肺痈
肺痈
痈有壅肿痞结之意。肺痈是肺内形成壅肿脓疡的一种疾病，属于内痈之一。临床以发热、咳嗽、胸痛、咳痰量多、气味腥臭，甚则咳吐脓血为主要特证。本病多因热邪犯肺，内蕴不解，壅滞肺络，以致血败肉腐而成痈。清热解毒，化瘀排脓为基本治则。本病应注意与痰饮咳嗽、肺痿相区别。
〔病因病机〕
肺痈由于邪热犯肺，蕴结不解，或素有痰热蕴肺；或嗜酒太过，恣食甘肥等，以致湿热内盛等，是使机体易于感受外邪及化脓成痈的内在因素。
1.热毒蕴结
风热之邪，自口鼻或皮毛侵犯于肺，或因风寒袭肺，未得及时表散，内蕴不解，郁而化热，肺受热灼，失于清肃，肺络瘀滞，热毒郁瘀，蕴结不散，发而成痈，腐败成脓。
2.痰热蕴结
平素嗜酒太过，恣食辛辣煎炸炙煿厚味，蕴湿蒸痰化热，或原有其他宿疾，肺经及他脏痰浊瘀热蕴结日久，薰蒸于肺而成。
3.内外合邪
肺痈的发生与机体内在因索有着密切的关系，如宿有痰热蕴肺，复加外感风热，内外合邪，则更易引发本病。若劳累过度，正气虚弱，则卫外不固，外邪容易乘袭，与内伏之痰热郁蒸，亦可发病。
本病初起，多为风热袭表，内壅肺气。或风寒束肺，郁而化热。以致卫表失和，肺失肃降，多属肺卫同病的表证。邪热壅肺，使肺气壅滞，肺脉瘀阻，以致热壅血瘀而蕴酿成痈。继则热势亢盛，血败肉腐而化为痈脓。脓疡破溃，邪毒随咳而出，病势渐趋好转。但因热邪薰灼，气阴两伤，形成虚实夹杂之证。若邪毒未尽，则出现正虚邪恋之势，迁延反复，日久不愈。
〔辨证论治〕
（一）辨证要领
肺痈的辨证，首先要掌握不同阶段的症候特点，辨别虚实寒热以及痰浊的情况。
1.辨虚实
本病初起及成痈阶段，症见恶寒发热，咳嗽气急，咯痰粘稠量多，胸痛，舌红，苔黄腻，洪滑或滑数，属于实热证。肺痈溃脓后，大量腥臭脓痰排出，身热随之渐退，咳嗽亦减轻，且伴有胸胁隐痛，短气自汗，消瘦乏力，脉细或细数无力，属于虚实夹杂之证。
2.辨痰浊
辨別痰浊是否为痈脓，有助于肺痈的辩证。痈脓气味腥臭，吐在水内，沉入水中。若以箸断之，可断为两截。
3.测预后
肺痈脓溃后，寒热渐退，脓血由多减少，饮食增加，大便通畅者良。若溃后脓血咳唾不已，异常腥臭，皮肤甲错，不思饮食，大便燥结等症予后不良。若出现声音嘶哑，张口气喘，爪甲青紫者为肺叶腐败之重危征象。老年、儿童、体弱以及饮酒成癖者，患有肺痈，较为难治。
4.别类证
肺痈应与肺痿相鉴别，二者同为肺中有热，但肺痈为风热犯肺，热壅血瘀，肺叶生疮，病程短而发病急，形体多实，消瘦不甚，咳吐脓血腥臭，脉数实；肺痿为气阴亏损，虚热内灼，或肺气虚冷，以致肺叶萎缩不用，病程长而发病缓，形体多虚，肌肉消瘦，咳唾涎沫，脉数虚。二者一实一虚，显然有别。若肺痈久延不愈，误治失治，痰热壅结上焦，薰灼肺阴，久则也可转成肺痿。
（二）论治要点
肺痈的治疗大法是清热解毒，化瘀排脓。但对病证的不同阶段，治疗上应有所侧重。初期应侧重清肺散邪，佐以解毒；成痈期多表现为热壅、毒盛、血瘀，治疗上应侧重清热、解毒、化瘀；溃脓期应侧重排脓解毒，泻肺去壅；恢复期应侧重清养肺胃，兼消余毒。总之，从初期到溃脓期，都以攻邪为主，恢复期以养正为主，但养正之中，还要兼消余毒。
肺与大肠相表里，所以应保持大肠传导通畅，使肺中热毒有出路。倘若大便秘结，肺热就会加重，就得应用攻法来通便。脓溃之后，宜清养肺胃，兼消余毒，不宜泻肺通肠。
