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心痛

心痛

心痛是由心脏络脉受阻,引起胸憋、气短,心胸时作绞痛牵引及胸背肩胛,甚者绞痛剧烈,发作频繁,可卒然昏迷至死的病证。

心痛病在《素问》称为“真心痛”,“厥心痛”,对心痛有较确切的论述,到汉代《金匮要略》将“胸痹心痛短气”作为一篇,相并讨论,因而后人有“卒心痛”,“久心痛”,“膈心痛”,“胸痹”,“心胃痛”等论述,致使心痛、胃痛,胸痹痛混淆不清。心痛与胸痹虽有谓“其病如二而一”之论,其实两者不尽相同,从疼痛证候来看,胸痹痛在胸背,起胃脘上冲胸膈间,可伴有胀满,痞硬,呕吐,泛酸,大便失调等症状为主;心痛痛起心胸,伴有窒闷、气短、心悸、惶乱不宁,甚者伴有呼吸急促,肢冷,额出冷汗为主,二者证情及预后都不同,临床必须辨别。

〔病因病机〕

本病主要是由情志变化,饮食不节,劳倦不当及年老体衰等因素,造成脏腑不和,阴阳失调。主要为心的气、血、阴、阳不足,或肝、肾、脾、胃的失调,在病理变化过程中产生气滞、血瘀、痰浊、寒凝等病机变化,成为虚证或本虚标实之证。

1.情志损伤

情志不和可引起气滞、血瘀、痰浊的病机变化。较常见的为思虑用脑过度,损心脾,耗气血,致气血不足运行迟缓,气血由迟缓渐成郁滞,郁滞的气血痹阻心络而发心痛。情志抑郁恼怒,使肝失调达,气机郁滞,气郁不畅,鼓动血行之力不足,而气滞血瘀,心络受阻而痛。气郁久则化火,火郁煎津成痰,痰气郁阻血行不畅渐成血瘀,瘀血痰浊痹阻心络而发心痛。

2.饮食不节

多为恣食膏粱厚味,或饥饱不匀,日久损伤脾胃致运化功能不健,饮食不化津血而变生痰浊,痰随气动,久则停阻络脉,使血行不畅而渐生瘀血,瘀血痰浊交结,痹阻心络而发心痛。

3.劳倦体衰

劳倦耗损阳气,或年老体衰,阳气亏虚,产生寒凝、痰浊、血瘀,阻塞心络,可造成心痛,由于心阳心阴不足,久而及肾,肾阳不足,不能鼓舞心阳,心阳不振,血脉失于温运,痹阻不畅,发为心痛。

4.瘀阻心窍

血统于心,与五脏功能有关,如五脏功能障碍,气机运行失常,都能导致瘀血内生,闭阻络脉,瘀塞心窍。可由情志激动或暴怒而卒发心胸剧痛,痛甚则肢冷欲厥,《内经》谓之“薄厥”,言阴阳相搏,气血奔并而成。此言乃心痛之危急重证。

〔辨证论治〕

(一)辨证要领

心痛发作,应注意心痛部位是否固定。发作次数是否频繁,及发作时持续时间的长短等。发作时,一般都伴有气短,若气短增剧,甚至喘促者,应注意观察病人精神状态。精神疲惫不支,或烦躁不安者,是病势增剧,有昏厥的可能,须注意护理,预备急救。临床辨证应从下列几方面着手。

1.审轻重缓急

一般发作急,心痛剧,次数频繁,甚至厥逆昏迷,多为气滞血瘀,心络痹阻,心阳暴衰之证,病势急、病情重。发作时来势缓,心痛轻,偶然发作,证见心胸满,憋胀不适,多为痰浊痹阻心之支络,病势缓,病情轻。缓解期间无明显症状,常发心胸憋闷,偶而心作闷痛,多以痰浊郁阻为主,病势较缓且轻,若缓解期间经常闷胀,时作刺痛,左臂内侧麻木不适,多以血瘀痰浊为主,病势易突然变化,病情较重。

2.察心痛性质

心痛在左乳下,放散至左胸、肩、背、左臂内侧,其痛如针刺,常反复发作而部位固定不移者,主要为血瘀,病情较重。心痛放散至左胸而窒胸如紧压或闷胀者,主要为痰浊兼有瘀血痹阻,病情亦较重。心痛隐隐而闷胀者,多为胸阳不振,痰浊瘀阻,主要以痰浊为主,其病势较缓。心痛起自胃脘且连及胸胁,并可伴有呕恶,多以气滞痰浊为重,若伴有手足逆冷,额出冷汗,为气滞寒凝,痰瘀痹阻,其发作势急病重。一般刺痛为血瘀,闷痛为痰浊,痛而走窜不定为气滞;痛如绞而有紧缩感为寒凝;痛而有灼热感者为兼有伏火。临床多相兼杂出现,难以截然分开,但有偏重偏轻的不同,医者疏忽于毫厘之间,往往治有千里之谬。

