霍乱
霍乱
霍乱是以呕吐、泄泻、腹痛、小腿转筋同时发生为特点的病证，又称上吐下泻。因其病起仓卒，大吐大泻，烦闷不安，挥霍之间，便致撩乱，故名霍乱。
霍乱古时包括两类，以吐泻为主证的疾病，一是因饮食所伤，或感受寒、热、暑、湿之邪，引起呕吐、泄泻的胃肠病证。一是因感受时疫毒邪，引起剧烈吐泻，迅致正气虚脱、阴竭阳亡的烈性传染病。古代文献把霍乱病分为热霍乱、寒霍乱、干霍乱。王孟英《霍乱论》认为热霍乱是传染病，王清任《医林改错•瘟毒吐泻转筋说》就有瘟霍流行，病人吐泻转筋的烈性传染病，蔓延数省，伤人过多记载。胃肠病的吐泻一年四季均可发生，但以夏秋之间，暑浊秽浊之气易生季节，最为多见。
〔病因病机〕
本病的发生不外感受时邪与饮食不节，且常常两者相互为因，故有“内有所因，外有所感”才发生吐泻的论述。但由于所感病因不同，与病人胃肠机能有偏寒偏热，病体有阴阳偏盛偏衰之区别，所以发病表现证候亦不同，一般以湿邪为重，有兼寒、兼热、兼暑之不同。
至于时疫霍乱，发病甚急，传染迅烈，病势变化顷刻之间，津竭水脱，阳气暴亡的烈性传染病，更当注意鉴别，以防贻误。
1.感受时邪 夏秋之季，暑湿蒸腾，感受暑湿秽浊之邪，或因贪凉露宿，感受寒湿秽浊之气，郁遏中焦，扰乱胃肠，致运化失常，气机不利，升降失司，清浊相干而突然腹痛，浊气上逆而吐，下趋而泻。若素体内有郁热，或感湿热之邪，阻于肠胃，而发为湿热吐泻；若素体肠胃积有寒湿，或感寒湿之邪，停于肠胃之间，而发为寒湿吐泻。
2.饮食不慎 多因暴饮暴食，恣食瓜果生冷，误食馊腐变质食物，损伤肠胃，使中阳虚弱，寒湿中阻，脾胃不得营正常的升清降浊，于是清浊相混，中焦气滞而腹痛，浊邪上逆下趋而吐泻，为衰湿吐泻。若过食酒酪肥腻，热腐变质食物，蕴生湿热，损伤胃肠，湿热浊邪中阻，气机乖逆而发生腹痛，吐泻，为湿热吐泻。
3.时疫疠气 多为饮食不洁，时疫疠气随食物内侵胃肠，脾胃失其升清降浊之职，突然泄泻、呕吐，仓卒之间，挥霍撩乱，阴阳乖逆，正气耗散，阳气外脱为霍乱。
〔辨证论治〕
（一）辨证要领
本证除应与呕吐、泄泻、痢疾相鉴别外，还应在详查证情，吐泻状况，验其大便色、量、质的基础上，确定其证。
1.辨病性 寒证，初起有发热恶寒，肢体疼痛，手足冷，喜得热；热证，发热，烦躁，口渴。而红，咽干唇焦；暑证，头胀头晕，头痛，胸闷心烦，口渴，身重困倦乏力；湿证，头重如裹，肢体困重痠痛，胸闷痞满。
2.察吐泻 吐泻的证候表现有因寒、热、暑的不同，但都兼有湿邪。如胸闷腹胀，恶心呕吐，肠鸣泄泻，是湿阻胃肠的主要症状。兼寒者，吐泻物清稀，无臭味，腹痛，肠鸣，喜暖喜按；兼热者，吐泻物粘浊，酸腐秽臭，腹痛阵阵，时作时止；兼暑者，吐泻物清稀混有粘液，其气秽浊，其吐出如湧，泻下如注者，为暑热甚。若突然发生剧烈腹泻和呕吐，迅至亡津失水虚脱的，为时疫瘟毒传染的霍乱。至于时疫瘟毒，阻遏中焦，气机窒塞，上下不通，故腹中绞痛，欲吐不吐，欲泻不泻，烦乱躁扰不宁的干霍乱，在霍乱的发病季节中，应考虑是霍乱之危重证。
