肺痿
肺痿
肺痿是指肺气受损津液耗伤，肺叶蒌弱而言，属于脏腑之痿证。临床以气短，咳吐浊唾涎沫，反复发作为其特点。因其为肺部虚证，且咳而气短故临证当与肺劳、喘证、咳嗽等相鉴别。
〔病因病机〕
肺痿的发生，因肺之亏虚为病。本病之成因，可分为肺燥津伤和肺气虚冷两个方面而以前者为主。病变机理为肺虚津气失于濡养所致。
1.肺燥津伤
此为肺有燥热，重亡津液。如肺痨久嗽，耗伤阴津，虚热内灼，肺痈热毒熏蒸伤阴，消渴津液耗伤，热病邪热伤津。或因误治（汗、吐、下利等）消亡津液，以致热壅上焦，消灼肺津，变生涎沫，肺燥阴竭，肺失濡养，日渐枯萎，而病肺痿。
2.肺气虚冷
内伤久咳或冷哮不解，肺气耗伤；或大病久病之后，耗伤阳气，肺虚有寒：或虚热肺痿日久，阴伤及阳。这些原因均可致肺气虚冷，气不化津，津液不行，反成涎沫；肺气虚冷，则不能温摄津液，致肺叶渐渐痿弱，终成虚寒肺痿。
总之，本病由于肺虚，津气亏损，失于濡养，以致肺叶枯蒌，故有“肺不伤则不痿”之说。但因发病机理的不同，而有虚热、虚寒之分。虚热肺痿，一为本脏自病所转归；一由失治误治，或他脏之病导致。因热在上焦，消亡津液，阴虚生内热，津枯则肺燥，肺燥且热，清肃之令不行，脾胃上输之津液转从热化，煎熬而成涎沫，或因脾阴胃液耗伤，不能上输于肺，肺失濡养，遂致肺叶枯蒌。虚寒肺痿为肺气虚冷，不能温化布散脾胃上输之津液，反而聚为涎沫，复因治节无权，上虚不能制下，膀胱失于约朿，而小便不禁。另外，肺主气化，为水之上源，若肺气虚冷，不能温化，固掇津液，由气虚导致津亏，肺失濡养，亦可渐致肺叶枯蒌不用。
〔辨证论治〕
（一）辨证要领
临床对肺痿首先要抓住其咳吐涎沫或咳唾脓血的症状特征，与反复交替出现的变化规律，再详察其属虚热或虚寒。
1.辨寒热
对于肺痿的虚热、虚寒属性，应从咳吐情况和全身症状来进行辨别。凡咳吐浊唾粘稠，粘于唇边，欲吐不净，甚或咳吐脓血者为虚热；咳吐涎沫雪白清稀而又量多者为虚寒。若喘急明显，咳声不扬，口燥咽干，渴喜冷饮，形体消瘦，皮毛干枯者，为虚热之候；若气短不得以续，咳不甚，胸闷，口不渴，畏冷身倦，小便数或遗尿者，为虚寒之症。若咳唾脓血，咽干而燥，同时又有下利肢凉，形寒气短等，为上热下寒之证。
2.抓特点
由于肺痿系多种肺脏疾患久延转归而成，临床表现往往兼有咳喘等其它肺脏疾患，故在辨证时容易误诊。然肺痿之咳喘，因其病变机理为肺虚、津亏、阴伤、气耗所致，遂使肺气升多降少，肺气不能平降而发为咳喘，基至能出现倚息不能平卧，唇面爪甲青紫的危重证候，但总以无痰为特点，并常见口燥咽干等。另外，历代医家都承认肺痿的主征是《金匮要略》所标出的“吐白沫”，可是这“吐白沫”三字，一般人往往都误认为泡沫痰或水泡痰作"白沫”，其实不然，吐白沫的特点：第一是中间不带痰块：第二是胶粘难出；第三是必同时伴有口燥咽干；第四是白沫之泡小于粟粒，轻如飞絮，结如棉球，有时粘在唇边，都吐不下来，决不是一般泡沫痰之吐出甚爽，水泡痰的落地成水者所可以比拟，为此，在辨证时抓住这些特点，方可不误。
3.明兼证
肺痿病位主要在肺，肺阴不足可以同时有肾阴不足，证见潮热盗汗，手足心热，腰痛膝软，足跟疼痛等；肺气不足可以同时有脾气虚损，证见全身乏力，纳少腹胀，大便溏稀，四肢沉重等。在辨证中均宜分辨。
4.判预后
肺痿是肺中缺乏津液所致的一种慢性虚弱性疾病，因此，对于肺痿的治疗，虽其目的是为了保护肺阴，增补肺之津液，但是在治疗过程中，往往肺体虽能得以滋润，但涎沫一时难止，故肺中津液不易増液，是为肺疾难证。此外，《张氏医通》提到肺痿“张口短气者危”，“如咳久肺（外“疒”内“龠”），喉哑声嘶咯血，此属阴虚，多不可治。肺痿六脉沉涩而急，或细数无神，脉口皮肤枯干，而气高息粗者死”。指出了肺痿危证的各种表现，应当及早防治，有助于使病情缓解。
