臌胀

臌胀

臌胀是以腹部胀大，皮色苍黄，或兼腹部脉络暴露为主证的病证。古代医家，有根据其病因病机的不同及证候的差异，取名为“单腹胀”、“蜘蛛臌”、“虫臌”。亦有依其不同的病理变化，分别名之为"气臌"、"血臌”、“水臌”、“食臌”等，名虽不同，但皆属气、血、水为病，而气、血、水三者，每相互牵连为患。

另外，臌胀亦可出现类似水肿的症状，临证应注意鉴别。

〔病因病机〕

本病产生的原因主要是由于饮食不节，情志所伤，劳欲过度，以及水毒、（疒征）积、痞块、黄疸、疟疾等疾病迁延日久。病理变化是肝、脾、肾三脏功能障碍，导致气滞、血瘀、水湿停留而为臌胀。在臌胀病机中，饮食所伤病多起于脾及于肝。外邪或情志所伤者，病多起于肝及于脾。水毒、（疒征）积、黄疽、嗜酒者，多肝脾俱伤，气血失调。各种不同原因损伤肝脾。迁延日久皆能累及于肾，肾的气化功能受损，不能蒸化水液，而使水湿停滞，也是形成臌胀的主要原因。其病机有下列几种情况：

1.饮食不节。嗜酒过度，饮食不节，滋生湿热，损伤脾胃。脾气受损，脾阳不振，运化无权，浊气留滞，停阻中焦，清阳之气当升不升，浊阴之气当降不降，清浊相干则蕴生湿邪，阳虚则内寒，寒湿相结，痞满中焦，腹胀大而为臌胀。

2.情志所伤。多因气机不舒，肝失条达则肝气郁结，血行不畅，气血瘀阻，以致肝的脉络为瘀血所阻，日久气血滞涩，隧道不通，水湿停蓄，发为臌胀。或肝气失于疏泄，气郁则横逆脾胃，引起脾胃气滞，致受纳运化失常，而水湿不得运化，停聚发为臌胀，前者因气滞导致血瘀，后者因气滞导致湿浊停聚。

若久病气滞血瘀，营阴滋生无源，则肝经阴血渐亏，导致肝肾阴虚，内生虚热，致成气滞、血瘀、水湿蕴结不除而肝肾阴亏之证，此为臌胀病之重在肝肾者。

3.水毒（血吸虫）感染。如血吸虫感染，未及时治疗，致湿浊水毒之邪停阻，气机不畅，脉络瘀塞，而脾失升降之用，肝失条达之机，清浊相混，气、血、水停积腹中而成臌胀。

4.黄疸、积聚，迁延日久，可演变成臌胀。黄疸多由湿热蕴积所致，治疗不当，日久湿热伤脾，或黄疽虽退而湿浊未尽，湿困脾气，渐致肝气不舒，郁滞不行；中气亏耗，斡旋无力，水湿停滞，遂使气机凝滞，脉络瘀阻，而成臌胀。

积聚多因气郁与痰血凝聚而成。积聚初生，气滞血瘀之机已成，迁延不解，气血郁瘀渐甚，势必进而累伤肝脾。气血运行不利，逐渐结聚，阻碍水湿布散运行，甚或累伤肾与膀胱，气化失常，气血瘀阻，水湿停聚而逐渐成为臌胀。

〔辨证论治〕

（一）辨证要领

本病初起以气滞血瘀形成（疒征）积，或腹部青筋暴露，或水湿停蓄而臌胀，或湿浊停蓄腹胀满痛而渐成臌胀者。临床辨证须根据证情的虚实，病机突化情况等进行。

1.辨虚实 凡腹胀重于四肢，腹部满硬，按之则痛，大便秘结，小便黄赤者实。腹部四肢俱胀，胀势发展缓慢，腹胀按之不坚并不痛，朝宽暮急，大便溏泄，小便清白者为虚。

2.辨体征 腹大不坚，腹皮绷急，叩之声如中空者为气滞。腹大坚满，脉络怒张，面色黧黑，有血痣者为血瘀。腹大胀满，按之如囊裹水者为水停。根据病理变化过程中，表现证情不同，故有气臌、血臌、水臌之分。若腹胀满，体弱，四肢消瘦者，为虫毒所致气血水停蓄之证，是为虫臌。若腹胀大，吞酸嗳腐，恶闻食臭，得食益甚者，为兼有食滞，也称食臌。

