咽梗，口淡无味，不思饮食，夜不安寐，脉小滑，苔厚腻。气机郁滞，瘀阻胃络，胃气失于和降。治拟理气化瘀，和胃止痛。
制香附9克 木香9克 川楝子9克 白芍9克 延胡索9克 旋复花9克 佛手9克 丹参9克 夜交藤30克 水煎服。
二诊：服药七剂，胃脘疼痛，纳食腹胀更甚，按之疼痛，嗳气频频，恶心口淡，头晕，夜寐略安。再守原意，加入辛通苦泄之品。
原方去夜交藤，加川椒一钱，制川军三钱。
三诊：服药七剂，一周来胃痛小发作一次，泛恶嗳气消失，胃脘嘈杂，有热辣感。舌质红，苔薄，脉小弦。再予理气和胃清热。
川楝9克 延胡索9克 木香9克 白芍9克 旋复花9克 包佛手9克 丹参9克 黄芩9克 黑山栀9克
四诊：服药七剂，胃痛已消失。后因遇雨，涉水感受寒湿，胃痛又作，嘈杂不舒，得食嘈减，热辣感已除。脉小弦，苔薄腻。风寒之邪外袭，气机阻滞，胃气不和。治拟疏散风寒，理气止痛。
紫苏9克 防风4.5克 制香附9克 木香9克 川楝子9克 白芍6克 丹参9克 青、陈皮各9克 延胡索9克 煅瓦楞15克
五诊：服上方七剂，胃痛又止，但时值盛夏，喝大量冷饮，胃不能受，以致疼痛复发。苔薄白，脉小弦。再予和胃调气。
制香附9克 木香9克 白芍9克 炙甘草4.5克 延胡索9克 煅瓦楞15克 青陈皮各9克 金铃子9克
又服七剂，胃痛已除。（《黄文东医案》）
按：为气机郁滞，瘀阻胃络，胃气失于降和之胃痛案。患者胃痛多年，近年来连续发作痛势较甚。一、二诊用理气化瘀、和胃止痛之剂，加入川椒、制川军，用药后胃痛恶心明显轻并逐渐消失。三诊时因胃脘有热辣感，舌质红，故加黄芩、山栀以清热降火而愈。
例五、素有肝胃气痛，兼有寒积，脘痛胀满，痛及于腰，刻不可忍，舌苔白腻，渴不欲饮，大便似利不利，脉象沉弦而紧。按证恐属藏结，颇为险候，非温不能通其阳，非下不能破其结，仿许学士温脾法。干姜、附子、肉桂、川朴、枳实、大黄。（《清代名医医案精华•王旭高医案》）
按：素有气滞，又逢浓积，故用温通其阳，下破其结。姜，附、桂温阳，朴、枳导滞气，大黄通下而愈。
〔简便验方〕
1.赤石脂90克，干姜炒，180克，花椒210克，蜂蜜适量。
以上三药粉碎成细粉，过80〜100目筛，混匀，炼蜜为丸，如绿豆大。适用于胃及十二指肠溃疡。口服，每次3〜10丸，每日2〜3次。一般服药1次疼痛即可消失。
资料来源：《山东医药》1977.6.
2.冰片1.5克，胡椒（黑白均可）7粒。
上药共研细末，开水冲服，或装胶囊内吞服，每隔2〜6小时1次。服后多数患者可出现短暂的上腹部烧灼感及自觉口中有冰片香味，余无其它不良反映。
资料来源：《浙江中医药》1979.5.
3.新鲜毛茛根须适量。洗净阴干，切碎，加入红糖少许（约3%)，同捣烂，装入青霉素瓶的橡皮盖凹内，敷贴在胃俞、肾俞两穴，贴15分钟左右，病员即觉局部有蚁行感，进而产生烧灼感，此时即可弃去。如发现水泡不必刺破，会自行吸收。
资料来源：《上海中医药杂志》1982.1.
〔文献摘录〕
《医学正传•胃脘痛》：“古专九种心痛，……详其所由。皆在胃脘，而实不在于心也。”
《景岳全书•心腹痈》："惟食滞、寒滞、气滞者最多，其有因虫、因火、因痰、因血者，皆能作痛，大多暴痛者多因前三证，渐痛者多由后四证。”
《医学正传•胃脘痛》：“胃脘当心而痛……未有不由消痰食积郁于中，七情九气触于内所致焉。”
《医学真传•心腹痛》“所痛之部，有气血阴阳之不同，若概以行气消导为治，漫云通者不痛，夫通者不痛，理也，但通之之法，各有不同。调气以和血，调血以和气，通也；下逆者使之上行，中结者使之旁达，亦通也；虚者助之使通，寒者温之使通，无非通之之法也。若必以下泄为通，则妄矣，”
《景岳全书.心腹痛》：“痛有虚实，……辨之之法，但当察其可按者为虚，拒按者为实；久痛者多虚，暴痛者多实；得食稍可者为虚，胀满畏食者为实；痛在肠脏中有物有滞者多实，痛在腔胁经络不干中脏而牵连腰背无胀无滞者多虚。脉与证参，虚实自辨。”