哮证
哮证
哮指喉中有哮鸣声。凡痰动气阻，搏结于喉间，即可致哮。哮证，是指以呼吸喘促，喉间有哮鸣声为主证的病证。因哮证是一种发作性的呼吸道疾患，临证多兼气喘、咳嗽，故又称哮喘。临床以喉中有哮鸣声，呼吸喘促，甚则不能平卧为特点。哮证是哮、喘、咳三位一体的病证。比较而言，咳嗽易治，喘难治，哮更顽固难治。《临证指南医案》指出喘证，邪气消散后不复发，哮证邪气留伏，“故频发频止，淹缠岁月。”
哮证多因有宿疾或痰火，加之外邪或饮食不当而诱发。治疗发作时以祛邪为主，缓解期以扶正为主。
〔病因病机〕
哮证的病因有两个方面，一是肺中宿有痰浊；其二是感受外界非时之邪、饮食、情志、劳倦等因素，致使痰阻气道，肺气上逆所致。
1.外邪侵袭
外感风寒或风热邪气，未得及时治疗，致邪蕴积于肺，壅阻肺气，气不布津，津聚而生痰，肺气受阻而发病。或因肺气素虚，一旦吸入花粉、烟尘等物后，使肺失清肃，影响肺的宣降，津液凝聚生痰，痰浊阻肺，亦可引起哮证。
2.饮食不当
由于人体禀赋、体质的不同，少数患者可因食入生冷饮食、酸咸肥甘、海羶发物发生哮证。《医碥•喘哮》说：“哮者……得之食味酸咸太过，渗透气管，痰入结聚，一遇风寒，气郁痰壅即发。”大凡以上原因致哮，是由于这种特殊食物渗透气管，使痰入结聚，气郁痰壅，呼吸不利而发病。古人将食物引起的哮证又分别命为“食哮”、“鱼腥哮”、“卤哮”、“糖哮”等名。
3.体质虚弱
素体不强，或病后体弱，如幼年患麻疹、顿咳或反复感冒、咳嗽日久等，均可使肺气虚耗，气不化津，痰饮内生；或因阴虚火盛，热蒸液聚，痰热胶固于肺而发哮证。素体不强者多责之于肾，病后致哮者多责之于肺。
总之，哮证发病的病机以痰为主，宿痰的产生与肺、脾、肾有关。肺不能布散津液，脾不能运输精微，肾不能蒸化水液，致使津液凝聚成痰，伏藏于肺，成为哮证之宿根。以后遇风寒、风热之邪内侵，饮食不当、情志失调、劳累等因素诱发。若病因于寒或素体阳虚，痰从寒化，则发为冷哮；病因于热或素体阳盛，痰从热化，则表现为热哮。本病发病时间短者，多为实证，若长期反复发作，寒痰久宿必伤脾肾之阳，热痰煎灼必耗肺肾之阴，从而由实转虚，表现出肺、脾、肾等脏气虚弱之候。平时可见肺、脾、肾气虚、阳虚及阴虚等证候。发作时则邪实与正虚并见，严重者因肺不能调节心血运行，命门之火不能上济于心，则心阳同时受累，甚至发生"喘脱”危象。
〔辨证论治〕
（一）辨证要领
辨证须先分辨其新病、久病，未发或已发。一般新病或发作期，多为实证。久病或长时间内未急骤发作，多为虚证。
1.发作期的实证
须辨其寒热，一般偏寒者为多见，常因感受外寒，食生冷，劳累而诱发。偏热者相对较少见，多因外感风热，或寒郁化热，或素有里热复感外邪而发。并从下列几方面辨证分析。
（1）气息：
热哮一般声高气粗，喉中如拽锯，咳呛阵作，呼气热，鼻息有声。寒哮其声沉闷，喉中如鼾鸣，或如水鸡声，呼气不热。
（2）喘势：