3.辨整体证候

临床须从整体出发,详询病史以确定病程长短,新发或久病。然后辨析其虚实。一般阳虚者,精神困惫,发时手足不温甚至厥冷;阴虚者常手足心热,发时虚烦不宁,都属证情较重的情况。一般血瘀偏重者,痛较重而胸满不任物,舌紫暗或有瘀斑;痰浊偏重者,胸闷重而痛轻,善太息,或伴胸胁闷胀,苔腻;气滞偏重者,胸满闷,气短,其痛部位不固定;寒凝偏重者,痛而挛急,平时恶寒,发作时手足不温,甚者厥冷等。

4.诊脉象

诊脉对心痛有较重要的意义。一般身无热而脉数,或身无寒而脉迟,或脉突然虚大,或脉突然涩细,都是正气渐衰,心脏受损增剧之象。脉弦滑者,为痰浊血瘀。脉沉迟者,为寒凝痰阻。脉突然沉涩无力,或兼见结代,为心气虚衰之证。脉突然细数或微细无力兼见结代,为阴损阳衰之征兆,脉结代有力,不迟不数者,为痰浊瘀血阻滞,以实证为主。脉结代而微细无力,为正虚气血不续,正气将脱,以虚证为主。

(二)论治要点

心痛的治疗大法,应分发作与未发作。发作时以宣痹通脉为主,佐用化瘀豁痰。未发作时宜扶正祛邪,标本兼顾,扶正重在调补其气血阴阳之不足。祛邪重在活血通脉,行气豁痰。

1.扶补正气

(1)补气:凡病人无热象,气短身倦,肢软乏力等气虚症状者,都可用补气,益心脾使气血循行畅达之法。常用药有人参、党参、黄芪、黄精、白术以及山药、莲子肉等。

(2)养血:凡病人见有头晕目眩、心悸、面色不华、唇舌色淡等血虚症状者,可用养血补心肝之法,常用药有何首乌、熟地、当归、肉苁蓉、白芍、枸杞、阿胶等。

(3)滋阴:心痛或缓解后兼见头晕、耳鸣、腰膝痠软乏力,手足心热,甚或午后心烦潮热,可用生地、枸杞、沙参、麦冬、百合、女贞子等,养心肾之阴以清虚热,宁心神。阴虚阳亢,伴有头晕,头痛,肢麻者,可在滋阴凉血养血的基础上,配用平肝潜阳药如菊花、钩藤、牛膝、黄芩、牡蛎、石决明、龟板、鳖甲等。

(4)温阳:心痛或缓解后兼见胸憋、膈间痞满,头冷,手足不温,或心痛或缓解后而畏冷,下肢不温,脉沉迟者,常用桂枝、肉桂、熟附子,干姜,以及仙茅、仙灵脾等,温阳通脉,宣痹散寒。

(5)安神:本病的病位在心,故多有心神不宁,情志不舒,失眠多梦,易惊等症状。偏气虚胆怯者,用益气养心的同时,配远志、茯苓、石菖蒲等安神益智。偏心血虚者,用养血宁心的同时,配用养血安神如酸枣仁、柏子仁、合欢花、夜交藤等。若心悸不寐而烦者,佐用龙齿,龙骨、牡蛎、琥珀、磁石等重镇安神。

2.祛邪通脉

(1)宣痹:用辛香走窜药,宣通心窍,行散痹阻之气血,用以缓解心胸痛。常用药有冰片、苏合香、安息香、麝香、檀香(配作丸剂)。

(2)通阳:通阳有散寒疏利,化痰导瘀之功,凡无热象者都可酌情选用,多用于胸阳不振,痰浊阻络之证。常用药有瓜蒌、薤白、半夏、葱白、良姜、桂枝、川芎、细辛等。

(3)理气:是缓解心痛,消除因气机不利所致诸证的常用方法。常用药有檀香、降香等疗效较好,枳壳、香附、木香、乌药也常用。心肝气郁,胸胁胀满,时发心胸、部位不固定,时时太息者,宜用柴胡、香附、合欢皮、郁金、石菖蒲、远志等,并常与白芍、当归等同用。中气不舒,见有嗳气、腹满胀者,常配用理气和胃药,如枳壳、厚朴、半夏、陈皮、苏梗等。