5.别类证
肺痿与肺痈二者同属肺脏疾患，但肺痿以咳吐浊唾涎沫为主证，而肺痈以咳则胸痛，吐痰腥臭，甚则咳吐脓血为主证。虽然多为肺中有热，但肺痈属实，肺痿属虚，肺痈失治久延，可以转为肺痿。肺痿与肺痨二者有轻重因果的关系，肺痨主证为咳嗽、咳血、潮热、盗汗等。肺痨后期可以转为肺痿重疾。为此，既应注意肺痿与肺痈、肺痨的鉴别，又要了解其相互联系，可参阅有关篇章。
（二）论治要点
肺痿总的治疗原则是扶正为主，以生津补肺为其首要。但因其发病机理有虚热和虚寒之别，故治疗亦异。虚热肺痿，是肺阴虚而生热，治当甘润养阴，佐以清虚热，止浊唾；虚寒肺痿，是肺气虚而生寒，故治当以甘温益气为主，佐用温肺寒，化涎沫。现将临床几种常用治法介绍如下：
1.润肺燥，益胃津
肺与胃，一脏一腑，其体均有喜润恶燥之性，在肺痿病变过程中，由干虚热肺痿是阴液不足，虚热内生而成，虚热损伤肺、胃之阴，使胃津不能上输于肺，津伤肺失濡养，则上焦生热，而成肺燥津枯，痿弱不用之证。因此，生胃津，润肺燥之法，历来被医家所重视，常用药如麦冬、玉竹、沙参、天冬、桑叶、杷叶等，使肺、胃之体得润，津液得补。
2.滋阴亏，清虚热
阴虚则内热生，故在治疗时，要注意清热药与养阴药的配合应用。一般来说，肺阴不足宜滋养肺阴，药如生地，沙参、芦根、阿胶、胡麻仁、百合之类；心阴不足宜养心安神，药如柏子仁、五味子、酸枣仁等；肾阴不足则兼滋肾阴，如用熟地、知母、玄参、菟丝子、女贞子等。凡虚热者，应佐以清热之品，如阴虚肺热，干咳痰少者，可用石膏、枇杷叶、竹茹、黄芩之类；阴虚潮热者，可用银柴胡、地骨皮、桑白皮等清热退蒸。但苦寒清热之品有伤阴之弊，宜慎用。
3.温肺阳，助气化
肺主气化，为水之上源，肺气虚冷，不能温化，则气化不行，津反为涎，津亏失养，肺叶亦可渐致枯蒌不用。临床多以辛甘合用，以辛可散寒，甘可滋液为主，取干姜桂枝、蛤蚧等温肺阳，使气能化津，用甘草，益智仁、大枣等助气化，使津液回。若兼有肾阳不足者，可佐用附子、补骨脂、仙灵脾、胡桃肉等。
4.降逆气，止浊唾
肺阴亏耗，虚火内炽，肺失肃降，则气逆而上，临床可见咳喘之症；热灼津液，故咯吐浊唾涎沫。在肺痿治疗过程中，降逆气，止浊唾，是针对病情施治的辅助方法，一般常用半夏、苏子、杏仁等降逆气，取桔梗，贝母、薏苡仁、冬瓜仁等止浊唾。
5.调脾肾，补真气
肺痿之证，虽病位在肺，但与脾、肾关系较为密切，因脾胃为后天之本，肺金之母，培土有助于生金；肾为气之根，司摄纳，温肾可以助肺纳气，补上制下。故要重视调理脾、肾，以求真气得补，一般来说，补脾宜用党参，黄芪、白术、茯苓、粳米、山药、大枣等；益肾常用补骨脂、仙灵脾、益智仁、五味子、蛤蚧等。
（三）常见证治
（1）虚热肺痿：
证候：咳吐浊唾涎沫，其质较粘稠，或咳痰带血，咳声不扬，甚则音嗄，气急喘促，口渴咽燥，午后潮热，形体消瘦，皮毛干枯，舌红而干，脉虚数。
治法：滋阴清热，润肺生津。
方例：麦门冬汤、清燥救肺汤加减。
（2）虚寒肺痿：
证候：咯吐涎沫，其质清稀量多，不渴，短气不足以息，头眩，神疲乏力，食少，形寒，小便数，或遗尿，舌质淡，脉虚弱。
治法：温肺益气。
方例：甘草干姜汤或生姜甘草汤加减。
（四）临证权变