3.审阴阳 观察病人阴阳盛裒，是辨证及判断疾病愈后的重要方面。霍乱病发病急，吐泻最易耗液亡阴，甚则耗气亡阳。一般胃肠有病的霍乱吐泻，亡阴亡阳证候出现的较慢较轻；瘟疫毒邪引起的霍乱，吐泻出现较快较重。亡阴证表现为肌肤松弛，目眶凹陷，心烦，小便短少；重则肌肤干瘪，触之热，烦躁不宁，舌红，脉数。亡阳证表现为面色白，畏寒肢冷，精神萎靡，重则面色苍白，汗出肢冷，唇甲青紫，呼吸气微，喜得热，舌淡，脉数。若暴然吐泻，津液亡失，气阴两伤，筋脉失养而转筋，是霍乱病较常见的证候。甚则筋脉挛急，四肢抽搐，更重者出现舌短缩，阴囊紧缩等危重证。
（二）论治要点
霍乱治疗的基本方法是辟秽解毒，除湿化浊。以其病势急，常采取应急措施，选用辟秽解毒的成药，如紫金锭（玉枢丹)、行军散、飞龙夺命丹，都可随证选用。用时根据病势的轻重不同，随证候性质寒热之异，选用和中化湿，芳香辟秽为主，热者兼用清泄，寒者兼用温中，有暑热者兼用清热解暑。病重势急，亡阴者宜益气养阴；亡阳者宜回阳救逆。常用方法：
1.辟秽化浊 是治霍乱吐泻的主要方法，常用于多种不同证情的吐泻，常用药有藿香、厚朴、佩兰、苍术、蔻仁、砂仁等。属寒湿者，因寒邪易伤阳气，不可过用辛香走散伤阳之品，可酌用藿香、苍术、厚朴之类。
2.清热化湿 随证情轻重选用甘苦寒药，如生石膏、知母、栀子、黄芩、黄连等清热药。同时与半夏、白蔻仁、薏苡仁等并用，寒燥相济，共奏清热化湿之效。
3.温中散寒 用于寒湿霍乱吐泻，及虚寒之证，或重证亡阳液脱者，常用人参、党参、熟附子、焦白术、炙甘草、干姜等。寒湿腹痛，还可用荜拨、良姜、丁香、吴萸之类。亡阳重证，宜重用参、附回阳救逆。
4.舒筋缓急 主要用于霍乱转筋，及疫疬传染的霍乱拘挛抽搐者，常用药有木瓜、白芍、蚕砂、薏苡仁，萆薢均可随证选用。
5.解毒活血 主要用于传染病的霍乱吐泻，如王清任的解毒活血汤是较典型范例。解霍宜用金银花、连翘、蒲公英及鲜生地汁、玄参等。活血宜红花、桃仁、赤芍。王清任对重证用急救回阳汤（附子理中汤加桃仁、红花），认为“虽有桃红气无伤”。活血药与气药、温通药并用，能促使络脉血行畅旺，以血能载气，故能迎畅气血，以助固阳之力。
（三）常见证治
(1)寒霍乱：
证候：轻证见急骤发病，呕吐下痢，初起泻下带有稀粪，继则下痢清稀，或如米泔水，不甚良秽，腹痛或不痛，胸膈痞闷，四肢清冷，舌苔白腻，脉象濡弱。钟证见吐泻不止，吐泻物如米泔汁，面色苍白，眼眶凹陷，指螺皱瘪，手足厥冷，头面出汗，筋脉挛急，舌质淡，苔白，脉沉微细。
治法：轻证宜散寒燥湿，芳香化浊；重证应温补脾肾，回阳救逆。
方例：轻证用藿香正气散合纯阳正气丸加减；蜇重以附子理中丸为主方。
(2)热霍乱：
证候：吐泻骤作，呕吐如喷，泻下如米泔汁，臭秽难闻，头痛，发热，口渴，脘闷心烦，小便短赤，腹中绞痛，甚则转筋拘挛，舌苔黄腻，脉象濡数。
治法：清热化湿，辟秽泄浊。
方例：燃照汤或蚕矢汤为主方。
(3)干霍乱：
证候：卒然腹中绞痛，欲吐不得吐，欲泻不得泻，烦躁闷乱，甚则面色青惨，四肢厥冷，头汗出，脉象沉伏。
治法：辟秽解浊，利气宣壅。
方例：玉枢丹为主方。
(4)亡阴：
