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便秘

便秘

便秘是指大肠传导失常,引起以大便秘结不通,排便间隔延长或排便困难为主症的病证。便秘可见于任何年龄,但多发生于老年人。一般说年轻人多为一时性或在某些疾病的兼见症状;而老年人则常有积年累月、非药物不能大便者。历代文献中的阴结、阳结、大便难、脾约、热秘、冷秘、虚秘、气秘等,皆属本证讨论范围。临证当与积聚、(疒征)瘕相鉴别。

〔病因病机〕

便秘多由胃肠积热,气机郁滞,气血阴津亏虚、阴寒凝滞,使大肠传导功能失常所致。病位虽在肠,但与肺、脾胃、肾都有密切关系。肺与大肠相为表里,肺热壅遏,大肠传导失司;脾主运化,为气血生化之源。阳虚则津液不行,大肠艰涩;气虚则无力传送,血虚则津枯,大肠失润,均能导致大肠传导功能失常;胃热蕴积,肠道热结津亏;肾主二便,寓真阴真阳,真阴一亏,则肠道失润,真阳一亏。则不能温煦化气行津,温润肠道,均致津枯便秘。

1.素体阳盛 阳盛之体,或过食辛热厚味,恣饮酒浆,或热病之后,余邪未尽,伤津耗液,导致燥热内结,肠液不布,而成热秘。

2.阳虚体弱 素体阳虚或老年体衰,下元亏损,温煦无权,寒浊凝结,津液不行,以致肠道艰于传送,而成冷秘。

3.情志失和 因忧愁思虑,情志不舒,或久逸少动,每致气机郁结,使大肠通降功能失常,糟粕内停,不得下行,而成气秘。

4.气血两虚 素体阴虚,或病后、产后以及年老体弱,气虚无力运,而成虚秘精血不足,肠失濡润,亦使大便排出困难。

〔辨证论治〕

(一)辨证要领

1.辨病因 平时喜食辛辣厚味、恣食饮酒,多致胃肠积热而成热秘;忧愁思虑或久坐少动,多致气机郁滞而成气秘;年老体弱,病后产后,多为气血阴津亏损之虚秘;平素阳虚,嗜食寒凉生冷者,多为冷秘。

2.辨虚实寒热 大便干燥,痞满胀痛者属热;大便艰涩,难排,腹中有气攻冲且痛者属寒;欲便难下,腹中胀满,或有气走窜不通者属气滞;大便干或结而不硬,努争难下者属血虚证。凡热秘、气秘者属实,虚秘、冷秘者属虚。

3.辨舌象 有苔属实,无苔属虚。质红无苔为阴血虚,质淡无苔为血虚气弱。苔白滑为寒秘,苔黄厚腻或燥者为热秘。

(二)论治要点

六腑者泻而不藏,以通为常。邪与食结,留滞胃肠,当通下以除邪滞。但不可单用通下,必须审证求因,审因论治,才能从根本上治愈。偏于里实者,宜攻泻,兼顾其虚;偏于里虚者,宜补宜滋,攻补兼施,下而不伤其正。但病情不同,治疗各异,凡因胃肠积热而秘者,宜清热通便;因气滞而秘者,宜理气行滞;因气虚而秘者,宜益气润肠;因血虚而秘者,宜养血润燥;因阳虚而秘者,宜温通开秘。临床上可根据证情,具体运用以下几种通下方法。

1.寒下 便秘属实、属热者,当用苦寒峻下,以泻热荡结,推陈致新。气滞不通,肠道阻塞,用攻积之剂,须配理气之药。正虚邪实者,当采用攻补兼施之法。

2.温下 适用于寒冷积滞,胃肠的里寒实证。临床上也常以寒凉泻下药,如硝、黄之类与辛热药物如干姜,肉桂,附子等并用,组成温下剂,温通与攻下並用,能散寒凝而开闭结。

3.润下 用于津液不足,肠失濡润而大便秘结者。老年津枯,病后或产后血虚所致的便秘,也宜温润,补其虚,润其燥;邪热伤津或素体阴虚,肠胃枯燥,以致大便燥结,秘塞不通者,治宜滋润与泻下配合,以润其燥,泻其热。

另外,尚有外导之法,如蜜煎导法可配合使用。或经常服食黑芝麻、胡桃、松子仁等,对阴血不足者确有俾益。

(三)常见证治

(1)热秘:

证候:大便秘结,口干渴或有臭味,脘腹胀满,小便黄赤,舌苔黄燥,脉滑实。

治法:清热通便。

方例:麻子仁丸加减。

(2)气秘:

证候:胸胁胀满,甚者腹痛,食少纳呆,噫气不休,大便不畅,舌淡苔腻,脉沉弦。

治法:顺气行滞。

方例:六磨汤加减。

(3)气虚秘:

证候:面色白,神疲气怯,大便不干硬,虽有便意,但排便时努争乏力,争则汗出气短,便后疲乏,舌淡苔薄,脉虚细。

治法:益气润肠。

方例:黄芪汤加减。

(4)血虚秘:

证候:面色不华,唇爪淡白,大便干结难下,或数日不便且无痛苦,舌淡白,脉细涩。

治法:养血润燥。

方例:润肠丸合五仁丸加减。

(5)冷秘:

证候:面色淡,腹中气攻或微痛,大便坚涩,口中和,小便清长,四肢不温,喜热恶冷,舌淡苔白润,脉沉迟。

治法:温通开秘。

方例:济川煎加减。

(四)临证权变

热秘宜清热通下,但往往兼有津液耗伤,故又须加入生地、元参等养阴生津之品;由于热盛、便燥,又可兼痔疮便血,常加槐花、地榆以清肠凉血;若痰热壅肺,肺气不降,致大肠热结便秘者亦属常见,又当加入黄芩,瓜蒌等清肺润肠之品。

如属阴虚便秘者,宜滋阴润肠通便,麻仁、元参、玉竹常用。

虚实夹杂者,当攻补兼施;如热秘兼有气虚者,又当攻下泄热与补益气血同用。

便秘日久,气机阻滞,腹胀而痛,呕吐,需辨寒热,或温下,或寒下;年老体弱者,还须配合扶正。便秘有时往往引起头晕、头胀痛、失眠、烦躁易怒等,又宜清肝通便,芦荟为常用之品。

大便干燥,除引起肛裂出血外,还因过度用力努挣,诱发疝气,又须随证施治。

〔调护〕

1.要预防便秘的发生,饮食不偏食,更不应过食煎炒、酒类、辛辣的食品,宜多食粗粮蔬菜,多饮水;改去久坐少动的习惯,应多活动以流通气血;养成定时登厕的习惯。

2.排便困难者,可选用下列按摩方法帮助排便。

(1)按摩腹部:从右下腹沿结肠方向,向上、向左、向下循环按摩,反复多次,直至排便时停止。

(2)轻压会阴部:会阴系诸阴之会,司二阴,助排便。或轻叩尾骶部,亦可促使排便。

〔应用例案〕

例一、某,高年下焦阴弱,六府之气不利,多痛,不得大便,乃幽门之病,面白脉小,不可峻攻,拟五仁润燥,以代通幽……。火麻仁 郁李仁 柏子仁 桃仁 松子仁 当归 白芍 牛膝(《临证指南医案》)

按:本例为老年体衰,肝肾不足,阴血亏虚,血虚津枯,不能下润大肠,而致大便秘结,故以养血润燥之法治疗。

例二、邢××,男,38岁,干部。嗜食辛辣,素常大便干结,服药(不详)后稍得缓解,近日又贪炙煿之品,遂致便结难解,服“果导”不应,且见唇干口臭,面赤身热,烦躁,腹胀满,小便短赤,舌红,苔黄燥,脉实滑数。辨证:阳明热结之便秘。立法:通腑泻热,润肠通便。

川大黄10克 枳实10克 川朴10克 玄明粉8克,另包研细末,分两次冲服 麦冬8克 火麻仁18克 梨汁30克,分两次兑服。

二诊:药进二剂,即下燥屎若干,腹胀减,烦躁稍安,大便尚干,增益原方,更加番泻叶6克,天冬12克,郁李仁12克,当归12克。

三诊:服上方三剂,大便得通,腹中畅快,精神好转,脉沉稍数,黄燥苔已退,余症均可。便秘虽已,余邪未除,津液一时难复,嘱其勿食辛辣之物,恐余火之复燃也。更为滋阴养液,清热生津之剂善后。

