痢疾
痢疾
痢本字作“利”，有泻利之意，加疒作“痢”，以与泻利之“利”相别。痢疾，《内经》称为肠澼，指大肠传导功能失调，致使大便频而腹痛，里急后重，便下赤白脓血。因其有里急后重，闭滞不利的特点，故又称为“滞下”。
痢疾四季均可发生，夏秋季尤为多见。临证应与泄泻相鉴别。
〔病因病机〕
1.感受外邪 暑湿、疫毒之邪，侵及肠胃，湿热郁蒸，或疫毒弥漫，气机阻滞，湿热壅盛与气血搏结，气滞血腐，化为脓血而成湿热痢，甚则为疫毒痢。也有因寒湿之邪内侵胃肠而发者，因寒性凝结，湿性粘滞，寒湿相兼，气血凝滞，与肠中秽浊之物相结而成寒湿痢。
2.饮食所伤 饮食失节，或误食不洁之物，或平素好食肥甘厚味，酿成湿热，湿热内蕴，腑气壅阻，气血凝滞，化为脓血，则成湿热痢；若湿热久郁不清，又易伤及阴血，而形成阴虚痢；若平素恣食生冷，损伤脾胃，脾虚不运，水湿内停，中阳受困，湿从寒化，寒湿内蕴，肠中气机受阻，气滞血瘀，与肠中腐浊之气相搏结，化为脓血而成寒湿痢。
3.内伤七情 郁怒伤肝，肝气犯脾，气滞血涩，饮食难化，日久胶结，可下痢赤白粘冻；忧虑伤脾，运化失职，饮食停积，与气血胶结而酿成痢疾。常为休息痢的诱发因素。
4.脾肾虚弱 久痢不愈，必使脾胃受损，继而及肾。而寒湿之痢，易伐中阳，而致命门火衰；湿热之痢，易耗津液，以致肾阴亏虚。又如脾肾素弱者，又感寒湿之邪，或因痢过服寒凉通下之剂，每致阳气更弱，则易成虚寒痢。
总之，痢疾病位在肠。因肠与脾胃相连，故初起实证多累及胃肠，久病虚证多影响脾肾。其病机不外湿热蕴结肠中，气机不畅，以致气滞血腐，化为脓血，传导失常而成痢疾。若疫毒湿热邪重，上攻于胃，致使胃不纳食，而成为噤口痢。
〔辨证论治〕
（一）辨证要领
辨虚实 腹痛急、拒按，新病者为实；腹痛缓，喜按，久病者为虚。
1.辨寒热 烦渴引饮，喜冷畏热，尿少而赤涩者为热；壮热口渴，神昏为热毒壅盛。口渴而喜热饮，尿少而清白者，为寒。
2.辨痢色 下痢白而滑脱为虚寒，白而为脓者则属热；痢下赤色，或纯血鲜红者，一般属热、属火、属血，病较深；色如豆汁者为伤湿；淡黄挟白者食积；状如鱼脑，胶冻者为肠胃寒冷；微红焦黄者为热毒；杂下紫黑血丝，黑而有光泽者为血瘀。痢下色白、食不化者为积。
3.辨里急后重 里急后重为痢疾的主要特征之一。凡外邪所致的里急后重，每便后得减。但因病机不同，其伴随症状各异，如寒邪为病，其腹痛而拘急；火热之邪为病，其腹窘迫，肛门灼热；积之为病，其腹痛必多胀满坚鞕，痛而拒按。凡下痢里急后重，便后不减，证属虚寒者，腹微痛而不实不坚，或喜揉按，或喜暖熨，或虽痛而并无努责。气陷者，泻后里急反加重。气虚、气脱者，里急而频见污衣。