证候：津液亏耗，气阴两伤。吐泻频繁，精疲体倦，眼眶凹陷，肌肤松弛，触之温，烦渴引饮，呼吸短促，尿少或无尿，舌红绛而干燥，脉细数。
治法：益气养阴。
方例：生脉散加生地、元参、石斛、玉竹、甘草。
(5)亡阳：
证候：阴津耗伤，阳气亦脱。吐泻不止，面色苍白，四肢厥冷，汗出身凉，呼吸微弱，气短声低，精神萎靡，思睡而不得安睡，口干渴，喜热饮，舌淡暗：脉微细欲绝。
治法：回阳救逆。
方例：参附汤加味。
（四）临证权变
霍乱较常见的为寒、热二种以吐泻为主的证情。寒霍乱病势较缓，吐泻物不秽浊，或秽浊较轻，可发展至脾肾阳虚，阴寒内盛的证候；热霍乱病势较急，吐物臭秽难闻，发热烦渴，可发展至湿热壅郁，耗伤津液的证候；治疗应抓住时机，及早用和中化湿，芳香辟秽，并分别选用温中、清热法治疗。若稍事迁延，易耗气伤津，甚则阴竭阳亡者，就当以扶正为主，重证应益气养阴，或回阳救急，不可专与辟秽宣利，即临证贵在权变之急。
本证来势迅猛，仓卒之间往往来不及投用汤剂，或因剧烈呕吐，汤剂无法下咽。因此常採用丸、散等应急措施。寒植乱，在汤药未备时，可先吞服纯阳正气丸或辟瘟丹以芳香开窍，辟秽化浊，也可用来复丹助阳化浊，理气和中，以救其急。寒霍乱之重证，可急用食盐填满脐中，取大艾炷灸之，借以温通阳气。并用行军散一至二分，开水送服，以辟秽开窍，亦可搐鼻取嚏以宣通窍络。如证见大汗淋漓，四肢厥冷，声音嘶哑，拘急转筋，脉细欲绝，乃阴津枯竭，阴阳离决之候，危在倾刻，若骤然给予大剂量辛温回阳剂，恐其津液愈涸。此时应使用反佐从治之法，用通脉四逆加猪胆汁汤内服，使辛苦相济，调和阴阳。热霍乱如见脘闷吐甚，一时难服汤药，或汤药仓卒未备，可先服玉枢丹以辟秽止吐，等呕吐稍止，再服汤药。若证见字足厥冷，腹痛，自汗，口渴，唇面爪甲皆青，呕吐物酸秽，泻下物恶臭，小便短赤，六脉俱伏者，此乃热遏于内，热深厥深，真热假寒之象，应急服竹叶石膏汤清热生津，补益气阴，切忌误投温燥之剂。
另外，尚有一种干霍乱，多因邪气过盛所致。可先用烧盐方探吐，秽浊之气一经吐出，不仅烦躁诸证可减，而且使下窍宣畅，二便也会通利。同时可口服行军散或红灵丹一至三分，亦可以搐鼻取嚏，以辟秽解毒，通窍开闭。采用针刺十宣、委中出血及刮痧疗法，也可达到通脉开窍引邪外出的目的。如已能进汤药，而仍欲泻不出者，可用厚朴汤温中散满，泻下通便。如吐泻畅通，病势已减者，可用藿香正气散善后。
〔调护〕
1.为预防本病的发生，应注意饮食起居卫生。在饮食上，忌暴饮暴食，禁食病死畜禽类及腐馊食物不食不清洁瓜果，少食生冷饮食。在起居方面要谨慎，夏月也不能过于贪凉。
2.霍乱因暑湿、秽浊而致者，常无传染性，因疫疠之气而致者，常有强烈的传染性。因此，必须妥善处理病人的呕吐物和泻下物，以免疾病蔓延。
3.本病在剧烈吐泻期应禁食。如《千金要方·霍乱》说：“凡此病定一日不食为佳，仍须三日，少少吃粥”……七日勿杂食为佳，所以养脾气也”。
4.霍乱因上吐下泻，极易伤阴耗阳。伤阴时应给五汁饮，或给予补液疗法。耗阳时应注射人参针剂或参附针剂。
〔应用例案〕