1.轻宣解毒
用于肺痈初起，多以辛凉宣泄清热解毒之品，解毒消痈，热势较甚者，可加鱼腥草、黄芩清热。咳嗽较甚者，加瓜蒌、贝母化痰止咳。胸痛加郁金、桃仁活血通络。
2.排脓消痈
用于热腐成脓及痈溃脓毒未尽者，多在清热解毒剂中，配用排脓消痈药，常用薏苡仁、冬瓜仁、贝母、瓜蒌仁等。并常配用止咳袪痰药，以助脓痰的咳出，并能减轻咳嗽，常用桔梗、杏仁、前胡等，而桔梗排脓作用较好。
3.凉血通络
是肺痈之痈脓将成及痈脓已溃时必用的辅佐药，凉血能消痈，通络能止痛。可选用郁金、丝瓜络、丹皮、赤芍、地龙、络石藤。
4.补气养阴
补肺气不宜过用甘温，以防助热伤阴；养阴不宜过用滋腻，以防碍胃气，故用益气生津的太子参较为适宜。养阴药一般以沙参、麦冬、天花粉、百合较常用，若邪衰热势大减者，方可用黄芪、党参等甘温益气药。
（三）常见证治
（1）初期：
证候：恶寒发热，咳嗽，咯白色粘痰，痰量由少渐多，胸痛，咳时尤甚，呼吸不利，口干鼻燥，苔薄黄或薄白，脉浮数而滑。
治法：清肺解表。
方例：银翘散加减，
（2）成痈期：
证候：身热转甚，时时振寒，继则壮热，汗出烦躁，咳嗽气急，胸满作痛，转侧不利，咳吐浊痰，呈黄绿色，自觉喉间有腥味，口干咽燥，苔黄腻，脉滑数。
治法：清肺化瘀消痈。
方例：《千金》苇茎汤加减。
（3）溃脓期：
证候：咳吐大量脓血痰，或如米粥，腥臭异常，有时咯血，胸中烦满而痛，甚则气喘不能卧，身热，面赤，烦渴喜饮，苔黄腻，质红，脉沿数或数实。
治法：排脓解毒。
方例：加味桔梗汤加减。
（4）恢复期：
证候：身热渐退，咳嗽减轻，脓痰渐少，或见胸胁隐痛，气短，自汗，盗汗，午后潮热，心烦，口燥咽干，形体消瘦，舌质白，苔黄，脉细或细数无力。
治法：养阴补肺。
方例：沙参麦冬汤，桔梗杏仁煎加减。
（四）临证权变
肺痈之证.在溃脓之前均表现为实证，热证，临床辨治也易。而至溃脓期则为病情顺和逆的转折点，此时若邪毒渐尽，则病情渐趋好转。但因热邪薰灼，气阴受损，故此时常有气耗阴伤的病理变化，因而成为虚实夹杂之证。如兼见津伤烦渴，口干舌红之症，或排脓不尽，气短懒言等气虚之候，在治疗上则应标本兼顾，前者可加天花粉、知母、沙参、麦冬等滋阴生津；后者可加生黄芪以补气托毒。若溃后脓毒不尽，正虚邪恋，则病情迁延反复，日久不愈，要注意复燃或转为慢性，更须重视解毒排脓之法，酌加太子参、黄芪、沙参、麦冬、百合等以扶正祛邪。溃脓阶段若发生大量咳血、咯血，应警惕出现血块阻塞气道；或气随血脱的危象，当按照“血证”治疗，采取相应的急救措施。如脓溃后流入胸腔，是为严重的恶候。若溃后音嗄无力，脓血如败卤，滃臭异常，气喘，鼻煽，胸痛，坐卧不安，饮食少进，身热不退、颧红，爪甲青紫带弯，脉短涩或弦急，为肺叶腐败之恶候，应予中西医结合积极抢救。
〔调护〕
1.肺痈成脓期，溃脓期应卧床休息；恢复期，热退身凉，痰量减少时，可适当让病人下床活动。
2.肺痈为热毒灼肺致病，极易伤阴，饮食应以滋润为原则，不应滋腻，可多给病人橘子、梨、枇杷等，以润肺生津化痰。禁食一切辛辣刺激及海腥发物，如辣椒、葱、韭菜、海鱼、虾、螃蟹等。
3.重视口腔护理，晨起、睡前应刷牙。饮前、饭后用20%一枝黄花水或野蔷薇花水漱口，可去除口臭，增进饮食。