肺痿之证，临床虽以虚热为多见，但若迁延日久，阴损及阳，往往可以出现气阴两虚，或者出现寒热错杂的情况，如症见咳唾脓血，咽干而燥，同时又有下利肢凉，形寒气短等，即是上热下寒之证，治疗不可单以肺燥津伤或肺气虚冷而论，当以温清并用，平调寒热之法，可选麻黄升麻汤加减，既养阴清热又益气祛寒，协调阴阳，以平为期。若症情复杂者，可根据临床证候表现及寒热的多寡，审因论治。
此外，即使是虚热肺痿或虚寒肺痿，亦有因其成因不同而表现各异者，临证又不可拘泥不变，偏执一端。如虚热肺痿虽以肺燥津伤为主，但若病久迁延损及心肾，则所见证候各有表现，兼肾阴亏损者，可同时有潮热盗汗，手足心热，腰膝痠软，遗精尿频等症：兼心阴不足者，可见心悸虚烦，健忘少寐，失眠易惊，多梦纷纭等症。治疗虽以滋阴清热为主，但兼肾阴不足者，当用百合固金汤、月华丸、麦味地黄汤、金水六君煎、拯阴理劳汤等加减以治之；兼心阴不足者，可合用黄连阿胶汤加减以治之。再如虚寒肺痿，虽为肺气虚冷为主，但因内伤久嗽之肺病，必有他脏损伤，故兼脾气虚弱者，可同时有全身乏力，四肢沉重，纳少腹胀，大便稀溏等症；兼肾气不足者，可同时有腰腿无力，阳萎早泄，咳则遗溺，心悸气喘，动则加重，气不得续等症。治疗虽以温肺益气为主，但若脾气虚弱者，可用补中益气汤、保元汤补益肺脾，或六君子汤培土生金；兼肾阳不足者，可用拯阳理劳汤温补肾阳，以益脾肺之虚弱。
〔调护〕
1.呼吸新鲜空气，防止烟尘等空气的污染，戒烟，减少对呼吸道的刺激，对预防或减轻咳嗽症状有重要意义。
2.肺痿的饮食调理。忌食煎炒辛辣厚味的食物，宜清淡。肺虚热期可常服用琼玉膏（生地黄汁、茯苓粉、人参粉、白蜜，见《洪氏集验方》）。半流质可饮用银耳生梨羹、银耳生地羹等。虚寒肺痿，可食用当归羊肉羹（见《济生方》）、山药牛奶羹（见《清宫御膳谱》）等。
〔应用例案〕
例一、俞××，女，31岁，教师。
病史：患肺结核三年，伴肺不张，长期用抗痨药物治疗，未见效果。经常咯血，潮热，形体消瘦，故来我院门诊治疗。
初诊：1963年5月10日，肺病三年，午后潮热；咳嗽痰稠，右胸隐痛，肝区作胀，面浮神疲，形瘦色萎，不思纳谷，大便干结。舌质淡胖，尖有红刺，脉细。此乃肺脏气阴不足，肝经气火有余，脾胃运化不健。先宜益肺气，健脾胃，佐以肃肺、顺气、清热之法。
炙黄芪9克 炒白术9克 炙甘草3克 杏仁9克 陈皮4.5克 蒸百部9克 知母9克 青蒿子4.5克 炙鸡金4.5克
服药后，症状逐步改善，此方连服50余剂。
复诊：9月20日，迭进益气养阴，清肺顺气，调和脾胃之剂，低热已平，胃纳较佳，大便正常，但尚不耐劳累，容易引起潮热。近二、三月来，面色润泽，体重增加十余斤，乃佳象也。咳嗽减而未除，肝区有时作胀。舌淡尖红，脉细，为气阴尚亏之象。再拟滋阴清肺，疏肝和胃之法。
南沙参12克 炙甘草4.5克 桑叶皮各9克 银柴胡4.5克 元参9克 青蒿9克 白蒺藜9克 海蛤壳12克 白前薇各9克 淡竹茹4.5克 广郁金9克 陈皮4.5克（《黄文东医案》）
按：本例为肺痨日久，久咳久嗽之证转化而来，劳热熏肺，耗伤津液所发，医者以其面浮神疲，形瘦色萎，不思纳谷，则首重调理睥胃。待胃纳转佳，诸症改善之时，又侧重滋阴清肺，抓住主要矛盾，先后用药得当，谨守“培土生金”之法，故取得满意疗效。
例二、潘××，男，37岁,干部，1961年2月1日初诊。
病史：喘促气急，咳声不扬，咳而不畅，咯吐浊沫，劳则喘息加剧，自觉胸中闷热，烦躁，口干咽燥，身疲乏力，食纳欠佳，大便秘结，溲短赤。经某医院X线检查为“肺不张”。
检查：形体消瘦，皮肤粗糙，面色枯蒌。舌质红，苔黄而干，脉象细数无力。
辨证：肺津枯燥，脾胃气弱。
治则：益气生津，清热润肺。
