呃逆

呃逆

呃逆是以气逆上冲出于喉间，呃逆连声，声短而频，不能自主为主证的病证。可以偶然单独发作，大都轻微，不治自愈；亦可兼见于其它疾病过程中，呃逆持续不已；或间歇发作病程较长，需治疗才能平息。重病后期见呃逆，多为病情严重的征兆，示胃气衰败的危笃证候，应引起注意。

〔病因病机〕

本病多因情志、饮食、劳倦所伤，而产生寒、火、痰、食之邪，蕴结于中，胃失和降，多为实证。若久病，年老体衰，或热病之后，损伤脾阳，或耗伤胃阴，致使清阳不升，浊阴不降，气逆而呃，多为虚证。

1.饮食不当 多因过食生冷，或误服寒凉药物，或因病寒凉药物服的过多，寒气搏结，损伤胃阳，寒邪挟胃气上逆，则发为呃。

2.情志郁结 恼怒伤肝，肝气郁结，横逆于胃，肝胃气逆为呃。或因气郁化火，灼津成痰，痰气互结，上逆作呃。

3.脾肾阳虚 年高体弱，或久泻久痢，大病之后，或劳累太过，耗伤中气，或虚损误攻，导致脾肾阳气虚弱，胃气衰败，中气不足，清阳不升，浊阴不降，气逆动膈而发生呃逆；肾为气之根，肾虚失于摄纳，无根之气挟胃气上逆，亦可作呃。

4.胃阴不足 热病、久病或汗吐下太过，耗伤胃阴，胃失濡润，虚火上炎，不得和降而上逆为呃。

〔辨证论治〕

（一）辨证要领

1.辨虚实 素体无病，或突然发病，形气俱盛者，多属实；素体衰弱，或久病而作呃者，多属虚。呃声响亮有力，多属实；呃声低微无力，多属虚。呃声频频相连，间隔时间短，多属实；呃声不连续，间隔时间长，多属虚。

2.别寒热 呃声沉缓，得热呃减，得寒呃增，手足不温，食少便溏，小便清长，口中和，舌苔白润为寒；呃声洪亮，连续有力，烦渴口臭，面赤便秘，喜冷饮，舌苔初黄者为热；呃声较频而有力，嗳出腐败酸臭气，常兼见腹痛，胸脘痞闷，或呕吐痰涎者为食滞；呃声沉长，抑郁恼怒则发作，烦躁易怒，胸胁满，腹胀等者为气滞；呃有痰声，呼吸不利，胃脘嘈杂者为痰湿；心胸刺痛，水入即呃，便黑者为血瘀；气短不能续，食少便溏，四肢清冷者为阳虚；口干舌燥，烦躁不安者阴虚。

呃逆出现在急重病证后期或年老正虚患者，呃逆继续不断，呃声低微，饮食难进及脉沉细伏者，属元气衰败的危笃情况。

（二）论治要点

本病新病轻证，多治在肝胃；久病重证，多治在脾肾。但论治的关键是审因论治，随所兼寒热气血痰食之不同，随证施治。

1.扶正止呃 多用于脾胃衰败或元气损伤而作呃逆者，治疗宜温补脾肾，固摄元气。常用人参、党参、白术、黄芪、炙草、山药，或加温运的干姜、附片等。阴虚津耗者，宜滋阴养胃，益气生津。常用西洋参、麦冬、石斛，玉竹，白芍，生地等。

2.降逆平呃 胃气上逆而致呃，宜降逆平呃。常用丁香，柿蒂，刀豆，吴茱萸；有热象者宜用竹茹，枇杷叶等，以清热除烦降逆，大便干者宜用大黄，以泄热通便。

3.镇逆止呃 气降则呃可止，故常用重坠药，镇逆止呃，如代赭石、生龙骨、生牡蛎等。

4.理气降逆 此为治疗呃逆的统用法，常用半夏、陈皮、乌药，木香，香附，莱菔子，川楝子等药，气滞多兼血瘀，可配用桃仁、红花等活血化瘀。

（三）常见证治

(1)胃中寒冷：

证候：呃声沉缓有力，胃脘不舒，得热则减，遇冷易发，口淡不渴，舌苔白润，脉迟缓。

治法：温中散寒，和胃降逆。

方例：丁香柿蒂汤加减。

(2)胃火上逆：

证候：呃声洪亮，连续有力，口臭，烦渴，溲短赤，或大便干结，舌质红，舌苔黄，脉滑数。

治法：清胃泄热，平呃降逆。

方例：竹叶石膏汤合橘皮竹茹汤加减。

(3)食积上逆：

证候：呃逆有力，有败腐味，腹痛腹胀，舌苔厚，脉滑实有力。

治法：消食导滞，和胃降逆。

方例：保和丸合丁香柿蒂汤加减。

(4)气滞痰阻:

证候：呃逆沉长，抑郁恼怒则发作，不思饮食，胸胁胀满，舌苔白，脉弦滑。

治法：疏肝理气，健脾和胃。

方例：旋复代赭石汤加减。

(5)脾肾阳虚：

证候：呃声低弱、气短不续，面色苍白，手足不温，食少困倦，腰膝无力，舌质淡，脉沉细。

治法：健脾温肾，降逆平呃。

方例：附子理中汤合丁香柿蒂汤。

(6)胃阴不足：

证候：呃声急促而不相续，口舌干燥，烦渴不安，舌质红，苔少而干，脉细数。

治法：生津养胃，降逆平呃。

方例：益胃汤加减。

（四）临证权变

本病是因外感、内伤各种病因所致胃失和降，胃气上逆而成，临证以虚、实为纲。然又可因脏气受损不同等而致变证。

呃逆兼有表邪未解者，宜柴陈煎。

若肺气郁闭，或阳虚浊阴上逆，亦能为呃。前者可用枇杷叶、川贝、郁金、射干、白通草、香豉，开泄肺气，复其肃降，以止呃逆。后者以人参、附子、丁香皮、柿蒂、茯苓、生干姜温阳化浊降逆。

呃逆屡治不效者，多属气阴不足，又兼有气滞、痰阻、食积、血瘀，可用启膈散加减。

若因肝肾阴虚，其气必从脐下直冲上出于口，断续作声。此由相火上炎，挟其冲气，上逆为呃。治宜大补阴丸。

对于在重病中出现的呃逆，乃正虚的危象，急当温补脾肾，扶正固本，摄纳真元之气。

〔调护〕

1.呃逆常因情志不和，致气逆上冲，应重视心理护理，使患者情志舒畅。

2.呃逆轻症，多能不治自愈。若呃逆发作频繁，则应进易消化饮食，也可根据辨证，选择不同的食疗方法。若属寒呃，可用姜茶饮（绿茶、干姜）、葱枣汤（葱白、大枣）等；若属热呃，可食用清炒竹笋、炒绿豆芽、炒苦瓜等；痰呃可用香砂糖（香橼皮、砂仁、白糖）；虚呃可服山药粥等。

3.—时性呃逆，可用分散注意力的方法治疗。如给患者猜谜，走象棋，请患者唱歌等。

〔应用例案〕

例一、某，食伤肠胃，复病呕吐，发呃下利。诊两脉微涩，是阳气欲尽，浊阴冲逆。阅方虽有姜附之理阳，反杂入芪、归，呆钝牵制。后方代赭重坠，又混表药，总属不解。今事危至急，舍理阳驱阴无别法。

人参 茯苓 丁香 柿蒂 炮附子 干姜 吴萸（《清代名医医案精华•叶天士医案》）

按：此证阳气欲尽，浊阴冲逆的呃逆重证。治疗以温补阳气为要，佐以丁香、柿蒂降逆止呃。

例二、张××,女，21岁，学生。呃逆三个多月，近日逐渐加重，言语对答时，亦未见歇止。胃脘胀闷，时有隐痛，牵及两胁，胸闷善太息，纳食减少，有时呕吐酸水，舌苔白，脉沉弦，辨证：肝气郁滞，横犯脾胃。立法：降逆止呃，舒肝和胃。急救方：炒柿蒂30克，水煎分二次服。