4.辨邪正盛衰 凡下痢但见脓血不见粪质者较重，兼有粪质者较轻；凡下痢次数逐渐减少，而反见腹胀皮急如鼓，呕吐少食，烦躁口渴，气急息粗，甚或神昏谵语，脉实急者，为邪毒内炽上攻之象；凡下痢，噤口不食，为湿热疫毒内炽、胃气上逆。精神萎顿，或见频频呃逆者，为胃气将败。
总之，识别本病的重点，需根据临证症候，观其邪毒是否炽盛，胃气衰败否，阴液是否涸竭，阳气有否虚脱。
（二）论治要点
初痢宜通，久痢宜补。本证初起，多属实证，热证，治以“通因通用”之法，及时疏通，因势利导，以祛其邪。切忌妄用固涩，闭门留寇。久痢体虚，邪少虚多，扶正祛邪，补气固脱。
1.清热解毒 清湿热，解热毒，是治痢的主要方法，尤其是湿热痢、疫毒痢更为重要。对热毒炽盛的疫毒痢，宜重用清热解毒。常用药如白头翁，黄连，黄柏，秦皮，金银花，马齿苋以清热解毒。若下痢脓血、可加生地、赤芍、地榆以凉血养阴。若见呕噁，为热毒上冲，可加服玉枢丹1〜2克。若热毒入营，证见神昏烦躁，另用神犀丹一粒，分二次服。
2.清热化湿 湿热内蕴，一般由湿化热，湿不去而热不除，故治疗以化湿为主，常用川朴、苍术、滑石，藿香之类化湿，并佐以上述清热之品，若因湿热痢下脓血，则可用芍药汤加减，或合香连丸以调气和血。如因湿热致痢之证，只能以芳香化湿，切忌过用利水之药，利水徒伤津液，以致失津而使肠中脓血粘滞难除，如湿阻气化失畅，证见小便短赤，苔腻等证，可选用化湿而不伤津的茵陈，滑石等药，湿去即止。
3.调气和血 本病或因毒邪熏灼肠胃气血，或因湿热而肠道气机壅滞，湿热蒸腐气血，均可下痢脓血，在用清热化湿解毒的同时，可用调气和血，“调气则后重自除，行血则便脓自愈”之法，用药如芍药汤中的木香、槟榔调气化滞，当归、芍药和营行血，是治下痢脓血里急后重常用之药。
4.疏气化滞 古人称痢为滞下，亦有无积不成痢之说，所以痢因积滞而成者，亦为多见。证见下痢腹胀腹痛，纳呆，肛门坠胀等，临床常以消导、化滞之法。如山楂、枳实、陈皮、神曲、麦芽之类，偏湿加苍术、茯苓，偏寒加肉桂、干姜。因积滞而腹痛甚者，可佐大黄以通积滞，这是通因通用之法。
5.温阳补虚 用于久痢正虚之法。若痢久中焦虚寒，脾虚失运，常用制附片、炮姜、肉桂，肉蔻，以温阳去寒；补虚常用党参、炙黄芪、炒白术以益气健脾。
6.补肾固濇 久痢伤及肾阳，或证见滑脱不禁，治宜温肾，如补骨脂、肉挂之类，如滑脱不禁，宜用诃子肉、赤石脂、石榴皮、罂粟壳等以固濇，但注意固濇药当慎用，不宜濇之过早，以免留邪不去之弊。
(三）常见证治
(1)湿热痢：
证候：腹痛、里急后重，下痢赤白脓血，肛门灼热，小便短赤，苔腻微黄，脉滑数。
治法：清热解毒，调气行血。
方例：白头翁汤加减。
(2)疫毒痢：
证候：突然发，壮热口渴，腹痛剧烈，便下鲜紫脓血，里急后重，头痛烦躁，舌质红绛，苔黄燥，脉大而滑数。
治法：清热解毒。
方例：白头翁汤加减.