(4)活血:为缓解心痛,消除心络痹阻的最常用方法,近年研究认为活血是主要方法。常用药川芎、赤芍、丹参、郁金、桃仁、红花、山楂。为增强止痛效力,经临床验证,三七、乳香、没药、降香有较好的疗效。

(5)豁痰:豁痰是常用的辅佐法,对痰浊瘀血痹阻者,胸膺痞闷,肩背沉重者,常用瓜蒌、贝母、桔梗、枳壳、半夏、陈皮等。

此外,调整脉率对偏气虚、阳虚者,常用桂枝甘草汤加味。偏血虚、阴虚者,常用生脉散加味。气血两虚者,用炙甘草汤加减。常用药还可参看心悸节。

(三)常见证治

1.急发作

(1)瘀阻心络:

证候:心胸痛如刺如绞,频频发作,胸闷气短,精神抑郁,头昏身倦,面色晦暗,甚则心胸剧痛,痛剧则肢冷而厥,出现指甲青紫,舌色黯,舌尖边有瘀点,脉沉弦。

治法:活血化瘀,行气止痛。

方例:栝蒌薤白白酒汤合冠心二号。

(2)痰浊瘀阻:

证候:心痛闷胀如紧压,窒闷,左肩背,臂内侧胀闷或痛麻,头晕眼花,泛恶欲吐,苔白腻,脉弦缓或弦滑。

治法:宣痹通阳,涤痰活络。

方例:栝蒌薤白半夏汤合苓桂术甘汤。

2.缓发作

(1)气血两虚:

证候:多见于素体气血虚弱,或久病之后正气未复,复因劳累,饥饱,情绪波动而诱发。表现心悸不宁,气短,胸闷痛,或左肩背痠困,麻闷不适,食欲不振,大便不调,舌质淡红,苔薄白,脉沉缓。

治法:补气养血,消瘀豁痰。

方例:炙甘草汤合桃红四物汤,

(2)心肾阴虚:

证候:见于素体阴虚,或久病耗伤阴津,常因生活不摄,情绪波动而诱发。表现心悸,烦闷不宁,心胸时作刺痛,左肩背偶作搐痛,头晕目眩,夜间虚烦入睡难,失眠多梦,手足心热,甚者咽干,潮热、舌尖红少苔,脉细数。

治法:养心滋肾,活血通络。

方例:天王补心丹加减。

(3)心肾阳虚:

证候:多见于素体阳虚,或年老体衰,久病损伤心肾之阳者。多因感受寒冷刺激而诱发,表现心胸闷痛时作,肩背抽掣痛。左肩臂痠冷,舌质淡或紫黯,苔少白润,脉沉细无力。

治法:温阳通痹,宽胸活血。

方例:六味回阳饮。

(4)阴虚阳亢:

证候:多见于素体阴虚阳盛之人,常因情绪波动而诱发。表现胸闷,烦热易怒,头痛,心晕目眩或头胀闷而麻,肢麻,面热,腰膝痠软,舌红少苔,脉弦。

治法:滋阴潜阳,活血通脉。

方例:镇肝熄风汤.

(四)临证权变

本病的讨论,在“论治要点”中已阐明发作时多实,缓解后多虚,治疗总则是虚宜补,实宜通,然而具体到病人常是虚实兼杂,故治疗应通、补兼施,然从多从少,贵在权变。一般急发作,可分淤血、痰阻两种证候施治,但更主要的应采取急救措施,用芳香宣窍,通络行瘀,冠心苏合丸、苏冰滴、活心丹、速效救心丹,为必选的急用之品。在选用这几种药时,必须注意到个体差异,详询病史,了解病人对那种药敏感(如有的病人服各种急救药无效,但服冠心苏合丸而痛即解)。用药因人而异必要时也可选两种药并用,以增强疗效。痛势缓而发作频繁者,应适量的连续服用急救药以巩固疗效。心痛缓解已较稳定时,应注重调护锻炼,与药物调补。补气补阳,常用人参、党参、熟附子、黄芪。补血补阴,常用首乌、生地黄、玄参、黄精、玉竹、当归、麦冬、白芍等。