4.肺痈成脓期或溃脓期，突然出现痰量减少，说明痰液粘稠，排脓不畅，可口服鲜竹液或竹沥，或服远志合剂，以稀释痰液，使脓易于排出。
5.病员若有喘息、紫绀、出汗、高热或突然肢冷、面色皖白、情志淡漠，脉微，舌质红绛，应防其阳气外脱，应及时给氧，灌服独参汤或参附汤抢救。
〔应用例案〕
例一、付××。初诊：风温之邪不从外达而反内陷，挟痰瘀互阻肺胃之间，以致肺气窒塞不宣。左胸牵痛，妨于呼吸，连进清肺化痰，祛瘀生新之剂。今晨脉象渐趋缓和，昨夜睡亦较安，胸肋疼痛亦瘥。舌苔薄净少华。再拟《千金》苇茎汤合养阴清肺汤复方图治。
南北沙参各15克，米炒 大麦冬15克 桃杏仁各15克 象贝粉12克，包 生苡仁24克 生甘草3克 冬瓜子30克 鲜茅芦根各30克 鱼腥草30克 炒白芍24克 淡竹沥60克 犀黄醒消丸6克 分三次吞
二诊：身热虽退而脉大未平。咳嗽胸膺牵痛，胸中烦闷不畅。外感虽解，津液备受灼烁，内痈之热燔灼营分，郁结不化。舌苔白净无华。今拟化有余之痰热，养不足之津液。
桑白皮9克 嫩前胡1.5克 鲜沙参30克 炒赤白芍各6克 桃仁泥9克 生苡仁30克 冬瓜子30克 川贝粉9克，包 生甘草4.5克 川楝子9克 丝瓜络9克 鲜芦根30克
三诊：连进甘寒生津，清化痰热之剂，风温之邪虽有外泄之机，内蕴之痰热化火伤阴，尚未清彻。因此咳呛依然不解，喉间作痒。舌光剥无津，脉来弦大且数。当以清化痰热而清余邪。
桑白皮12克 川贝粉4.5克，分吞 鲜沙参30克 金银花15克 光杏仁12克 天花粉18克 鲜茅芦根各30克 淡竹沥30克，分二次冲服（《内科临证录》）
例二、邵××，女，19岁，学生。
因发热胸痛四天而入院，二个多月来，经常咳嗽，痰白色或带青色。四天来发热，痰转黄色，右侧胸痛，干咳嗽及呼吸时疼痛明显。1965年3月12曰入院捡査：体温39.5°C。左胸上部叩诊浊音，语颤增强，听到湿罗音，左肺亦有散在性罗音。白细胞14700中性81%。胸透右上肺炎，内中密度较淡，似有空腔影。胸片右上、中肺大片浸润阴彫，内中有蛋大空洞并有液平线存在，印象为"右肺脓疡"。痰脓缩找结核杆菌未见。诊断：肺脓疡。
初诊（1965年3月12日）：咳嗽两月有余，痰白，或带青色.近四日咳嗽加剧，痰转黄色，右胸疼痛，面红升火，饮食不振，便秘四日，今日鼻衄、苔薄质红，脉象细数，外感风温时邪，壅结于肺，治拟宣肺清解。
桑叶、皮各9克 生苡仁12克 全瓜蒌30克，打 象贝母9克 冬瓜子12克 京赤芍12克 银花12克 苦桔梗6克 茅、芦根各30克 一剂
二诊（3月13日）：体温39.5°C，咳嗽胸痛，咯痰灰褐色而腥臭，口干欲饮，舌苔薄黄、质红，脉象细数。风温搏结于肺，酿而成痈，拟清热解毒，化痰排脓。
金银花30克 连翘12克 冬瓜子15克 生苡仁12克 桃仁泥9克 淡黄芩9克 生山栀9克 鱼腥草30克 鲜芦根60克 三剂
三诊（3月16日）：身热渐退。今晨体温37°C。咳嗽胸痛，咯痰腥臭，口干欲饮，小便色赤。舌根黄腻，脉象细数。守前法出入。
金银花30克 桔梗12克 冬瓜子30克 黄芩9克 鱼腥草30克 川、象贝各6克 生苡仁30克 鱼腥草9克 杏、桃仁各9克 茅、芦根各30克