例一、触受寒疫不正之气，夹湿滞交阻，太阴阳明为病，清浊相干，升降失常，猝然吐泻交作，脉伏肢冷，目陷肉削，汗出如雨，脾主四肢，浊阴盘踞中州，阳气不能通达，脉伏肢冷。职是故也。阳气外越则自汗，正气大虚则目陷肉削，舌苔内腻，虚中夹实、霍乱之重证。亟拟白通四逆汤合附子理中汤加减，以期转机为常。
熟附子块 淡干姜 清甘草 姜半夏 吴萸 童便 炒潞党参 生白术 赤芩 制川朴 猪胆汁 灶心黄土 阴阳水煎。
(摘自《清代名医医案精华•丁廿仁医案》）
按：此案为外感寒湿，内伤脾胃，清浊相干，盘踞中州之证。脾胃升降失司而吐泻；阳不通达而脉伏肢冷；阳气外越而汗出如雨；津气大伤而目陷肉削。此正气大虚夹有寒湿实邪的证候。治用回阳救逆，降泄湿油之法，药用附子、干姜、甘草，取四逆汤之回阳救逆；加党参、白术，取附子迎中汤以温中散寒；半夏、吴萸、茯苓、厚朴之降逆化浊；灶心土以温中止泻：猪胆汁以引药入阴分；童便能引虚阳下行。
例二、暑湿夹滞，互阻中焦，太阴阳明为病，吐泻交作，腹中绞痛，脉沉，四肢厥冷，舌苔灰腻微黄，此乃感受疫疠之气，由口鼻而直入中道，遂致清浊混清，升降失司。邪入于胃则为呕吐，邪入于脾则为泄泻，湿遏热伏，气道闭塞。气闭则不能通达经隧，所以四肢逆冷也。《伤寒论》曰：“呕吐而利，茗曰霍乱。”此重症也，急宜芳香化浊，分利阴阳。
藿苏梗 川雅连 淡黄芩 炒竹叶 广陈皮 淡吴萸 炒赤芍 大腹皮 仙半夏 制川朴 枳壳炭 六神曲
炒车前 玉枢丹（摘自《清代名医医案精华•丁甘仁医案》）
按：暑湿疫疠之气，直侵脾胃，使中焦升降失司，清浊混淆，而作腹中绞痛，吐泻发作；湿遏热伏，气逆闭塞，而脉沉，四肢厥冷，舌苔灰黄腻为湿郁热伏之证。故治用芳香化浊，分利阴阳之法，先用玉枢丹辟秽化浊，分利湿热，方用藿苏梗解暑化湿；半夏、厚朴、枳壳、陈皮、吴萸、大腹皮、六神曲以行滞气，化湿浊；竹叶、车前以行湿；黄连、黄芩以清泄伏热。
例三、李，湿浊中阻，气机不通，上呕下利，发热肢痉，此时邪霍乱之轻缓者。法当芳香疏泄。
藿梗 豆豉 黑山栀 桔梗 广胨皮 郁金 菖蒲 左金丸包 木瓜 佩兰叶 玉枢丹磨冲 荷梗
二诊，吐泻虽止胸脘绞闷，痧邪未清。误食米饮，致留邪不解。肢清脉细，留有邪伏之象。舌苔厚浊而腻，邪伏尚重。仿南阳泻心法。
川连 淡黄芩 豆豉 黑山栀 藿梗 木香 干石菖撤 郁金 半夏 干姜 六神曲 佩兰叶 荷梗。（摘自《柳宝诒医案》）
按：此案湿热中阻，脾胃气机不得升降而吐利；湿热蕴郁则发热，湿热郁阻经隧则发痉，此为湿热吐泻的轻证。治用芳香化浊，疏泄湿热法，玉枢丹辟秽泄浊，方中藿梗、佩兰、郁金、菖蒲、荷梗以芳香化浊；栀子、豆豉以清热除烦；黄连、吴萸之辛开苦泄；木瓜以舒筋解痉；陈皮理气以助胃气之和降；桔梗之升幵以助脾气之升清。
例四、一妇，年少体瘦，初秋患霍乱转筋，舌绛目赤，大渴饮冷，脉左弦强，而右滑大，此肝胃之火素盛，而热复侵营也。
以白虎汤去（粳）米、（甘）草，加生地、蒲公英、益母草、黄柏、木瓜、丝瓜络、蔻苡仁，一剂知，二剂已。丹溪云：“转筋由于血热”，此证是矣。（《回春录新诠•霍乱》）