3.辨腹中（疒征）块有无 （疒征）块在胁下，胀痛，触之软而坚，可随呼吸微上下移动，为肝脾肿大，多属气滞血瘀；（疒征）块在腹中，触之坚而不柔，与胁下相连，不移动或移动不受呼吸影响，当疑为肿物，多属瘀血内结，或兼有痰浊凝滞；另外虫臌，多发于我国长江流域，证情比较复杂，早在《千金要方》就提出，可出现吐血，赤痢，下血，肌肤消瘦，腹大如水状，腹内坚如石，面目赤黄，小便淋漓，病变无常的证情，较难医治。

4.辨病之轻重 臌胀多久病迁延而成，初起正气虽伤尚无明显虚象，表现为气血瘀阻，水停胀满的邪实之证。日久臌胀不除，正气已衰，表现为寒湿内阻，脾肾阳衰，或血瘀水停，肝肾阴虚的虚证，或本虚标实之证。水停臌胀，深一步恶化，有因正虚邪陷，浊毒蔽窍，出现昏迷，甚或引动肝风，出现痉挛抽搐的危重症候；或气血瘀阻，络脉破裂而突然大量呕血，即为气血脱竭的危重证。

（二）论治要点

臌胀的治疗大法，不外攻邪与补虚。虚者先补后攻，实者先攻后补；虚实错杂者则攻补兼施，其中虚甚者补中兼攻，实急者攻中兼补，为临床较常用的法则。

攻与补的辨证运用，当根据临床具体证情灵活运用。一般运用补法，主要是补脾，同时须注意脏腑之间的相互关系，即补脾、调肝、滋肾。补脾以运化湿浊，调肝以行瘀滞，日久正气虚衰，阴亏者宜滋养肝肾，阳衰者宜温补脾肾。运用攻法以破气、化瘀、逐水为主，兼食滞者宜消导，兼热者宜清泄，兼寒者宜温化。治臌胀用攻法，不宜峻烈。具体应用，多正邪兼顾，攻补交替使用。在攻邪的方法中，应辨其气滞、血瘀、水停的轻重。凡见有腹胀、（疒征）积者为血瘀重，宜重用活血化瘀；腹痛胀而无（疒征）积者为气滞重，宜重用理气行湿。腹部胀大者为停水重，宜重用行湿利水，此为针对病因选用攻邪的基本方法。根据病程发展变化，一般初起常以行气疏导为重，日久肿胀势急者，以利水为重。肿胀腹有（疒征）积，迁延不缓者，以活血为重。

近年来对肝硬化的临床研究，认为病起于黄疸、（疒征）积，因于气滞血瘀，胁下结成（疒征）块而渐成臌胀、腹胀者，当活血化瘀，软坚散结为主，佐用破气散结；或行湿利水，并随其证情的寒热，选用清泄、温散之剂。久病正虚邪实者，宜重用补中健脾，配有行湿利水，或活血化瘀，消（疒征）散结。凡病势较缓，迁延不愈者，皆可用补中行湿利水法治之。另外本病在治疗过程中须注意调养。即肿胀消失之后，尤须慎养，以防复发。临证具体运用下列几种方法：

1.祛邪

(1)行气疏导：用于臌胀初起，或臌胀而腹中无（疒征）积者，重用行气疏导。常用枳壳、厚朴、鸡内金、木香、槟榔、大腹皮、青皮、陈皮、桑白皮之类，并多配用逐水消肿药，或佐用活血消（疒征）药。若湿阻气壅，肿胀不消者，可酌加麻黄、杏仁、桔梗宣畅肺气，以助气化。

活血消（疒征） 用于瘀血阻络，腹中有（疒征）积，水气内聚的臌胀。常用三棱、莪术、桃仁、红花、丹参、郁金、姜黄、乳香、没药、川芎、赤芍等，适当配用行气、逐水药。肿胀势缓，（疒征）积不减者，宜佐用软坚散结药、常用穿山甲、龟板、鳖甲、炒土鳖虫、牡蛎等。