生地10克 天花粉12克 天冬12克 麦冬15克 玄参10克 知母10克 甘草5克

四诊:服药三剂,病已向愈矣。随访三年,未见复发。

按:本例患者素体阳盛,且嗜食辛辣动火之物,又复啖食炙煿,终致邪火内发,邪火炽盛,内燔于六腑,伤津耗液。火盛于下则大便干结,小便短赤;火盛于上则见唇干口臭,舌红苔燥;邪火盛于内,形于外,故见面赤身热;邪火盛于中,腑气不通,故见腹胀而满;邪热内扰神明,故见烦躁不宁;脉实滑数者,热蕴三焦成壮火内燔之象。热淫于内,治以咸寒,故以芒硝咸寒泻热,用以润燥软坚;大黄苦寒,泄邪火,下燥结;积滞不去,腑气不通,故以枳实、厚朴之苦降,下气除满;邪热伤津,燥结内停,故以麦冬、梨汁生津养液,润肺通便;火麻仁润肠利六腑之燥坚。

例三、高××,男,73岁,教员。大便秘结,数日不行,每赴厕所努责难下,久之方得少许燥屎,苦不堪言,伴口干,小便短赤,舌红,脉细涩。辨证:阴虚津枯之便秘。立法:养阴生津,润肠通便。

当归15克 火麻仁15克 麦冬25克 升麻5克 炒苏子9克 清宁片6克 郁李仁12克(《许玉山医案》)

按:本例患者年老,精血衰耗。下焦阴虚则精血枯燥,精血枯燥则津液不润,而肠腑枯槁,此阴虚之阴结也,故其见证便秘津枯难下;阴虚津液不能上承,故见口干,阴虚生热,热移膀胱而见小便短赤;舌质红、脉细涩,均系阴亏血少之征。治当虚者补之,燥者润之。故以当归、麦冬养阴生津,润肠通便;肺与大肠相表里,肺气下行,腑气得通,故以苏子润肺下气;火麻仁、郁李仁相配,润肠通便;清宁片泻下之力缓,而润肠之力增强;稍加升麻以提之,以升为降。

〔简便验方〕

1.莱菔子30克。置文火上炒黄,开水1次送服,小儿酌减。适于老年及习惯性便秘。

资料来源:《辽宁医药》1976.4。

2.炒决明子10〜15克,蜂蜜20〜30克。

先将决明子捣碎,水煎10分钟左右,冲入蜂蜜中搅拌服,每晚1剂,或早晚分服,亦可当茶饮。适用于习惯性便秘。

资料来源:《聊城医药》(山东)1982.2。

3.黄豆皮120克。每日1剂,水煎分3〜4次服。

资料来源,《卫生革命》(广西玉林)1976.4

4.红薯叶500克,花生油15克,食盐适量。

将红薯叶用油盐炒熟当菜吃。一般便秘每天服1次,习惯性便秘每天2次。连续服用常可见效。服药期间忌食辣椒、酒等辛热之品及茶、咖啡等饮料。

资料来源:《广西中医药》1978.1。

〔文献摘录〕

《金匮要略•五脏风寒积聚病》:“趺阳脉浮而涩,浮则胃气强,涩则小便数,浮涩相搏,大便则坚;其脾为约,麻仁丸主之。”

《景岳全书•秘结》:“秘结一证,在古方书有虚秘、风秘、气秘、热秘、寒秘、湿秘等说。而东垣又有热燥、风燥、阳结、阴结之说,此其立名太烦,又充确据,不得其要,而徒滋疑惑,不无为临证之害也。不知此证之当辨者为二,则曰阴结、阳结而尽之矣。”

《杂病源流犀烛•大便秘结源流》:“大便秘结,肾病也。经曰:北方黑水,入通于肾,开窍于二阴,盖此肾主五液,津液盛,则大便调和。”

《诸病源候论•大便难候》:“大便难者,由五脏不调,阴阳偏有虚实,调三焦不和则冷热并结故也”。《大便不通候》云:“大便不通者,由三焦五脏不和,冷热之气不调,热气偏入肠胃,津液竭燥,故令糟粕否结,壅塞不通也。”

《伤寒论•辨脉法》:“脉有阳结、阴结者,何以别之?曰:其脉浮而数,能食不大便者,此为实,名曰阳结也;期十七日当剧,其脉沉而迟,不能食,身体重,大便反秘,名曰阴结也,期十四日当剧。”