淋证

淋证

淋有滴沥难通之意。淋证是指膀胱气化不利，引起以小便频数短涩，滴沥刺痛，欲出未尽，小腹拘急，或痛引腰腹为主证的病证。

古代医家一般把淋证分为气、血、石、膏、劳五种，这五种淋证，各自有其特殊症状，不是一个疾病，所以称为淋证者，是以其症状皆有小便滴沥涩痛的共同点。亦是与相似疾病鉴别的关键所在。临床上对淋证的诊断与鉴别，在于抓住五淋共性的基础上，掌握各自的特点。

另外，尿血与血淋有其共同症状，临证当予鉴别。

〔病因痫机〕

本病发生一是外感湿热，或寒湿久郁化热，蓄结膀胱或累及于肾而成。一是房室不节、不洁，或妇人产褥，秽浊之邪乘虚侵袭尿道，蔓延及膀胱或肾，秽浊侵淫，蕴生湿热而成。但也有的医家认为是由气郁及肾虚而发。

1.膀胱湿热 湿热多受自于外，亦可由内而生。多食肥甘酒热之品，酿成湿热，下注膀胱；或下阴不洁，秽浊之邪侵入膀胱，酿成湿热，发而为淋。若湿热客于膀胱者，小便灼热刺痛，则为热淋。若膀胱热盛热伤阴络，迫血妄行，血随尿出，则为血淋。若湿热久蕴煎熬水液，尿液凝结，日积月累，聚为砂石，则为石淋。若湿热蕴结于下，以致气化不利，无以分清别浊，脂液随小便而出，尿如米泔或如脂膏而成膏淋。

2.肝气郁滞 郁怒伤肝，肝气失于疏泄，久则血失流畅，脉络瘀阻，或气郁化火，气火郁于下焦，以致膀胱气化不利，而成为淋。临床上淋证常伴有轻重不等的气血不畅表现，若以脐下满闷等气滞表现为主证者，则称为气淋。若中气下陷所致气淋，是气淋的虚证。

3.脾肾亏虚 年老体衰，以劳累过度房室不节，及久淋不愈，湿热耗伤正气，或淋证过用苦寒，或恣用辛香，败坏脾胃，渐次导致脾肾亏虚。脾虚则中气下陷，肾虚者下元不固，因而小便淋沥不已。中气不足，气虚下陷者，则为气淋。

综上所述，淋证的病因以湿热为主，病位在肾与膀胱，且与肝脾有关。病机为湿热蕴结下焦，导致膀胱气化不利。病初多邪实之证，久病则由实转虚；如邪气未尽，正气已伤，则表现为虚实夹杂证候。

〔辨证论治〕

（一）辨证要领

1.察病位的所在 淋证有其共同症状，证见小便频数短涩，滴沥刺痛，欲出未尽，小腹拘急，或痛引腰腹。辨证应先察明病变部位，凡累及肾者，都表现腰部闷胀不适，困重痠痛，伴有轻微的面浮足肿。在膀胱者，尿频急，小腹胀满痛较重。在尿道者，小便涩痛难出，甚者有脓浊堵塞。次辨其轻重缓急，初起病在膀胱、尿道者，病属湿热之实，势虽急而易治为轻。病在肾或累及膀胱，病属实证或虚实兼杂证，相对的来讲较难治为重。

2.辨病证的性质 淋证的发展变化：淋证初起多为湿热，久则可变成血淋。凡发病急者为湿热之邪重，正气未伤，症状表现小便频急涩痛严重。久病或发病缓者虽有湿热之邪，但正气已伤，小便频急涩痛，湿热之邪盛的症状反而减缓。耗肺肾之阴者，见有虚热，盗汗，头晕耳鸣，咽干口渴等肺肾阴液亏耗的症状。伤脾肾之阳者，见有面浮足肿，腰膝痠软，身倦乏力等脾肾阳气不足的症状。反复发作者应从劳淋辨证施治。淋证小便频急涩痛，兼有尿中带血的，就应从血淋治疗，若尿血而无频急涩痛症状，就需从血尿病论治。若膀胱蓄热使水津与不得降泻之浊物，凝为砂石，砂石停蓄于肾则肾气不利，腰部痠重钝痛。应辨清结石停留部位，有无梗塞、感染。一般结石未阻塞尿路，仅有腰部痠重钝痛，无其他明显症状。湿热重者，可见尿频急涩痛。有阻塞感者随结石所在部位不同，症状亦有区别。结石停留在肾或尿路者，可发生绞痛；停留在膀胱者，耻骨上部可经常有明显隐痛；停留在尿道者，出现排尿困难或排尿中断。尿路阻塞不通可发展为尿闭，甚者可转变为癃闭。结石停留日久，脉络损伤可出现尿中带血。若小便混浊如泔如浆，或如脂膏，并且具有小便频急涩痛的特点，还有多继发于湿热淋或尿浊。具备上述特点即可诊断为膏淋。另外要辨其虚实，实证多为湿热，或日久兼有气滞血瘀。虚证为阴阳不足，多兼下焦湿热或湿浊。实证多为溺道病，虚证又多见于精窍病。另外肝气郁滞引起，证见小腹坠胀，小便难涩而痛，余沥不尽即诊断为气淋。气滞和气虚均可导致气淋，所以气淋也有虚实之分。