〔调护〕

1.注意调摄精神,避免情绪波动;注意起居,作到生活规律,寒温适宜;劳逸结合,竖持适当的体育锻炼,如气功、保键操等,均可预防真心痛的发作。

2.由于心痛反复发作,病员往往情绪紧张,思想负担较重,应开导病员,使之减轻思想压力,不要过度紧张,以利于气血畅达,防止瘀血阻滞的发生。

3.饮食应避免过食肥甘,禁酒忌烟,以免损伤脾胃,痰湿内阻。

〔应用例案〕

例一、梁××,男,45岁,解放军干部。1977年8月初诊。患者胸背刺痛,以左侧为重,左臂沉重痠痛,胸闷,心慌自汗,面色苍白,四肢厥冷,以亚硝酸异戊酯闻之痛稍缓解,血压为180/100毫米汞柱,心电图检查提示左室壁供血不足,服中药血府逐瘀汤加减,疼痛减轻,但时有反复,此后加用“宽心丸”,症状完全缓解,心电图恢复正常。宽心丸方:

红人参50克 丹参100克 降香100克 沉香50克 田三七50克 血竭花50克 琥珀50克 硃砂30克,为衣

诸药共研细末,以蜜为丸如绿豆大,早晚各服6克,白开水送下。(《千家妙方》河南宋善安)

按:本例有胸背刺痛,额汗,面色苍白,四肢厥冷,是气滞血瘀较重,故治用血府逐瘀汤,疼痛减轻,加服宽心丸,增强活血祛瘀止痛之力而缓解。

例二、周××,男,60岁,工人,住院号267920。近一个月来,每于劳累后即感心前区压榨性疼痛,一次持续10多分钟,并伴有头昏、咳嗽,痰多。由于胸痛加剧,出冷汗4小时,于1977年5月18日急诊入院。心电图报告窦性心律,急性冠状动脉供血不足。……中医会诊见其颜面青紫,汗出,表情痛苦,舌质淡红,有瘀斑,苔黄腻,脉象弦滑。既往有吸烟史,喝酒,有慢性支气管炎史。证属胸阳不振,痰浊瘀阻。治宜宣痹通阳,祛痰化浊,活血化瘀。投以“温胆汤加味”。

茯苓15克 法夏9克 陈皮9克 竹茹9克 枳实12克 瓜蒌壳30克 薤白9克 降香15克 丹参15克 川芎15克 红花9克 桂枝9克 白术15克

水煎服:每日一剂。服三剂后,胸痛止,服完6剂后黄腻苔减退、咳嗽减轻。继而出现气短,夜寐多梦。守上方加入益气安神之品:太子参30克,远志9克,柏子仁12克,夜交藤30克。服后夜能安寐。此后又现腰痛,夜尿多,又加补肾药仙灵脾9克,菟丝子15克治之。守方加减服药3个月余,心绞痛直再未发作,心电图多次检查恢复正常。(《千家妙方》贵州董国权)

按:本例有心前区压榨痛,汗出颜面青紫,舌有瘀斑,是痰浊阻塞心络较甚。原书编者又特别在“按”中指出“凡遇心悸,胸闷痛、头昏、痰多、恶心,苔厚腻,脉弦滑或结等,皆认为属痰”,故治用温胆汤加味,重用豁痰祛瘀而效。

例三、符××,女,50岁。患心绞痛多年,屡经医治,只能缓解一时,病根难除,两年前曾大痛一次,情况严重,入院治疗数月。近年来经常发作。发作时脉缓慢,每分钟不足六十至。血压波动,一度增高至180/130毫米汞柱,现时110/70亳米汞柱。症状头晕,短气,胸闷,心烦,不能起床只能睡卧,饮食、睡眠、二便尚属正常,舌绛,脉细弱。治以养心和肝,调理气血。

紫丹参20克 干薤白6克 炒远志6克 柏子仁12克 五味子5克 全瓜蒌15克 朱茯神12克 台党参10克 醋柴胡3克 寸麦冬6克 卧蛋草6克 杭白芍10克 炒枳壳5克 炙甘草3克

二诊:药服四剂,已能起床,且可出门散步15分钟,每日散步二、三次,心绞痛未发作,胸闷气短已好,仍觉心烦,遵前法加药力。处方:

干薤白10克 龙眼肉6克 紫贝齿12克 紫石英12克,用布包 柏子仁10克 苦桔梗5克 醋柴胡3克 炒远志6克 熟枣仁10克 杭白芍10克 紫丹参20克 炒枳壳5克 炙甘草3克 台党参10克 血琥珀 三七各2克

共研细末分装胶囊,随药分二次送服。

三诊:前方隔日一服,已尽三剂.,诸症均大减,改用丸方图治。处方:

田三七60克 醋柴胡30克 春砂仁15克 紫丹参60克 全当归30克 广陈皮15克 血琥珀60克 杭白芍60克 炒远志30克 朱茯神30克 柏子仁60克 五味子30克 寸麦冬30克 台党参60克 卧蛋草6克 炒枳壳15克 炙甘草60克 酒川芎30克 大生地60克 苦桔梗15克