(3)噤口痢：
证候：下痢，饮食不进，恶心呕吐，甚至肌肉消瘦，精神疲乏，舌苔黄腻，脉濡数。
治法：和胃降浊，滋液清热。
方例：开噤散加减。
(4)寒湿痢：
证候：下痢白冻或如鱼脑，脘腹痞胀，腹痛绵绵而不止，倦怠少食，不渴，小便清白或微黄，舌淡苔白，脉沉迟。
治法：温补脾阳。
方例：温脾汤。
(5)休息痢：
证候：下痢时发时止，日久难愈，倦怠嗜卧，临厕腹痛里急，便有粘液或带赤色，舌淡苔腻，脉濡或虚大。
治法：益气健脾，清除湿热，调气化滞。
方例：六君子汤合芍药汤加减。
(6)虚寒痢:
证候：下痢稀薄，甚或滑脱不禁，食少神疲，四肢不温，腰痠怕冷，舌淡苔白，脉沉细而弱。
治法：温补脾肾，收涩固脱。
方例：真人养脏汤合桃花汤加减。
（四）临证权变
1.本病可因感邪不同，体质差异，失治误治等因素，可使痢疾病证互为传变，或致变证丛生。故治疗时应在常法基础上，权变而治。
2.湿热痢若因失治，可致湿热鸱张，上攻于胃，则呕吐不食，而为噤口痢。湿热闭遏阳气，转为厥逆，或寒凉过剂，亦可热从寒化，而为寒湿痢。如迁延日久，耗伤正气，或补涩太早，肠中余滞未消，以致时发时止，为休息痢。如久不愈，素体阴虚，也可转为阴虚痢。
3.寒湿痢若素体阳虚，治疗不当，缠绵日久，导致脾肾亏虚，则可变为虚寒痢或休息痢。或阻遏脾阳，胃家虚冷，上逆呕吐则为噤口痢。若湿遏日久，而从热化，则可变为湿热痢。
4.疫毒痢若治不及时，正不胜邪，常可暴痢致脱。亦可因热毒上攻，而成噤口。若治疗不彻底，余邪未清，则可变为休息痢。
5.噤口痢若损伤胃阴，可转为阴虚痢。若脾阳受损，则可向虚寒痢转化。若下痢无度，饮食不进，阳气日衰，极易厥逆。
6.休息痢可因湿热遏伏，因故诱发而为湿热痢。亦可因脾胃亏损寒湿素盛，诱发为寒湿痢。
7.劳痢是因久痢不愈，脾胃虚弱，久而及肾，或劳役过度及禀赋不足，脾肾素虚者而患痢，以致精血被夺，百脉空虚而为劳痢。治宜建中益胃，敛精渗湿，方用四君子汤加山药、莲肉。
8.阴虚痢治宜坚阴泄热，扶正止痢。方用黄连阿胶汤合驻车丸去干姜。
9.本病初起兼有表证者,宜用葛根芩连汤，解表清里。
〔调护〕
1.痢疾一证，多与过食生冷、不洁及变质的食物有关。故平时饮食要有节制，不食生冷不洁的食物；纳凉、取暖要适度。在易于发生痢疾的夏秋季节，可常食些大蒜瓣，对本病有一定的预防作用。
2.痢疾因湿热疫毒致病者，具有传染性，要严注意隔离。病人食具、呕吐物、剩余食物、便盆及粪便均应消毒处理。医护人员必须严格遵守各项消毒、隔离制度，以防传染自己或他人。
3.饮食以清淡易消化的食物为宜，且应少食多餐。
〔应用案例〕
例一、龚子才治刘司寇，年近七十患痢，脓血腹痛，诸药弗效。诊之六脉微数。此肥甘太过，内有积热，当服酒蒸大黄一两清利之。刘曰：吾衰老恐不胜，用滋补平和乃可。因再四引喻，始勉从之，逾日而愈。（《续名医类案•痢》）
按：本病脉证均示为湿热内蕴而致。虽年高体弱，亦应以大黄下之，此即去病留人之谓。
例二、一上舍，患痢后重。自知医，用芍药汤，后重益甚，饮食少思，腹寒肢冷。余以为脾胃亏损。用六君加木香、炮姜，二剂而愈。（《内科摘要•卷上》）
按：痢之里急后重有虚实两类。医者不辨虚实而妄用芍药汤，以致寒凉伤及脾胃，故后重益甚以及虚寒诸证。前人曾谓：此方今人多用，倘遇虚寒者而误用之，祸不旋踵矣。后以六君加味而愈。
例三、许郡侯女，痢疾腹痛，脉微而软。李曰：此气虚不能运化精微，其窘迫后重者乃下陷耳。用升阳散火汤二剂，继用补中益气汤十剂而愈。（《续名医类案•痢》）
按：中气不足则失其运化，气行不畅，失其统血。故以升阳散火汤，补中气，升其阳，通经络，后继用补中益气汤而愈。
〔简便验方〕
1.仙鹤草15克，鬼针草15克（鲜品用量加倍）。
每日1剂，水煎，分2次服。止痢后如有脾虚症状者，可服1〜2剂四君子汤或参苓白术散以巩固疗效。
资料来源：《福建中医杂志》1982.5.