按：目赤大渴，脉弦强大，可知热盛阳明气分，但舌呈绛色，热已入营。且其年少体瘦，肝胃之火素盛，暑湿热邪乘之，又因津液顿亡，宗筋失养，而呈转筋。治以清热凉血解毒，佐以舒筋止挛。
例五、陈左，夏月阳外阴内，偏食生冷，腠理开发，外邪易袭。骤触疫疠不正之气，由口鼻而直入中焦，以致寒暑湿滞，互阻中焦，清浊混淆，乱于胃肠，胃失和降，脾乏升运，而大吐大泻，挥霍撩乱。阴邪锢闭于内，中阳不伸，不能鼓击于脉道，故脉伏，不能通达于四肢，故肢冷。两足转筋，一因寒则收引，一因土虚木贼也。汗多烦躁。欲作井中之状。口渴不欲饮，是阴盛于下，格阳于上，此阴燥也。形肉陡然削瘦，脾土大伤，谷气不入，生化欲绝。阴邪无退散之期，阳气有脱离之险。脉证合参，危在旦夕间矣。拟白通四逆加人尿猪胆汁意。急回欲散之阳，驱内胜之阴。背城借一，以冀获效。
生熟附子各9克 淡干姜15克 炙草3克 姜半夏9克 吴萸2.1克 川连0.9克 赤苓12克 陈皮3克 陈木瓜15克 童便一杯冲服 猪胆汁三、四滴冲服
复诊，吐泻烦躁均减，脉伏肢冷依然，加炒潞党参12克。（摘自《丁甘仁医案》）
按：此案为外感暑湿，内伤生冷，致阴邪内盛无退散之期，阳气虚衰有脱离之险的寒湿吐泄重证。治用急救回阳。降泄阴浊之法，方用通脉四逆加猪胆汁汤以急救回阳；用左金丸之辛开苦泄以降浊；用半夏、陈皮以和中降逆，木瓜之舒筋以解转筋。
〔简便验方〕
1.樟木皮120克（刮去外皮用里皮）。同食盐30克冲服。
资料来源：《中医秘方验方汇编》第一集江苏人民出版社 1956.11。
2.灶心土30克，香附15克，藿香3克，生姜2片，葱头2枚。水煎服，每日1剂。
资料来源：《卫生革命》（广西玉林）1976.3。
3.粉甘草3克，硃砂3克，冰片0.6克，薄荷冰0.9克。共为细面。分为三包，每次服一包，白水送下，隔三、四小时服一次，小儿酌量减少，孕妇不忌。
资料来源：《中医验方汇选》内科 河北人民出版社1977.12。
4.木瓜30克。水煎服。适用于霍乱吐泻转筋。
资料来源：《中国民间小单方》科学技术文献出版社重庆分社1986.5。
〔文献摘录〕
《灵枢•五乱》：“清气在阴，浊气在阳，营气顺脉。卫气逆行，清浊相干……乱于肠胃，则为霍乱。”
《医学入门•霍乱》：“一种干霍乱，即湿霍乱，但此疾夏秋惟甚，纵寒月亦由伏晷，故名。一种湿霍乱，有声有物。一种干霍乱，有声无物，其标因外感四气，或日间感热，夜间受冷。或内素郁热，外又感霍，一时阴阳错乱，然病本饮食失节，或酥酪酒浆生冷，以致湿热内甚，中焦脾土失运/当升不升。当降不降，足以上吐下泻，脉多伏绝。”
《医林改错》：“道光元年辛巳，病吐泻转筋者数霍，死亡过多，贫不能葬埋者，国家发币施馆，月余之间，共数十万金。”
《霍乱论》：“霍乱湿多热少，道其常也。至于转筋已，风自火出，而有胜湿夺霍之势矣。余年髫年，即见此证流行，死亡接趾。嗣后留心察勘，凡霍乱盛行，多在夏热亢旱酷暑，湿自何来？只缘今人蕴湿者多。暑邪易于深伏。迨一朝卒发，渐至阖户沿村，风行似疫，医者不知原委，理中、四逆，随手乱投，殊可叹也！”