生黄芪15克 沙参15克 五味子10克 石斛10克 二冬各10克 生杭芍10克 潞党参10克 知母10克 蜜紫菀10克 升麻6克 贡阿胶10克，分三次冲服 生甘草6克
2月6日二诊：咳嗽减而末除，气急喘促见轻，气阴渐有内振之象。唯咳吐浊唾涎沫，食纳不番，身疲倦怠。再以原法出入。
生黄芪15克 沙参15克 清半夏10克 五味子10克 二冬各10克 炒白术10克 潞党参10克 鸡内金10克 知母10克 石斛10克 炒杏仁10克 贡阿胶10克，分三次冲服 生甘草6克
2月17日三诊：迭进益气养阴，清肺润燥，调和脾胃之法，咳平喘止，胃纳较佳，痰量减少，色变清稀，舌脉见缓。阴枯气损之体已有生生之机，今再拟培土生金之法为治。
方药：
潞党参12克 生黄芪15克 沙参12克 五味子10克 川贝母10克 清半夏10克 二冬各10克 香橼皮10克 鸡内金10克 乌悔20克 焦三仙30克 炙甘草6克
经服上药50余剂，诸症悉平，饮食增进，体重增加，病获全愈而走向工作岗位。（《崔文彬临证所得》）
按：由燥热伤肺，消灼肺阴而成，医者因其阴亏津枯明显，则首以紫菀汤养阴润肺清热，以缓其急，待阴枯气损之体稍有生机财，又侧重益气生津，补脾助肺而收功，此依其病情侧重，先后有别，故获显效。
〔文献摘录〕
《金匱要略•肺痿肺痈咳嗽上气病》：“问曰：热在上焦者，因咳为肺痿。肺痿之病，从何得之？师曰：或从汗出，或从呕吐，或从消渴，小便利数，或从便难，又被快药下利，重亡津液，故得之”。“寸口脉数，其人咳，口中反有浊唾涎沫者何？师曰：为肺痿之病。若口中辟辟燥，咳即胸中隐隐痛，脉反滑数，此为肺痈，咳唾脓血。脉数虚者为肺痿，数实者为肺痈”
《金匮要略•肺痿肺痈咳嗽上气病》：“肺痿吐涎沫而不咳者，其人不渴，必遗尿，小便数，所以然者，以上虚不能制下故也，此为肺中冷，必眩，多涎唾，甘草干姜汤以温之，若服汤已渴者，属消渴”。
《医门法律•肺痿肺痈门》：“肺痿者，其积渐已非一日，寒热不止一端，总由胃中真液不输于肺，肺失所养，转枯转燥，然后成之。……《金匮》治法，非不彰明，然混在肺痈一门，况难解其精义。大要缓而图之，生胃津，润肺燥，下逆气，开积痰，止浊唾，补真气以通之小管，散火热以复肺之清肃。……凡治肺痿病，淹淹不振，……故行峻法，大驱涎沫，图速效，反速毙，医之罪也。”
《高注金匮要略•肺痿肺痈咳嗽上气病》：“虚则补其母，非温脾胃之中土以温肺金，无他法也，重用甘以守中之甘草，使之径趋脾胃，佐以辛温之干姜，是直从中土，升其生金之化”。
《证治汇补•咳嗽》：“久嗽肺虚，寒热往来，皮毛枯燥，声音不清，或嗽血线，口中有浊唾涎沫，脉数而虚，为肺痿之病。”
《临症指南医案•肺痿门》：“肺痿一症，概属津枯液燥，多由汗下伤正所致。夫痿者，萎也，如草木之萎而不荣，为津亡而气竭也。然致痿之因，非止一端，金匮云：或从汗出伤或从呕吐，或从消渴，小便利数，或从便难，又被快药下利，重亡津液，故令肺热干痿也。肺热干痿，则清肃之令不行，水精四布失度。脾气虽散津液上归于肺，而肺不但不能自滋其干，亦不能内洒陈于六腑，外输精于皮毛也。其津液留贮胸中，得热煎熬，变为涎沫，侵肺作咳，唾之不已。故干者自干，唾者自唾，愈唾愈干，痿病成矣。《金匮》治法,贵得其精意。大意生胃津，润肺燥，补真气，以通肺之小管，清火热，以复肺之清肃。故外台用炙甘草汤，在于益肺气之虚，润肺金之燥。《千金》用甘草汤及生姜甘草汤，用参甘以生津化热，姜枣以宣上焦之气，使胸中之阳不滞，而阴火自熄也。及观先生之治肺痿，每用甘缓理虚，或宗仲景甘药理胃，虚则补母之义，可谓得仲景心法矣”。