实证一般喘促急迫，甚者张口抬肩，端坐不得平卧。热哮有胸膈烦热，面赤，或兼有表证发热、头痛、自汗。寒哮有胸脘痞闷，面色晦暗，或兼有表证恶寒微热、无汗。
（3）验痰：
热哮咯痰粘稠色黄，咳吐不利。寒哮咳痰清稀色白多泡沫。
2.未发的虚证
须察其虚之轻重，痰气壅结之微甚。病程短，病根浅者，缓解后可无症状，或剧烈活动后有气短喘促。病程久，病根深者，缓解后仍有气短微喘，喉中有痰鸣，哮声低沉而短促。一般虚证表现在：
（1）肺虚：
气短，汗出，畏风，乏力。
（2）脾虚：
气短，身倦乏力，食少，便溏。
（3）肾虚：
气短身摇，腰膝痠软，手足不温。
（二）论治要点
哮证的治疗，无外扶正与祛邪两方面。发作期以祛邪为主，重在宣降肺气，疏散外邪，降逆祛痰；缓解期以扶正为主，重在补益肺、脾、肾三脏。以下重点谈祛邪三法。
1.疏散外邪
疏散的方法，多用于哮证的初起及反复发作时，是缓解哮的症状与防止病情发展的重要方法。哮证初发或久病新发时多兼寒或兼热。若表寒内犯，或肺中为寒邪郁遏者，宜温肺散寒，用麻黄、桂枝、细辛、干姜之类；若表热犯肺，肺中邪热壅郁者，宜辛凉宣泄，用生石膏配麻黄最为常用，加用桑叶、枇杷叶、牛蒡子等；若身热烦渴，哮喘甚，痰黄稠者，宜配大剂量清热解毒药，如金银花、连翘、板兰根、鱼腥草之类，或用黄连、黄芩等。
2.宣降肺气
宣降肺气，为治哮及喘的主要方法，以咳、喘、哮的发生都在气机愤郁上逆，且肺气郁与痰有互为因果关系，即肺气郁可以生痰，痰浊阻滞可使肺气郁而上逆，故治哮必用宣降肺气的药来祛痰止咳喘，如麻黄能宣肺止喘，桑白皮能降气肃肺止喘，葶苈子泻肺定喘，苏子降气能袪痰止喘，都是止哮喘的常用药。不仅如此，若痰多者还需兼用舒理气机之法，如枳壳、厚朴、陈皮、莱菔子等，既有降气祛痰作用，又有疏利中焦气机之功。脾胃气机通畅，运化水湿功能健旺，从而减少生痰之源，故舒理气机是降气祛痰止哮喘的常用重要方法。
3.祛痰降逆
祛痰是治哮的根本方法，因哮证是痰气搏结之证，故治哮必用祛痰药，祛痰应配理气药之外，属寒痰者宜温化寒痰，如制南星、半夏、紫菀。属热者宜清化热痰，如用浙贝母、瓜蒌、鱼腥草、海蛤粉、海浮石、射干。一般燥湿化痰常用苍术、白术、半夏、陈皮等，药虽平淡，确有一定疗效。哮证是较顽固难治的病证，须精心辨证，审慎选药，发作时宜急则治标，恰当地选用麻黄、苏子、桑白皮、葶苈子、紫菀等定喘止哮。如痰气胶结之甚者，用皂荚、月石之类除痰利湿，仍不能取效时，用枳壳、厚朴、陈皮、莱菔子之类以获疗效。证情较缓而持续不已者，须参照治喘的方法，审慎选用散外邪，祛痰浊，理肺气的方法，精心调理。
（三）常见证治
1.发作期
（1）寒哮：
证候：喘促喉中有哮鸣声，咳不重，咳声重浊痰少而咯吐不爽，吐出为清稀泡沫痰，胸膈满闷，面色晦滞发青，口不渴，或渴喜热饮，天冷受寒后易发作，形寒怕冷，苔白滑，脉弦滑，有表证者，常伴有头痛，恶寒发热等证。
治法：温肺散寒，化痰平喘。
方例：射干麻黄汤加减，寒重者小青龙汤。