共研细末,龙眼肉300克,煎浓汁去渣合为小丸,每日早晚各服6克,白开水送。

多年未愈之疾,七剂之后基本好转,遂予丸方巩固,服丸药期间,心绞痛迄未复发,已恢复工作,返其故乡后年余,通信探询,健康良好。(《施今墨临床经验集》)

按:患者发病多年,屡治不效,形体疲极,已卧床不起,为气血两亏证。“心主血脉,阴血不足,肝失所养,故头晕、心烦,疲极多卧。疏泄失司,气机不畅,故胸闷时发心痛。阴虚火旺,舌质红绛。”治用养心和肝,调理气血的方法,採取瓜蒌薤白汤、四逆散、生脉散诸方,加用三七、丹参、琥珀,活血化瘀,养心安神而奏效。

例四、华某,男,65岁,干部。1975年8月15日初诊。8月7日,工作中发生心前区紧束感,随后心绞痛频繁发作,伴呼吸困难,住于×院。经心电图诊断:前间壁梗塞。中医院抢救八天,病情仍不稳定。

初诊时病人神志清,心前区憋闷,气短促,口干喜饮,口唇破,五心烦热,食欲不振,睡眠欠佳,舌质喑红,光净无苔,脉沉涩。辨证:气阴两虚,脉络瘀阻。处方:

红人参15克 寸冬15克 五味子5克 麦芽20克 水煎服。

8月31日复诊:症状明显减轻,心前区舒畅,五心烦热减轻,睡眠好转,食欲增进,口渴喜饮,舌红,脉沉。心电图示:恢复陈旧性心肌前间壁梗塞。气阴复,络脉通,仍以前方增减。处方:

红人参15克 寸冬15克 生地25克 丹皮15克 花粉15克 沙参20克 甘草10克 水煎服。

上方服10剂,口渴消失,睡眠好,食欲增进,全身较前有力,舌红润薄苔,脉沉。继以益气养心之剂善后。(《临床经验集》张琪)

按:气阴两虚,脉络瘀阻案。病人心绞痛频作,憋闷,气短,是气滞痰瘀痹阻之征。口干唇破,五心烦热,是阴虚内热。食欲不振是气虚脾运不健;睡眠欠佳是阴血滋养心神不足,舌质喑红,光净无苔,是阴虚兼瘀滞。故治用生脉散,益气养阴,加活血通络之品而取效。

〔简便验方〕

1.血余炭9克。将血余炭煅烧成末内服。

2.伏龙肝(灶心土)3克,将伏龙肝研细末。冷疼,酒下;热疼;水下。

资料来源:(1、2)《中国民间小单方》,科学技术文献出版社重庆分社,1986.5。

3.瓜蒌24克、薤白、丹参、鸡血藤、郁金各15克,当归、红花、降香、法半夏、茯苓各9克。

水煎服,日一剂。适用于冠心病心绞痛。

资料来源:《常见病验方选编》,山西人民出版社,1973.5。

〔文献摘录〕

《素问•藏气法时论》:“心痛者,胸中痛,胁支满,胁下痛,膺背肩甲痛,两臂内痛。”

《索问•厥气篇》:“厥心痛,痛如以锥针刺其心”。“真心痛,手足青至节,"心痛甚,旦发夕死,夕发旦死。”

《诸病源候论•心痛候》“:心痛者,风冷邪气乘于心也。其痛发,有死者,有不死者,有久成疹者。心为诸脏主而藏神,其正经不可伤,伤之而痛为真心痛,朝发夕死,夕发朝死。心有支别之络脉,其为风冷所乘,不伤于正经者,亦可令心痛,则乍间乍甚,故成疹不死。”

《河间六书•满痛诸病》:"诸心痛者,皆少阴厥气上冲也,有热厥心痛者,身热足寒,痛甚则烦躁而吐,额汗自出,知为热也,脉洪大。有寒厥心痛者,手足逆而遍身出冷汗,便利溺清,或大便利而不渴省,气微力弱,寒厥暴痛,非久痛也,朝发暮死,当急救之。”

《医学入门•心痛》:“真心痛因外邪犯心君,一日即死。……厥心痛因外邪犯心之胞络,或他脏邪犯心之支脉。……谓之厥者,诸痛皆少阴,厥阴之气上冲,久痛极则发厥也。……痛甚发厥者有二因,寒厥,外因风寒客背之脉,背俞与心引痛,暴发,手足厥逆,冷汗甲青,似伤寒厥阴。……内因酒食积热,痰热郁发厥,手足虽冷而身热,甚则烦躁吐逆额汗。"