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喘证

喘证

喘有气息急迫、短促之意,又称气喘、喘息。喘证,是指以呼吸急促为主证的病证。临床所见,轻者仅有喘促短气,重者喘息急促,张口抬肩,鼻翼煽动,不得平卧。

喘证是比较复杂的证候,可见于多种急慢性疾病过程中,一般分虚实两类。若喘促严重,持续不能缓解,可发生气脱危证。

〔病因病机〕

喘证的成因很多,有外感六淫之邪,或内伤饮食、情志、劳倦,以及病咳日久,内生痰浊。也有因偶然接触花粉、尘埃等异物,或食腥臊浊气偏胜之物,损伤肺脾,引动宿痰,暴发喘证者。其发病机理,主要为肺气宣降受阻,痰浊胶固不去,气机上逆而作喘。

1.外邪侵袭

(1)风寒:风寒侵袭肌表,卫气郁闭,内则阻遏肺气,气失宣降,津液不布,聚而成痰,痰气壅滞则气息不利而喘。

(2)风热:外感风热之邪,或外感风寒不解,郁久化热,邪热壅郁,灼津成痰,痰热壅实,肺失清肃,气上逆而喘。

2.内伤

(1)饮食不当:

多因恣食生冷、肥甘,或贪食腥臊浊味,或嗜酒伤中,或劳倦损伤中气,脾失健运,湿浊生痰,痰浊壅阻肺气,气逆而成痰喘。

(2)七情所伤:

情志不遂,忧思气结,肺气痹阻,气机不利,或郁怒伤肝,肝气上逆于肺,肺气不得肃降,气逆而喘。

(3)肺肾亏虚:

素体虚弱,或久病内伤,或劳倦伤中,使肺之气阴不足,肺气虚弱,而短气喘促。若病久不愈,由肺及肾、则肺肾俱虚。或劳欲伤肾,精气内夺,使气失摄纳,上逆而喘。肺虚则肺气不能肃降,肾虚则摄纳无权,均能引起气逆而喘。

〔辨证论治〕

(一)辨证要领

喘证多为宿疾,每因季节气候变化遇寒着凉,或劳倦而诱发。如宿有咳喘每因外感而诱发,病势急骤,主要病在肺,多属实证。宿有痰喘,时轻时重,缠绵不已,遇劳则甚,多累伤脾肾,属虚证。如喘息持续不已,出现紫绀、心悸、浮肿者,是心阳虚衰之证。

1.辨虚实

(1)实喘:

呼吸深长有余,声高气粗,以呼出为快,自觉胸闷气憋,甚则气促鼻煽,张口抬肩。因于外感者,发病骤急,病程短,因感邪不同可兼有风寒或风热表证;因于内伤者,病程多久,反复时作,外无表证。

(2)虚喘:

其声低而短,以吸入为快,自觉气短不续,甚者摇身擷肚,动则汗出,食少便溏。若咳喘日久,耗气伤阴,或反复感受外邪发热,耗伤阴津致肺肾阴虚,则可见形体日渐消瘦,潮热盗汗,舌红无苔等症。

2.从喘促气息来辨证

呼吸气急,或喉中痰鸣,或喘咳声高为实证。少气不足以息,多属肺气虚。病人常自觉气短,安静时也不缓解,活动后气短更明显,时作张口深吸,为肾虚不能纳气。

3.从喘促状态来辨证

病人端坐呼吸,或半伏半坐,时作深吸气,头摇身动者,为虚证。端坐呼吸,张口抬肩,多为实证。唇青甲紫,颈脉怒张,心悸,浮肿者,多为心阳虚衰之证。

4.辨寒热

属寒者其痰清稀如水或痰白有沫,面色青灰,口不渴或渴喜热饮,舌质淡,形寒畏冷,手足不温;属热者,其痰粘稠色黄,咯吐不利,胸中烦闷,口干,口渴不欲饮,舌红、苔黄或苔白而干燥。