2.大蒜头（紫皮）适量。将大蒜头捣烂取汁30毫升，加冷开水至300毫升，充分搅匀，用灌肠器将大蒜液缓缓注入直肠，每日1次。成人1日用300毫升，儿童酌减，连用3～5日。适用于急性菌痢。
资料来源：《江苏医药》1976.3.
3.鲜木槿花、冰糖各50克。每日1剂，开水炖服。
资料来源：《福建医药杂志.》1976.3.
4.地榆50克，仙鹤草30克，女贞子30克。
每日1剂，水煎，分2次服，第1日剂量加倍。适用于急性菌痢。
资料来源：《中西医结合杂志》1981.1.
5.白头翁15克，黄柏10克，黄连6克，秦皮15克，苦参10克，地榆15克。
每日1剂，早、晚水煎服，连服5～10剂为1疗程。病情较顽固者可间隔数天后再服1疗程。
资料来源：《河南赤脚医生》1981.4.
〔文献摘录〕
《济生方•痢疾论治》：“今之所谓痢疾者，即古方所谓滞下是也。盖尝推原其故矣。胃者脾之府也，为水谷之海，荣卫充焉。夫人饮食起居失其宜，运动劳役过其度，则脾胃不充，大肠虚弱，而风冷暑湿之邪，得以乘间而入，故为痢疾也。”
《赤水玄珠•泄泻门•休息痢》：“休息痢者，愈而数日又复，痢下时作时止，积年累月不肯断根者是也。此因始得之时，不曾推下，就以调理之剂，因循而致也，又或用兠涩药太早，以致邪不尽去，绵延于肠胃之间而作者，或痢愈之后而肠胃虚弱，复为饮食所伤而作者，当看轻重调理，或热或寒或消导或再推下，然后以异功散等补剂加收涩之药。
《医宗必读•痢疾》：“夫痢起夏秋，湿蒸热郁，本乎天地；因热就凉，过吞生冷，由于人也。气壮而伤于天者，郁热居多；气弱而伤于人者，阴寒为甚。……至以赤为热、白为寒，亦非确论。果尔则赤白相兼者，岂真为寒热同病乎？必以见症与色脉辨之，而后寒热不淆也。”
《医学心悟•痢疾》：“古人治痢，多用坠下之品，……所谓通因通用，法非不善矣，然而效者半，不效者半。其不效者，每至缠绵难愈。……因制治痢散以治痢症初起之时。方用葛根为君，鼓舞胃气上行也；陈茶、苦参为臣，清湿热也；麦芽、山楂为佐，消宿食也；赤芍药、广陈皮为使，所谓，行血则便脓自愈，调气则后重自除也。制药普送，效者极多。惟于腹中胀痛不可手按者，此有宿食，更佐以朴黄丸下之。”