（二）论治要点

淋证初起或久病复发的湿热实证，以清热利湿为基本法则，宜兼用行气，通淋之法。血淋宜清热凉血通淋。劳淋肺肾阴虚者，以滋阴清热为主，佐用利尿通淋。脾肾阳虚者，以补脾温肾为主，佐用渗湿通淋。石淋是以消石通淋为主。实证分别选用清热利尿，理气消瘀；正虚者以补脾肾或滋养肝肾为主。膏淋的湿热实证，治疗与湿热淋基本相同，主要在于清热通淋。膏淋的虚证，治与劳淋同，肾阳虚者，宜固肾，常用方法有下列几种，临床须随证灵活选用。

1.清热 属实热者，宜用苦寒泄热，常用药为黄柏、黄芩、黄连、知母、栀子、大黄。并与甘寒解毒之金银花、连翘、蒲公英、地丁等品同用。对阴虚而有湿热者，宜在滋阴基础上加知母、黄柏以坚阴泄热。

2.通淋 宜选用苦寒利尿通淋之品，如滑石、瞿麦、萹蓄、石苇、木通、泽泻、淡竹叶等通淋而兼能泻热的药物。淋病虚证，利尿通淋药用剂量不宜太过，以防耗气伤阴。

3.行气 行气药在于舒畅气机，一般兼有腹痛而胀者，可选用川楝子、乌药之类或枳壳、厚朴、青皮、香附、木香等。行气药又为常用为佐使药，以膀胱久蓄湿热，或淋浊停郁，气机受阻，故常用行气药以宣畅气机，通利膀胱三焦。若久病虚寒者，可用茴香、乌药、沉香、肉桂之类。

4.消石 应用消石通淋药，应根据病人体质强弱，病情缓急，恰当使用。体强病急者宜选用海金砂、金钱草、滑石、萹蓄、石苇、冬葵子、车前子、泽泻之类。体弱病缓不宜久利者。久病势缓者，宜用鸡内金、炮山甲、夏枯草、鳖甲等消石软竖药、佐用海金砂、金钱草，消石而通利作用较缓为宜。

5.消瘀 用于石淋无湿热而以疼痛反复发作为主要症状者，或血淋反复发作，或证见疼痛、舌紫暗等有瘀血征象。或久淋势缓而不已，一般用牛膝、桃仁、红花、乳香、没药之类，消瘀以止痛，或用王不留行、路路通等活血通络之品。湿热血淋不止者，宜清热凉血消瘀，丹皮、赤芍、郁金、地龙等可用。

6.扶正补虚 滋肺肾之阴，宜用生地、玄参、天冬、麦冬、知母之类，滋阴泻热药为多用。补气温肾宜用党参、黄芪、白术、仙灵脾、巴戟。久病有寒象者。用熟附子、肉桂之类。对阴虚者不得用甘温补气助阳，阳虚者不得用甘寒滋阴，这是一般常法。但如见咽干心烦、阴津初伤的症状，虽有实热亦可少佐生地、麦冬之类，不仅可济初伤之津液，又可制苦寒清利之伤阴。

《金匮》谓：“淋家不可发汗，发汗则必便血。”是指淋证初起兼外感者，不得用辛温燥散的发表药，以防伤络动血，所以说发汗必便血，至于辛凉解表的桑叶、菊花之类凉散而有泄热作用，临床可酌情选用。

（三）常见证治

(1)湿热淋：

证候：表现尿急、尿痛，排尿时尿道灼热涩痛，小便黄赤，腰痠困痛，小腹坠胀，初起可伴有发热恶寒，头痛，身疼，口苦，舌红苔白或黄腻，脉滑数。

治法：清热利湿通淋。

方例：八正散加减。

(2)石淋：

证候：尿中时挟砂石，小便艰涩，或排尿时突然中断，尿道窘迫疼痛，少腹拘急，或腰腹绞痛难忍，或尿中带血，舌红，苔薄黄，脉弦或带数。若病久砂石不去，可伴见面色少华，精神萎顿，少气乏力，舌淡边有齿印，脉细而弱，或腰部隐痛，手足心热，舌红少苔，脉细带数。