(2)利水消胀：用于水邪停阻，中满臌胀实证的主要方法。利水消胀的常用药有茯苓、泽泻、车前子、冬瓜仁、薏苡仁、木通、防己、萆薢等。

(3)逐水消胀：若服渗利药腹胀大不消者，可用黑白丑、大黄、芫花、大戟、甘遂等分为末，水泛为丸，每次服3〜5克，峻攻水饮，以急则治标。

臌胀兼有积滞者，宜佐用消食化积之品，常用槟榔、山楂、莱菔子等。若兼郁热者，多表现为湿热内蕴，宜佐用清热燥湿的黄芩、黄柏、栀子、胡黄连之类。若兼寒湿者，多表现为寒湿中阻，宜佐用温中化湿，常用吴茱萸、干姜、草果、草蔻、小茴香等。

2.扶正

(1)补脾：健脾运化湿浊，是治臌胀虚证的必用之法。但对臌胀之实证无热象者，亦常酌情配用以益气助脾，运化水湿。常用党参、云苓、人参、白术、黄芪等。

(2)调肝：臌胀多气滞血瘀，当正气尚强可用攻伐时，宜用破肝气之青皮，枳壳，三棱、莪术等与破血软坚药同用，但须防攻伐太过，尤以肝脾虚弱者，不宜轻用攻伐。常用柴胡、白芍、木香、川楝子等舒肝解郁药，同时配用白术、枳壳等健脾理气，或当归、川芎等和血柔肝，使肝脾和，气血调，则郁滞可解。