(二)论治要点

根据新病多实,久病多虚,发时邪实,平时正虚的特点,治疗应以发时治标,平时治本;发时治肺,平时治肾的原则,常用以攻邪治标,扶正培本两法为主。

攻邪治标,如风寒者宜散,热者宜清,寒者宜温,均宜佐以降气化痰,止咳平喘之法。扶正培本,如阳虚宜温阳补气,阴虚宜滋阴,肺虚补肺,脾虚健脾,肾虚滋肾。

1.清肺平喘

已发者宜重用,平时宜轻用,症见喘咳黄痰,烦躁汗出,发热,因风热犯肺或寒因热化宜用炙麻黄、生石膏、黄芩、知母、生草、桑白皮、贝母等。口渴咽干加天花粉、沙参。

2.温肺散寒

喘咳稀痰或吐白沫,胸膈满闷,口不渴或喜热饮,胸阳为寒痰所遏,用麻黄开肺平喘,细辛、干姜、半夏温肺化痰。

3.降逆平喘

喘由痰气相搏结,肺为痰壅,不得宣畅,气机失于肃降,用葶苈子、苏子、桑白皮、白芥子、莱菔子等。

4.益气补肺

久喘正虚,或未发之时必须治本,如肺气虚者用党参、黄芪、白术、茯苓等补肺益气。如肺虚及肾,动则气短,汗出肢冷当以温补肾阳,用金匮肾气丸加减。若肺阴不足,虚火上炎,症见喘咳痰少,烦热、咽干等宜补肺养阴,用北沙参、麦冬、玉竹、百合等。

(三)常见证治

1.实喘

(1)风寒袭肺:

证候:咳嗽气喘,呼吸急促,胸部憋闷,吐痰稀薄色白,初起恶寒无汗,头痛身痛,舌苔薄白,脉浮紧。

治法:宣肺散寒,化痰平喘。

方例:小青龙汤加减。

(2)风热袭肺:

证候:咳喘气促,甚则张口抬肩,咯痰粘稠,重则色黄,咳吐不爽,伴有身热,汗出,恶风,舌赤,脉浮而滑数。

治法:疏风清热,宣肺平喘。

方例:麻杏石甘汤加味。

(3)湿痰阻肺:

证候:气喘咳嗽,胸闷,吐痰清稀色白,或粘稠量多,咯吐不爽,胸闷,泛恶,口粘腻无味,苔白腻,脉滑。

治法:燥湿豁痰,降气平喘。

方例:三子养亲汤合二陈汤加减。

2.虚喘

(1)肺脾气虚:

证候:气喘,气短不续,动则气喘更甚,自汗,畏风,容易感冒,身倦乏力,食少,舌淡苔白,脉沉细。

治法:补气化痰平喘。

方例:海藏紫菀散加减。

(2)脾肾阳虚:

证候:气喘不得平卧,面色㿠白,自汗,畏寒,腰膝痠软,神疲乏力,心悸,食少,大便稀薄,舌质胖色淡,脉沉细。

治法:温补脾肾,纳气定喘。

方例:参赭镇气汤加减,

(3)肺肾阴虚:

证候:气喘,咳嗽少痰,痰稠色黄,胸中烦热,口干,形体消瘦,甚者午后潮热,盗汗,舌红少苔或无苔,脉细数。

治法:滋阴清热,润肺定喘。

方例:麦味地黄丸加减。

(四)临证权变

喘证一般辨证有寒热虚实之分,或新病久病之別,可用常法治之。若久喘肺气不敛,气阴耗散,症见张口抬肩,呼吸短促,自汗不止,用五味子,熟地、山萸肉、麦冬、白芍、诃子、龙骨、牡蛎等以敛肺气。若有痰者不宜用此法,防其留邪之弊。

喘病经久不愈,喘甚可见阴阳欲绝之危证,证见烦躁不安,惊悸,肢冷,汗出如珠、如油,脉浮大无根,或疾数糊模宜急投扶元救脱、镇摄肾气之品,临床常用参附汤配合黑锡丹治之。

〔调护〕

1.避免受凉,尤其是虚寒喘证,冬季要特别注意背部和项部的保暖。

2.有吸烟嗜好者,应坚决戒烟;房事要有节制,外感风寒、风热致喘者,常有表证,应卧床休息。内伤虚喘者,可根据病情的轻重决定其活动量,不可过劳。

3.喘证的饮食,以清淡而富有营养为宜,忌油腻、荤腥、生冷之物及一切发物。

〔应用例案〕

例一、陆雨水,男,26岁。

病因:素有咳嗽,复受寒邪。

证候:初起发热恶寒,头痛鼻塞,咳嗽加剧,痰多欲呕,日甚一日,终至气喘不能平卧,六脉沉紧,舌苔白滑。

诊断:寒邪袭肺,肺气不宣,致成咳喘。

疗法:温散寒邪,宣通肺气,以小青龙汤加减主之。处方:

麻黄9克 桂枝9克 北姜4.5克 白芍10.5克 杏仁6克

水煎麻黄去沫,纳入诸药同煎,连服二剂。(《福建中医医案医话选编•第一辑》)

按:实喘案,患者素有咳嗽,受寒后咳嗽加剧,痰多欲呕,为内有痰饮,复因感受风寒而发喘。与单纯寒邪袭肺之喘证不同,治宜表里双解,故用小青龙汤外散风寒,内化痰饮。

例二、张凤翔,男,40岁。突然发病,咳嗽胸痛,气逆上呛,请我治疗。患者六脉洪大,右寸尤甚,肌肤灼热,精神疲倦,气喘不能安睡,咳嗽不休,痰稠粘而带血,口苦,食欲减退,口渴喜饮,胸部时感疼痛,大便秘结,小便色赤如茶。

根据以上脉证,断为热邪袭肺,致生咳喘。肺热移于大肠,故大便秘结。火热下迫,故溺赤如茶,拟黄芩清肺饮加百部、枇杷叶、玄参、百合、柿霜治之。服一剂气平咳减,再服一剂而愈。(《福建中医医案医话选编•第一辑》)

按:为痰热郁肺喘息案,气喘突然发作,六脉洪大,右寸尤甚,肌肤灼热,痰粘稠而带血,为热邪袭肺,热盛气壅,肺气奔迫,故喘息不得安卧,咳嗽不休。肺热移于大肠,故大便秘结,火热下迫,小便色赤,故用黄芩清肺饮加味治疗。伴有大便秘结,可加入大黄,通腑泻热,使肺热由大肠而出。颇能提高疗效。

例三、朱××,男,47岁,干部,1985年8月31日初诊。

病史:久患痰喘,屡治屡发,近又感胃,不发烧,声粗气喘,呼吸不畅,胸闷皖满,痰白难咯,饮食一般,大便略干,小便调,夜眠欠佳。

检查:舌苔淡黄腻,质红,脉象沉滑数。

辨证:久患痰喘,脾肺两虚,现肃降失职,痰热内壅。

治则:本虚标实,急先治标。理肺定喘,清热化痰。拟定喘汤加减主之。

白果6克 苏子4.5克 款冬花9克 炒杏仁9克 半夏9克 橘红4.5克 茯苓9克 黄芩4.5克 桑白皮9克 海蛤粉9克 甘草3克 水煎服。

9月3日,二诊:服药三剂,痰喘渐平,更方治本巩固疗效。(《吴少怀医案》)

按:为痰浊阻肺案,脾虚生湿聚痰,上犯于肺,影响气机出入,又感受外邪,壅遏肺气而发,故用定喘汤脾肺并治,因无表邪,用药只宜清降不可宣表,恐麻黄宣散,伤其肺卫,使气虚喘剧,所以去麻黄,加海蛤粉,咸润清热袪痰,使热清气降、痰消,肺能肃降达到祛邪不伤正的目的。

例四、吴××,女,48岁,家务,1963年10月20日初诊。哮喘不能平卧,胸中窒闷,咯痰甚多,色白而稠,苔腻,脉象细滑。痰浊阻遏肺气,治拟化痰降气,导痰汤合三子养亲汤加减。

陈皮4.5克 竹沥、半夏9克 茯苓9克 甘草6克 枳实、壳各6克 竹茹9克 远志6克 陈胆星6克 苏子9克 白芥子9克 莱菔子9克 二剂

二诊(10月22日):哮喘又作,肺脾肾俱虚,运化失职,摄纳无权,以致痰浊阻肺,治拟健脾胃以温化寒痰,益肺肾而降气平喘。

炙苏子9克 全当归9克 炙款冬9克 炙紫菀9克 光杏仁9克 川桂枝3克 生白术9克 炙甘草3克 海蛤壳12克 左牡蛎30克 先煎 参蛤散3克,分吞 四剂。

上方服后哮喘减轻,发时能够平卧,以后按上方略有加减,至11月8日出院,出院前哮喘缓解。(《医案选编》)

按:虚喘案,病十九年,久病正气必虚,脾虚则痰湿内生,痰浊阻遏肺气,肺气不足,气失降纳,治宜温化寒痰,降逆平喘,因证属虚喘,故又选用生白术、参蛤散,健运脾胃,益肺肾。因证属寒痰,故用桂枝加重温化寒痰之力。