治法：清热利湿，通淋排石。

方例：病初湿热重者宜以石苇散为主方。石淋日久兼见气血亏虚者，宜二神散合八珍汤。阴液耗伤者，宜六味地黄汤合石苇散。

(3)气淋：

证候：实证为气滞影响膀胱气化不行所致，症见小便涩滞，淋沥不宣，少腹满痛，苔薄白，脉多沉弦。虚证为中气下陷，气不摄纳，故症见少腹坠胀，尿有余沥，面色㿠白，舌质淡，脉虚细无力。

治法：实证宜利气疏导，虚证宜补中益气。

方例：实证用沉香散加味，虚证用补中益气汤补益中气。

(4)血淋：

证候：实证因热盛伤络，热迫血行致病，证见小便热涩刺痛，尿色深红，或挟有血块，疼痛满急加剧，或见心烦，苔黄，脉滑数。虚证为久病伤阴，肾阴耗伤，虚火灼络致病，证见尿色淡红，尿痛涩滞不显著，腰膝痠软，神疲乏力，舌淡红，脉细数。

治法：实证应清热通淋，凉血止血；虚证宜滋阴清热，补虚止血。

方例：实证用小蓟饮子合导赤散加减；虚证用知柏地黄丸加旱莲草、阿胶、小蓟等止血药治疗。

(5)膏淋：

证候：实证见小便混浊如米泔水，置之沉淀如絮状，上有浮油如脂，或夹有凝块，或混有血液，尿道热涩疼痛，舌红，苔黄腻，脉濡数。虚证证见病久不愈，反复发作，淋出如脂，涩痛反见减轻，但形体日渐消瘦，头昏无力，腰膝酸软，舌淡，苔腻，脉细弱无力。

治法：实证宜清热利湿，分清泄浊；虚证宜补虚固涩。

方例：实证用程氏萆薢分清饮加减；虚证用膏淋汤治疗，若脾肾两虚，中气下陷者，可用补中益气汤合七味都气饮加减。

(6)劳淋：

证候：小便赤涩不重，但淋沥不已，时作时止，遇劳即发，腰膝痠软，神疲乏力，舌质淡，脉虚弱。

治法：健脾益肾。

方例：无比山药丸加减。

（四）临证权变

淋证中之气、血、石、膏淋，初起都可表现为湿热淋，而且彼此常可相互转化。例如湿热淋在气分，常可转化为血淋；石淋初起可为湿热，久则可转化为虚证之劳淋。说明淋证气、血、石、膏、劳五种不同质的淋证，存在着证情转化，虚实转化，在其转化过程常相互兼杂出现。因而淋证治疗更不能一证一方，常是清热、消石、化瘀相互兼顾，但各有主次之不同。唯理气药可用于不同性质的淋证，不同时期的证情。因为理气能通畅三焦气化，以助通淋利小便，随证情虚实的不同，选用药味药量有轻重之分，对劳淋不宜多用理气，可少少佐之，以畅气机。活血药的用法，更应随机权变，初起可少佐活血通络，热甚者用清热凉血，久病淋浊不已者，腰腹痛或尿中有砂石，宜用活血散瘀消石通淋。此皆治法之权变，至于审因治疗，消除病本，仍是主要环节。湿热、气、血、石、膏淋，都应以通淋为主，随其虚实寒热而调之。石淋，应以消石散结为治本，鸡内金、海金砂、山楂、金钱草等皆常用之品。膏淋溺窍病重用通淋祛浊，精窍病宜消瘀散结。虚证劳淋宜补肾，兼调心脾。

〔调护〕

1.淋证除热淋伴有高烧者需卧床休息以外，其他淋证一般不需耍绝对卧床休息。石淋应增加活动量以帮助石淋排出；劳淋不宜过度疲劳；膏淋应避免体力劳动，血淋要适当休息。要鼓励热淋、石淋患者大量饮水，以利于湿热及结石的排出。

2.淋证的饮食宜清淡而富于营养，忌食炙煿厚味、鱼虾海腥、羊肉及辛辣刺激和酸濇生冷之品。膏淋应忌用脂肪及油脂类食物。

〔应用例案〕

例一、黄XX，女，28岁，工人。1975年4月6日初诊。昨起小便频急，涩痛而赤，腰痠，少腹胀，心烦，少寐。舌质红，苔腻。脉细数。湿热蕴蓄于下焦，膀胱气化不利，血得热而下注，症属血淋。治拟凉血滋阴，清利湿热。