(3)温肾：臌胀日久，肾阳虚衰者，宜用温肾助阳药为佐，以温化水湿而阴翳得消。并鼓动气血畅行，而使瘀滞消散，常用肉桂、熟附子、补骨脂、川椒、沉香等。

(4)滋阴，多用于久病臌胀损伤肝肾之阴，表现津液不足，午夜烦热，常用生地、白芍、玄参、麦冬、沙参等，并与利湿、活血、行滞药同用。

（三）常见证治

(1)气滞湿阻

证候：腹大不坚，胁下胀满或疼痛，纳食减少，食后腹胀，嗳气不适，小便短少，苔白腻，脉弦。

治法：疏肝理气，行湿散满。

方例：柴胡疏肝散或胃苓汤加减。

(2)寒湿困脾：

证候：腹大胀满，按之如囊裹水，甚则颜面浮肿，下肢浮肿，脘腹痞胀，得热稍舒，神倦乏力，畏寒食少，小便少，大便溏，舌苔白腻，脉沉缓。

治法：温中健脾，行气利水。

方例：实脾饮加减。

(3)湿热蕴结：

证候：腹大坚满，皮肤撑急，烦热口苦，渴不欲饮，或胁下（疒征）块胀痛，小便赤涩，大便秘结或溏垢，或有面目皮肤发黄，舌边尖红，苔黄腻或兼灰黑，脉弦滑或数。

治方：清热利湿，攻下逐水。

方例：中满分消汤加减。

(4)肝脾血瘀：

证候：腹大坚满，脉络怒张，胁下有（疒征）积，胁腹胀痛或痛如针刺，面色黯黑，或颈面胸背有赤痕血缕，口干，饮水不能下，大便色黑，舌质紫红或有瘀斑，脉细涩或芤。

治法：活血化瘀，行气利水。

方例：调营敛肝饮加减。

(5)脾肾阳虚

证候：腹大胀满不舒，朝宽暮急，面色苍黄或㿠白，脘闷纳呆，神倦身疲，怯寒肢冷，下肢浮肿，甚则一身尽肿，小便短少不利，舌质胖淡紫，脉沉弦无力。

治法：温补脾肾，化气行水。

方例：附子理中汤合五苓散、《济生》肾气丸等方均可选用。

(6)肝肾阴虚：

证候：腹大胀满，或见青筋暴露，面色晦滞，唇紫，口燥，心烦，失眠，齿、鼻时衄血，小便短少，舌质红降少津，脉弦细数。

治法：滋补肝肾，凉血化瘀。

方例：六味地黄丸，或一贯煎合膈下逐瘀汤加减。

（四）临证权变

臌胀的治疗要分新久虚实。初病实证，以祛邪为主；久病虚证，以调补为主；一般多攻补兼施，然攻与补孰轻孰重，要详审证情，机变灵活。治新病实证的祛邪，从泻脏腑来讲，宜泻肝、泻脾、泻膀胱、大、小肠，令邪从大小便出，虽常有取效者，但不可过用渗利攻逐，以防克伐肝脾，损伤正气。从逐邪气来讲，滞气甚者，宜行散降气佐用宣肺、益脾、和肝，使气机和调宣畅而助行水消痰。瘀血甚者，宜行血消瘀，佐用理气调肝柔肝，使气畅血行，瘀血可消。腹水重者，宜渗利逐水，佐以肃肺理脾，使气机畅利而水可消。但有利小便而胀不消，则同时利大小便以逐水而腹胀消减者，但不宜久用过用，以防克伐太过，损伤生阳之气。通利而臌胀不减者，应重用补气健脾，甚或补肾助阳，脾气强则健运，肾阳充则温化，水浊得以降泄。此外，有因受邪之不同，有偏于湿寒、湿热之别，偏寒湿者，宜补气温阳与攻利并用；偏湿热者，宜清热降火与攻补同用。久病正气虚衰，或妄用攻伐，证情由实转虚者，当以扶正为主。扶正当别其气血阴阳，阴血虚者，滋阴养血与攻逐并用；气阳虚者，补气助阳与攻逐并用，必须掌握寒热虚实的转化，灵活权变。

此病早期治疗，效果尚好。拖延时日，正气渐衰，治疗也随之更难。在发展演变过程中，可出现各种不同的兼证、出血、神昏、抽搐、无尿，都是证情危重征象，突然发生吐血者，急应止血，同时视其整体情况，固护正气，以防发生脱竭之危证。突然发生昏迷、抽搐者，急当开窍熄风，以急则治标。突然发生无尿，当参考癃闭治疗。

〔调护〕

1.避免情志内伤，节劳、节欲，以防加重肝郁的症状，或进一步损伤肝肾。

2.病员应进低盐饮食，因盐有凝涩助水之弊。在尿量特别少的情况下，应禁盐。有出血倾向的，宜忌食辛辣、坚硬食物，以防助热伤络。饮食一般以半流质或流质为宜，少量多餐，多吃蔬菜、豆腐、瘦肉、鸡蛋等富于营养的食物。

〔应用案例〕

例一、一妇人因丧夫悒郁，腹大如鼓，腰平背满脐突，四肢瘦削，卧则不易转侧。……召余诊之，面色青而脉弦涩。余曰：弦属木强，涩为气滞，面色青黯，肢瘦腹大，此乃木乘土位，中阳不运，故腹胀硬而肢不胀也，中虚单腹胀证。虽诸医束手，症尚可挽。以枳、朴、槟榔等味，治木强脾弱中虚之症，如诛罚无罪，岂不偾事。恐正气难支。急宜理气疏肝，温中扶土。进以香砂六君子汤加干姜、附子、刺蒺藜、桂枝、白芍、红枣、檀香等，服五、六剂，仍然。然终以此方为主，加减出入，加杜仲、益智、陈皮等，服四、五十剂，腹胀渐松，肢肉渐复；服药百余剂而愈。再服禹余粮丸九十余两，《金匮》肾气丸三、四十两，腹中坚硬俱消，其病乃痊。（《诊余集》）

按：肝旺脾弱之臌胀案。脾主中焦，为运化水湿之枢机，脾虚运化失职，转输失灵，水湿不能泄利，故腹部胀满，因此治疗不宜妄施攻伐，故以香砂六君子汤基础方，健运中焦，病情缓解后，用温肾固涩之剂调治，腹中坚硬俱消，其病痊愈。

例二、黄XX，男，42岁，工人。

患病一年余，近日来加重，经多次治疗，屡愈屡犯。因邀余诊之。症见腹大如鼓，腰平、背满、脐突，食后明显，入暮尤甚，精神疲倦，怯寒肢冷，脘闷纳呆，面色苍黄，大便稀溏，小便短少，舌质淡胖，脉沉细。辨证：脾肾阳虚之臌胀。立法：温补脾肾，化气行水。