（2）热痰哮：
证候：喘促喉中有痰鸣声，痰黄稠，咳吐不出，胸中热闷，汗出，面赤、口苦，口渴心烦，舌红苔黄，初起可伴有发热，头痛等表证。
治法：清热宣肺，化痰定喘。
方例：定喘汤加减。
2.缓解期
哮证久病，正气必虚，故在缓解期，治疗重在培补正气，扶正应从肺、脾、肾入手。
（1）肺虚：
证候：自汗，怕风，容易感冒，哮证每因气候变化而诱发，发作前打嚏，鼻塞流清涕，气短声低，或喉中常有轻度哮鸣音，咳痰色白清稀，面色㿠白，舌苔薄白，质淡，脉细弱或虚大。
治法：补肺固卫。
方例：玉屏风散。
（2）脾虚：
证候：平素纳少脘痞，大便不实，或食油腻易于腹泻，往往因饮食失当而诱发，倦怠气短，语言无力，舌苔白腻或白滑，质淡，脉细软。
治法：健脾化痰。
方例：六君子汤加减。
（3）肾虚：
证候：平素短气息促，动则尤甚，吸气不利，心慌，脑转耳鸣，腰膝痠软，劳累后哮喘易发。或畏寒肢冷，自汗，面色苍白，舌苔白，质胖嫩，脉沉细，或颧红，烦热，汗出粘手，舌质红少苔，脉细数。
治法：补肾摄纳。
方例：《金匮》肾气丸或七味都气饮加减。
（四）临证权变
哮病虽有冷热之分，但冷哮日久，或治疗中长期过用温燥，在里之寒痰可化燥化火而为寒热夹杂或外寒里热之证，此时可加入石膏、杏仁清热平喘。冷哮经治疗完全平复后，还需服用消痰理气之方，以善其后。
热哮若值盛夏而发，可用白虎汤加清热化痰之黄芩、贝母、瓜蒌、桑白皮治之；若痰火较甚者，还可选用礞石滚痰丸攻下痰热。如肺阴伤者，又需加入沙参，麦冬等润肺保金。
哮病易反复发作，发作时宜及时治疗，发作平息后宜扶正固本。如哮病长期不愈，频频发作，预后不良，后期可出现阳气暴脱之危证，此时急用四逆汤加人参治之，如面色青紫，可加入桃仁、红花活血化瘀；如阳气津液两脱者，又宜回阳固阴、益气生脉，人参、附子、肉桂、麦冬、五味子等同用。重者急用黑锡丹（吞服3克）合人参蛤蚧散以扶正救脱，镇摄肾气。
冷哮证发作剧甚者，可考虑在密切观察下服用紫金丹以劫痰定喘。每服米粒大5〜10丸（不超过150毫克），临卧冷茶下，忌饮酒，连服5—7日，服药期问应密切观察有无不良反应，如需续服，宜停药数日后再用。
〔调护〕
1.哮证易因气候突然变化而发病，尤其是寒冷的刺激，故平时应防寒保暖，以预防哮证的发作。发作期应保持室内空气新鲜，阳光充足，无灰尘、煤气、烟雾、油漆味及其他一切刺激性物质，并应禁止吸烟。
2.部分哮证的发作与饮食有关，病人的饮食宜清淡，应忌肥甘厚味，如酒、鱼、虾、浓茶等。
3.已婚者，当节欲，尽量减少房事。
4.哮证的缓解期，一定要坚持扶正治疗，以杜绝疾病的复发。
〔应用例案〕
例一、董××，女，52岁，居民，1965年4月20日初诊。
病史：咳嗽、喘急、鼻干，痰声如拽锯，彻夜不眠，倚息难卧。病已十余日，最怕油烟刺激，胃不思纳，二便尚调。检査：舌苔淡黄腻，脉滑数。辨证：热哮气逆。治宜清热化痰，肃肺。拟苏子降气汤加减。