二诊：服药后，呃逆明显减轻，今日未发作，惟觉胃脘胀闷，有时隐痛，泛酸食少，恶冷饮食，此胃寒也。再进舒肝理气，健脾温中之剂。处方：

白芍12克 青皮9克 白术9克 云苓9克 砂仁5克 良姜9克 生姜4克

三诊：服上方三剂，呃逆停止，胸膈畅快诸证痊愈。（摘自《许玉山医案》）

按：系肝气郁滞呃逆案。抑郁恼怒伤肝，肝气横犯脾胃，胃失和降，上冲而为呃逆。症见纳食减少，吐酸，胃脘两胁疼痛，胸闷善太息，因呃逆之甚，多方治疗无效，故採用“急则治其标”，先投柿蒂一味，降逆止呃，症稍减轻后辨证施治。方中白芍、青皮舒肝理气止痛，白术、云苓健脾补胃，良姜、砂仁、生姜温中降逆止呃，起到降逆止呃，舒肝和胃的作用，故呃逆停止，胸膈畅快。

例三、邱某，男，六十岁。患头晕，咳嗽，痰粘不易咳出，气逆不顺，恶寒身倦。前医多以化痰降气温补之剂，未见功效。

病延一月，症候愈趋恶化，呃逆频作，饮食不进，精神疲倦，昏沉欲寐，势濒危殆。诊其脉沉细而数，察其舌苔微黄，呃逆连声。细阅前方，类皆沉附六君汤，人参真武汤，或附子理中汤加沉香等。

此证脉沉细乃属阴亏，数为有热，燥痰凝于上，郁热留于下，精神倦怠，与阳气不振者，未可同日而语。况久服温中辛热之品，阴气暗耗，阳气独升，阴不能守，阳不能潜，虚热熏肺，失其清肃下降之令，反而上逆，此呃逆之由生也。补阳镇逆，适足增剧，非其治也，乃拟橘皮竹茹汤去姜、枣，加贝母投之。服后舌苔退净，出现老绛之色，精神略见清爽。连进三剂，症减大半，遂以七味都气汤合生脉散并用，服后不久，呃逆平息，调养月余，健康如常。（摘自《福建中医医话选编》第一辑）

按：肺肾阴虚呃逆案。患者久病迁延，服辛温之品而耗伤阴气，阳气独升。故肺肾阴虚为本，郁热燥痰为标。现症见呃逆连声，为虚热熏肺，失其清肃下降之会，反而上逆。故治疗应先治其标，后治其本，标证不除，则本虚难复。先投以橘皮竹茹汤去姜、枣加贝母，清其虚热，润燥化痰，待苔净、神清，投以七味都气汤合生脉散滋养肺肾之阴，速见呃逆平息，调养月余，恢复健康。

例四、一人伤寒，七日热退，而呃声不绝，六脉沉细无力，倦甚。以补中益气汤加附子，日进三服而安。（《续名医类案•呃逆》）

按：呃逆分虚实，虚者又分为中气虚与胃阴竭两类。本案属中气虚而气逆为呃，治以补中益气，而无降逆之品。可谓药证相合，其效甚速。

〔简便验方〕

1.取自身手指甲一小片，嵌入香烟远端内，然后点燃吸之（此时可闻及特异的臭味）。一般吸烟1〜2口后，呃逆即止。

资料来源：《浙江中医药》1978.2

2.鲜猪苦胆1个、赤小豆20粒。

将赤小豆纳入猪苦胆中，掛房檐下阴干后共研为细粉，每日服2克，分2次用白开水冲服。

资料来源：《山东医药》1980.9.

3.韭菜子18克。研末分2次温开水吞服。适用于顽固性呃逆。

资料来源：《新医药学杂志》1975.1.

〔文献摘录〕

《景岳全书•呃逆》：“然致呃之由，总由气逆。气逆于下，则直冲于上，无气则无呃，无阳亦无呃，此病呃之源，所以必由气也。……然病在气分，本非一端，而呃之大要，亦惟三者而已，则一日寒呃，二日热呃，三日虚脱之呃。”

《证治汇补•呃逆》：“火呃，呃声大响，乍发乍止，燥渴便难，脉数有力；寒呃，朝宽暮急，连续不已，手足清冷，脉迟无力；痰呃呼吸不利，呃有痰声，脉滑有力；虚呃，气不接续，呃气转大，脉虚无力；瘀呃，心胸刺痛，水下即呃，脉芤沉濇。”

《丹溪心法•呃逆》：“古谓之哕，近谓之呃，乃胃寒所生，寒气自逆而呃上。亦有热呃，亦有其他病发呃者，视其有余不足治之。”