白术12克 云苓12克 炮附子9克 桂枝9克 炮干姜8克 川朴10克 泽泻10克 猪苓10克 广木香6克 砂仁5克 枳壳10克 陈皮9克 大腹皮10克

二诊：服上方十余剂，腹中转矢气，腹胀渐消，小便通利，大便亦畅，仍以此方为主，再加伽南香2克（研细末，分两次冲服）

三诊：又服药十余剂，脘腹舒适如常，胃纳增加，大便成形，仍见全身疲乏，有时腰痠，此乃脾阳虚之象，难望速效，仍宗上方增损拟服十剂。药后腹胀大、背平、脐突皆消失，面色转红润。嘱其平素忌食寒凉食物。随访多次，五年未见复发。(《许玉山医案》）

按：为脾肾阳虚之臌胀，脾肾阳气不足，寒水之气不行，故见腹胀大。方中白术、云苓健脾除湿；附子、炮干姜温补脾肾之阳气，以消阴翳；桂枝、猪苓、泽泻以化气行水;木香、砂仁、陈皮以温脾宽中；枳壳、川朴、大腹皮，理气除胀，经治疗后腹胀大、背平、脐突皆消失，面转红润而告痊愈。

例三、郑XX，女，50岁，教员。四个月前，因与人口角，不日遂见腹大胀满坚硬，腹皮绷急，青筋暴露，脘腹憋闷，烦热口苦，食欲减退，大便秘结，小便短赤，舌质红，苔黄腻，脉弦数，所忧者病已日甚一日。辨证：湿热蕴结，浊水停聚。立法：改下逐水，清热利湿。

熟军6克 枳实12克 川朴12克 槟榔9克 广木香6克 黄连6克 黄芩9克 炒二丑10克，捣 莱菔子10克，炒 大腹皮12克 泽泻10克 陈皮9克

二诊：服药三剂，腹虽胀而无坚硬撑急之感，大便畅，食纳亦可，虽烦热口苦未解，但病之根蒂已动，当直捣病巢，再拟服下方：

川黄连6克 黄芩9克 知母10克 槟榔9克 炒二丑10克，捣 枳实10克 川朴10克 大腹皮10克 广木香6克 陈皮10克 西军6克 泽泻10克 猪苓10克 麦冬12克

服上方十剂，病即衰矣。胀消，便通，腹平，诸症消退，惟觉倦怠困乏，不欲多动，遂以平补之剂善后。（《许玉山医案》）

按：此证为湿热蕴结，浊水停聚的臌胀，所以治以攻下逐水，清热利湿。方用大黄、枳实、川朴消痞除满，荡涤肠胃，合二丑攻逐水积；芩连清热燥湿；莱菔子、陈皮、广木香理气除胀；泽泻甘寒利水道，清湿热；大腹皮去臌下气和胃，又以温补善其后，病得愈。

例四、邹XX，男，43岁，干部，1962年2月8日初诊。得病二月余，腹大如鼓，脐突出，两腿浮肿，按之没指，活动困难，小便不利，口渴不欲饮，胃纳呆少，神倦乏力，面色苍褐，身目俱黄，无汗，舌苔黄厚腻，脉沉弦长。辨证：肝郁积聚，臌胀黄疽，水湿泛滥。治法：通阳化湿，行气利水。拟茵陈五苓汤加味。

茵陈30克 白术9克 茯苓9克 猪苓9克 泽泻4.5克 木香9克 桂枝4.5克 陈皮6克 枳壳6克 砂仁4.5克 水煎服

二诊：连进6剂，小便通利，黄疸渐退，水肿也消大半，按上方随症以川朴、六曲、鸡内金、大腹皮等宽中消胀，导滞化积，加减出入，连进60余剂，臌胀基本平复，起居如常，眠食均可。（摘自《吴少怀医案》）

按：本证为黄疸病失治，湿热蕴积日久伤脾，中气亏耗，斡旋无力，水湿停滞，肝气不能调达，遂使气血凝滞，脉络瘀血而成臌胀，此症因小便不利，黄疸明显，故用茵陈五苓散60余剂，取得显效。

例五、潘XX，女，40岁，农民。1962年10月初诊。患者腹部臌大如鼓，青筋外突，腹围为86cm，移动性浊音明显，脘腹胀满，胁痞嗳气，纳食不振，口渴喜饮，肌肤灼热，口苦头晕，少寐乏力，目微黄，尿黄短少，大便秘结，下肢呈凹陷性水肿，脉沉而弦，舌苔白边有紫瘀。此系肝失条达，气血郁滞，经络瘀阻，水气停留。治宜化瘀、利水、消热、通腑。处方：