例五、陈××,女,31岁,居民,1964年7月6日初诊。

病史:自幼有哮喘病,1958年后喘息发作频繁,四时皆发,每次犯病初感倦怠,嗜睡,继而闷满上气喘息,坐卧不安,全身大汗,恶风恶寒,喉无痰音,难以入寐,心虚喜按,饮食一般,口干不欲饮,大便干燥,二日一次,小便量少,色赤,月经因哺乳期未来,面色晦暗,形体消瘦,气短喘息,呼多吸少,音低断续不已。

检查:舌苔薄白,脉寸尺均弱,两关沉细数。

辨证:肺气虚弱,卫阳不固,肾失摄纳,气不归元。

治则:补肺定喘,固肾纳气。拟麦味地黄加味。

熟地6克 茯苓6克 炒山药9克 丹皮4.5克 泽泻6克 山萸肉4.5克 麦冬9克 五味子3克 蛤蚧尾3克 水煎服。

7月10日二诊:来人述服药3剂喘息已减,已能轻微活动,腰能直立,食欲较好,唯吐痰较多,色白而粘,二便同前。按原方去蛤蚧尾,加半夏9克,橘红4.5克。水煎服。

7月16日三诊:来人述服药5剂喘息已平,能起床活动,仍气短微咳,其他无变化。按上方3倍量配六曲糊丸,如绿豆粒大,毎晚服30丸,白水送下。以资巩固。(《吴少怀医案》)

按:本例患者自幼得病,喘息时犯时止,久病肺肾两虚,脾湿生痰,面色晦暗形瘦,音低断续,舌苔淡白,病为肺气虚弱,肾失摄纳。故治宜补肺定喘,固肾纳气。方用麦味地黄汤加蛤粉。肺肾并治,益精定喘,再用砂仁醒脾固皆益胃。加橘红、半夏,燥湿化痰。肺、脾、肾三经并治,诸证渐平。

〔简便验方〕

1.石苇全草。洗净切碎,晒干备用。3〜8岁每日18克,9〜12岁每日36克,16岁以上每日54克。每18克石苇加水600毫升,煎成180亳升,趁热加入冰糖15克,每4小时服1次,3次服完,5日为1疗程。

资料来源:《湖北卫生》1973.4。

2.蛇退一条(用生剥的好)。用剪刀将蛇退剪成小节,每节约寸余,用香油炸微焦(切勿过焦,以免失去药性),白开水送服,一次服完。须吃十几次,每日一次。

资料來源:《中医验方汇选》河北人民出版社1977.12。

3.沉香1.5克,侧柏叶3克。

共研为极细末,临睡前顿服。

资料来源:《浙江中医杂志》1957.8。

〔文献摘录〕

《素问•至真要大论》:“诸气(左“月”右“贲”)郁,皆属于肺”,“诸痿喘呕,皆属于上。”

《素问•逆调论》:“夫不得卧,卧则喘者,是水气之客也。”

《诸病源候论•上气鸣息候》:“肺主气,邪乘于肺则肺胀,胀则肺管不利,不利则气道涩,故上气喘逆,鸣息不通。”

《丹溪心法•喘》:“肺以清阳上升之气,居五脏之上,通荣卫合阴阳,升降往来,无过不及。六淫七情之所感伤,饱食动作,脏气不和,呼吸之息,不得宣畅而为喘急。亦有脾肾俱虚,体弱之人,皆能发喘。又或调摄失宜,为风寒暑湿邪气相干,则肺气胀满,发为喘。又因痰气皆能令人发喘。治疗之法,当究其源。如感邪气则驱散之,气郁即调顺之,脾肾虚者温理之,又当于各类而求。”

《景岳全书•喘促》:“欲辨之者,亦惟二证而已。……实喘者,气长而有余;虚喘者,气短而不续。实喘者,胸胀气粗,声高息涌,膨膨然若不能容,惟呼出为快也;虚喘者,慌张气怯,声低息短,皇皇然若气欲断,提之若不能升,呑之若不相及,劳动则甚,而惟急促似喘,但得引长一息为快。’’

《医案必读•喘》:“治实者攻之即效,无所难也。治虚者补之未必即效,须悠久成功,其间转折进退,良非易也。故辨证不可不急,而辨喘证尤为急也。”