上方服三剂后，午后低热亦退，咳嗽，咯痰，胸痛渚症均见减轻。以后基本按上方加减，服至3月25曰。
四诊（3月26日）：痰量大减，已无腥臭。纳谷已香，体重增加，胸透见空腔已变小，炎症在吸收中。苔薄，脉细。余邪未尽，正气不足，治拟兼顾。
生黄芪9克 鲜沙参9克 炒白术9克 冬瓜子15克 光杏仁9克 生苡仁12克 鱼腥草30克 桔梗4.5克 甘草4.5克 鲜芦根30克 三剂
上方服完后出院，继续门诊治疗。（上海中医学院附属龙华医院《医案选编》）
按：肺痈一证，临床虽以咳吐大量腥臭脓血痰为其主要特征，但由于在病理演变过程中又分有初起、成痈、溃脓和恢复四个阶段。故各病期的临床表现亦各有侧重。一般情况而言，临床初诊者多为初期和成痈期，此时咳吐腥臭脓血痰的特征並不明显，却以外感表热之证为突出，有时尚难辨认为肺痈，故在诊断时要注意与其他外感热病进行鉴别。如上举二例病案，初诊之时均只有身热、咳嗽、胸痛等风热壅肺症状，但细加分析则不难看出，肺痈所见，胸痛妨于呼吸，咳嗽胸膺牵痛，且持续不已，则又与他病有别。在治疗上，清热散结，解毒排脓为其基本原则，然而因其病期不同，病情各异，当分别采取相应治疗。如二例所治，虽均投《千金》苇茎汤，但例一则因内蕴之痰热化火伤阴，故又合养阴清肺汤以滋不足之津液；而例二则又因热毒壅结太甚，故予大剂清肺消痈之品以力求消散。可见治疗之间以求其因，是为重要。
〔简便验方〕
1.金荞麦根茎（去须）250克。
上药切为薄片，加水或黄酒1250毫升，置于瓦罐内，以竹箬封口，隔水文火蒸煮3小时，得棕色液体约1000亳升，加防腐剂，贮瓶备用，分水剂与酒剂两种，成人每次服40毫升，每日3次，小儿酌减。在病情迁延、高热持续、臭痰排不出或排不尽时，采用酒剂为佳。
资料来源：《新医药学杂志》1975.8。
2.肺痈草〔又名石上柏，为卷柏科植物深绿卷柏（多德卷
柏）Selaginella doedevleinii Hieron.的全草〕60克 白烧酒30毫升。
清水煎后，冲入烧酒，滤去渣，分2次服。每曰1剂，连服数天。
资料来源：《福鼎中草药》丛书之三。
3.鱼腥草50克，鸡蛋1个。
先将鱼腥草用水一碗，浸一小时后用火煎沸即可，不可久煎，滤去药渣，打入鸡蛋，调和后缓缓服下，如患者正在咯血，药不可太热。以上为1日量，可连服15〜20天。
资料来源：《河南省秘验单方集锦》河南科学技术出版社1983.10.
〔文献摘录〕
《张氏医通•肺痈》："肺痈危证。乘初起时，极力攻之，庶可救疗。……不可用温补保肺药，尤忌发汗伤其肺气。……若溃后大热不止，时时恶寒，胸中隐痛，而喘汗面赤，坐卧不安，饮食无味，脓痰腥秽不已者难治，若喘鸣不休，唇反，咯吐脓血，色如败卤，滃臭异常，正气大败，而不知痛，坐不得卧，饮食难进，爪甲紫而带弯，手掌如枯树皮，面艳颧红，声哑鼻煽者不治"。
《医门法律•肺痿肺痈门》：“凡治肺痈病，以清肺热，救肺气，俾其肺叶不致焦腐，其生乃全。故清一分肺热，即存一分肺气，而清热必须涤其壅塞，分杀其势于大肠，令秽浊脓血曰渐下移为妙”。
《类证治裁•肺痈》：“肺痈毒结有形之血，血结者排其毒”。“肺痈由热蒸肺窍，致咳吐臭痰，胸胁刺痛，呼吸不利，治在利气疏痰，降火排脓”。