生地15克 竹叶9克 生甘草4.5克 木通3克 黄芩15克 小蓟草30克 乌药9克

二诊：服药二剂，诸证减轻，尿色稍清。今晨又见尿频涩痛，腰痠，少腹胀痛。苔腻，脉细数。原方加萆薢15克。二剂

三诊：尿频明显减轻，尿色已清，少腹胀痛基本消失，腰痠乏力，脉细数。再守原意，前方去木通。四剂。（《黄文东医案》）

按：属血淋案。淋证初起，多湿多热，治以宣通清利为主。因患者心烦少寐，舌红脉数，心火偏旺，故用导赤散加味。生地凉血滋阴，竹叶清心泻火；木通、甘草清热通淋，兼治尿道刺痛；并加小蓟凉血止血，萆薢利湿泌浊，乌药行气利窍。诸药記合，以达到止血通淋的目的。

例二、吴XX，女，33岁，1965年1月28日初诊。久病右胁及腰痛，尿频灼热，夜寐多梦，少食腹胀，月经赶前，量少，色暗，口唇干燥，神疲乏力。尿常规化验有脓细胞、白细胞及红细胞。检查：舌苔白腻，脉沉细弱。辨证：脾肾两虚，肝失柔润，久病劳淋，治则：调补脾肾养肝。拟三物汤加味。

当归9克 炒杭芍9克 生地9克 潞参9克 炒山药9克 生牡蛎9克 青陈皮各3克 制香附9克 枸杞子9克 通草4.5克 炒谷芽4.5克 水煎服。

二诊：服药3剂，腰痛已减，尿痛尿频消失，胃纳也增，仍有胁痛腹胀，再调脾肾。按上方去牡蛎、枸杞子、通草、谷芽，加茯苓9克，泽泻6克，沙苑蒺藜9克，炒麦芽4.5克。水煎服。

三诊：服药4剂，诸症大减，眠食均佳，稍有腹胀。尿常规化验，脓细胞(+)，红白细胞少许，前法有效。按二诊方法去沙苑蒺藜、香附，加生黄芪4.5克，川断9克。水煎服。

四诊：服药9剂，腰痛、胁痛、腹胀、尿频均愈，眠食均佳,化验尿常规完全正常，再拟固肾健脾，以期复元。

生龙骨9克 桑螵蛸9克 潞参9克 生白术9克 黄芪6克 当归9克 川断9克 制香附9克 生甘草3克 水煎服。（《吴少怀医案》）

按：为劳淋案。久病体虚，脉症合参，知其脾肾俱虚，肝失柔润，方用三物加味，理脾益肾，和肝缓急，故使久病获效。

例三、张X X，男，55岁，干部。半月前左侧腰部痠痛阵作，经某医院造影，确诊为“左肾结石”，建议手术治疗。病者暂时不愿开刀，求服中药。询知近日疲乏无力，腰痛难忍，痛引脐下，牵及阴器，少腹弦急，变换体位不能缓解，化验有血性小便，口干而渴，泛恶，小便短赤，舌苔黄稍腻，脉弦数。辨证：湿热内蕴之石淋。立法：清热利湿，通淋排石。

金钱草45克 海金砂12克 木通9克 车前子9克 瞿麦12克 萹蓄9克 石苇9克 滑石12克 泽泻9克 竹叶9克 黄柏6克 甘草消9克 广木香5克

二诊：药进五帖，尿血减少，腰痛不已，小溲仍觉、淋痛不利，或缓或急。仍服原方，并嘱其大量饮水，下地作跳跃运动，拍击腰部。

三诊：服药五剂，半夜突然小腹胀痛难忍，并见大汗出，痛剧时在床上滚动，自觉疼痛位置下移，小溲不通，次日排尿时茎中更病，有小血块，随即听到有物击瓶壁之声响，尔后小水亦畅然而下。视便盆中，有一1X0.5厘米白色结石。造影摄片，显示左肾结石消失。嗣后，小便通畅，一身轻快，迄今四年健如常人。（《许玉山医案》）

按：本例为石淋案湿热内蕴，下注膀胱，水液受其煎熬，日久结为砂石，阻塞尿道，故少腹弦急，小便短赤，砂石内伤血络，故尿中带血；湿热内蕴故口干渴，泛恶，苔黄腻，脉弦数。治宜清热利湿，通淋排石。方中金钱草、海金砂通淋化石，为治石淋之要药，更配以泻湿热、通淋，行气止痛之品，而使结石排出，病获痊愈。