瞿麦30克 防己9克 椒目5克 葶苈子15克 制军9克 莪术6克 枳壳5克 失笑散15克 桃仁5克 丹参15克 川朴6克 水煎服

每日一剂，服药5剂，浮肿见退，尿量增加、照原方略作加减再进5剂，服药后腹胀已瘥，腹部青筋减退，纳食增加，病势大有起色。再以六君汤加丹参、麦芽、山楂、当归调理，间服胃苓汤加味，如此续进一月余，腹水消尽，精神好转，嘱其忌盐4个月，后已能作些家务劳动。随访已十余年，情况良好，未见复发。（摘自《千家妙方》浙江潘梅月）

按：肝郁气滞血瘀之臌胀案。肝郁气滞，必当碍脾，气滞则血瘀。瘀血阻于肝脾脉络之中，隧道不通，致水气内聚故腹大如鼓，青筋外突，肝失条达，气滞中满，故脘腹胀满，胁痞嗳气，纳食不振。气郁化热，见口渴喜饮，尿黄短少，便秘等证。下肢水肿，脉沉而弦，舌边有紫瘀，为气血郁滞，经络瘀阻，水气停留，故治以化瘀、利水、清热、通腑。方中瞿麦、防己、椒目、葶苈子，为“急则治标”利水去湿：熟军，莪术、桃仁、丹参、川朴、失笑散，活血化瘀、通腑。故服药五剂后，浮肿见退，腹胀减轻，病情明显好转，后用六君子汤加味，补脾气、利水湿，善其后。

〔简便验方〕

1.鲫鱼120克，冬瓜皮60〜120克。

鲫鱼去鳞剖去肠脏放入锅内，冬瓜皮同时放入，加适量之水，炖煮2小时，俟鱼烂为度。鲫鱼无处找到时，他鱼亦可代用。空腹一次服之，一次不能服完时，两次服用亦可。服后小便次数增多，皮中有虫行感，呼吸缓和，四肢舒畅，忌盐。适用于水臌。

资料来源：《中医验方汇选。内科》河北人民出版社1977.12。

2.陈胡芦皮（吊葫芦皮）30克，黄豆120克，红枣40个。

将葫芦皮洗去泥土后，与黄豆、红枣同煎，药成后，加红白糖少许，顿服。适用于臌胀实证。

资料来源：《实用中医内科学》山西人民出版社1981.12。

3.甘蔗蔸须30克，虎剌（又名锈花针，Damnacanthus indies Gaertn.f.)15克。

清水煎汁，代茶饮，每日1剂，连服1~2个月。适用于肝硬化腹水。

资料来源：《广西中医药》1981.2。

〔文献摘录〕

《丹溪心法•鼓胀》：“七情内伤，六淫外侵，饮食不节，房劳致虚，脾土之阴受伤，转输之官失职，胃虽受谷，不能运化，故阳自升，阴自降，而成天地不交之否，清浊相混，隧道壅塞，郁而为热，热留为湿，湿热相生，遂成胀满。”

《景岳全书•肿胀》：“少年纵酒无节，多成水臌。盖酒为水谷之液，血亦水谷之液，酒入中焦，必求同类，故直走血分。……故饮酒者身面皆赤，此入血之征，亦散血之征也。扰乱一番，而血气能无耗损者，未之有也，第年当少壮，则旋耗旋生，固无所觉，及乎血气渐衰，则所生不偿所耗，而且积伤并至，病斯见矣。……其有积热日久，而成水臌者，则尤多也。”

《医学入门•鼓胀》说：“凡胀初起是气久则成水……治胀必补中行湿，兼以消积，更断盐酱。”

《医门法律》：“凡有（疒征）瘕、积块、痞块，即是胀病之根，日积月累，腹大如箕瓮，是名单腹胀。”

《证治要诀》：“蛊与鼓同，以言其急实如鼓，非蛊毒之蛊也。俗谓之臌胀，又谓之蜘蛛病。”

《张氏医通》："嗜酒之人，病腹胀如斗，此得之湿热伤脾。胃虽受谷，脾不输运，故成痞胀。”