例四、宋XX，女，35岁，干部。

小便短赤带血约半年。感冒后加重，尿频且痛，有灼热感，腰痠背困，少腹满急，有下坠感，脉数无力，经多次治疗，屡愈屡复，因来就诊。辨证：下焦湿热之血淋。立法：清热利湿，凉血止血。

银花25克 生地12克 瞿麦12克 木通10克 车前子12克黄柏6克 萹蓄12克 泽泻10克 海金砂10克 甘草梢9克 竹叶10克

二诊：服药六剂，小便短赤带血及灼热疼痛好转，但腰痛已。又加补肾强腰之剂。

赤茯苓12克 泽泻10克 萹蓄12克 栀子炭6克 阿胶12克，分二次冲服 川断12克 生地炭10克 杜仲炭8克 竹叶9克 甘草梢9克

上方调理一个月，病愈。随访两年，情况良好。（《许玉山医案》）

按：本例为血淋患者，肾虚下焦有热，肾与膀胱为湿热熏灼，脉络损伤故尿血；湿热蕴结，尿道受阻，故尿频疼痛灼热，小腹满急，有下坠感；病延日久，肾阴亏耗，故腰痠背困，脉数无力。故治疗先以治标为主，予清热通淋之剂，继以补肾凉血止血治之，标本兼顾，月余病愈。

例四、陈芰裳，患淋久不愈，延至溽暑。孟英诊之，曰：易事耳。予补中益气汤而愈。（《回春录新诠·淋证》）

按：此案久病又逢溽暑，阳气受伤。审无湿热瘀阻，则属中焦脾阳之衰陷，气虚而津精失于收摄，下泄为淋，属五淋中之气淋。

例五、一妇人年五十，患白砂淋，兼胸膈不宽。予以越鞠丸一料，二症全愈。（《医学传心录》）

按：白砂淋为小便白浊而夹砂，故日白砂淋。本例属郁，特征为胸膈满闷。故以越鞠丸解郁，其效颇速。

[简便验方]

1．蒲公英30克，瞿麦12克，萹蓄15克，马鞭草10克，车前草30克，白茅根30克。

每日1剂，水煎分2-3次温服，症状消失后再服1-5剂，以巩固疗效。适用于湿热淋证。

资料来源：《中级医刊》1982.9。

2．凤尾草全草30~60克 冰糖15克。

每日1剂，浓煎，分2次服，连服3~5日。适用于急性尿路感染。

资料来源：《江苏医药》1975.1。

3．沉香0.5克（磨汁冲），车前子30克，水煎服。适用于气淋。

大小蓟各15克，白茅根30克，水煎服。适用于血淋。

萆解12克，山药15克，芡实15克，水煎服。适用于膏淋。

黄芪15克，山药15克，五味子3克，水煎服。适用于劳淋。

金钱草60克，海金砂30克，水煎服。适用于石淋。

青芹菜根10~15株（或半斤），水煎服。适用于丝虫病乳糜尿。

资料来源：《实用中医内科学》 山西人民出版社 1981.12

[文献摘录]

《千金方》：“热结中焦，则为坚，下焦则为溺血，令人淋闭不通，此多是虚损人服大散，下焦客热所为，亦有自然下焦热者，但自少可善候之。凡气淋之为病，溺难涩，常有余涩。石淋之为病，茎中痛，溺不得卒出。膏淋之为病，尿似膏自出。劳淋之为病，劳倦即痛，引气冲下。热淋之为病，热即发，甚则尿血。”

《诸病源候论·淋病诸侯》：“诸淋者，由肾虚而膀胱热故也……肾虚则小便数，膀胱热则水下涩，数而且涩，则淋沥不宣，故谓之为淋。”

《医学正传》：“气淋为病，小便涩滞、常有余沥不尽；砂淋（石淋）为病，阴茎中有砂石而痛，溺不得卒出，砂出痛止；膏淋为病，溺浊如膏；劳淋为病，遇劳即发，痛引气冲；血淋为病，遇热则发，甚则溺血。”

《证治汇补》：“初为热淋，重为血淋，……。”

《类证治裁》：“石淋系膀胱蓄热，溺则茎中急痛，频下砂石，如汤瓶久受煎熬，底结白碱也。”

《张氏医辽》说：“膏淋者，……乃精溺俱出，精塞溺道，故便欲出不能，痛。”

《丹溪心法·淋》：“血淋一证，须看血色分冷热。色鲜者，心、小肠实热；色瘀者，肾、膀胱虚冷。”

《证治汇补·下窍门》：“劳淋，遇劳即发，痛引气街，又名虚淋。”