炒苏子4.5克 橘红4.5克 炙前胡4.5克 姜川朴4.5克 杏仁9克 炒山栀4.5克 炒枳壳4.5克 苦葶苈子3克 桑皮6克 桔梗4.5克 水煎服。
服药5剂，喘哮大减，安卧如常。（《吴少怀医案》）
按：此为热哮案，痰热壅肺，肺失清肃，肺气上逆故咳嗽喘息，痰声如拽锯。痰阻气闭，呼吸困难，故彻夜不眠，倚息难卧。舌苔淡黄腻，脉数，为痰热内盛之象。治宜清化热痰，肃肺平喘。用苏子降气汤加减治疗。方中苏子、前胡、厚朴、橘红、杏仁、枳壳等均能降上逆之气，兼能除痰，气行则痰也行。又用山栀、桑皮、桔梗、葶苈清泄肺热，止咳平喘。
例二、刘姓患者，患支气管哮喘十余年，体质虚羸，发时面色苍白，两目圆睁，肩息，气似不能接续，四肢厥冷，脉虚濡而沉，用麻黄素、氨茶硷等已渐失效。因符合“肾不纳气”给以八味肾气丸加补骨脂、沉香，四剂而病情缓解。（秦伯未等：《内经类证•喘病类》）
按：此为肾不纳气哮喘案，该患病已十多年，久病肾虚，摄纳失常，气不归元，病发时面色苍白，两目圆睁，肩息，气不接续。肾阳虚弱，四肢厥冷，脉虚濡而沉。故治疗宜益肾纳气，温肾助阳，方用八味肾气丸加补骨脂，沉香。
例三、喘哮气急，原由寒入肺俞，痰凝胃络而起。久发不已，肺虚必及于肾，胃虚必累于脾。脾为生痰之源，肺为贮痰之器，痰恋不化，气机阻滞，一触风寒，喘即举发。治之之法，在上治肺胃，在下治脾肾，发时治上，平时治下，此一定章程。若欲除根，必须频年累月，服药不断；倘一曝十寒，终无济于事也。
发时服方：款冬花 桑白皮 紫菀 苏子 沉香 茯苓 杏仁 橘红 制半夏 黄芩
平时服方：五味子 紫石英煅 橘皮 半夏 茯苓 苡仁 蛤壳 胡桃肉 杜仲 熟地（《柳选四家医案•环溪草堂医案》）
按：哮证久发不已、痰浊蕴伏于上，脾肾亏虚于下，为虚实兼挟之证。治疗发时治上兼顾脾肾。用款冬花、紫菀、苏子、杏仁、半夏、橘红以清肺胃之痰为主，又辅以茯苓健脾，沉香纳气归肾；平时服方虽曰治下，以益肾健脾为主，亦应兼化痰浊，故用胡桃、杜仲、熟地、紫石英、茯苓、苡仁等益肾健脾为主，佐以半夏、橘皮等兼化痰浊。
例四、杨××，女，56岁，1964年4月1日初诊。
原有哮喘每冬必犯。昨突然发作，咳喘难卧，喉中水鸡声，胸闷痰白，胃不思纳，也不欲饮。右胁微痛。舌苔白，脉细滑。乃冷哮复发，气逆不降。治以温肺化痰，降气止哮。拟苏子降气汤加减。方药：
炒苏子4.5克 橘红4.5克 厚朴4.5克 炙白前4.5克 清夏9克 杏仁9克 白芥子4.5克 射干3克 炙麻黄3克 水煎服。
服药三剂，喘嗽已减，哮鸣消失，胸满胁痛均止。白沫痰涎未清，胃纳呆少。苔脉同前。按上方去半夏、麻黄、白芥子，加川贝6克、蛤粉9克、桔梗4.5克，水煎服。服药三剂，缓解如常。（《吴少怀医案》）
按：此为寒哮案，由寒而诱发旧病，寒痰留伏于肺，气道受阻，痰气相搏，咳喘难卧，咽中如水鸡声。口不渴，苔白，脉细滑，为表寒之象。因病久，故应标本同治，温肺补虚，降气化痰，用苏子降气汤。因有表邪，故加射干麻黄，宣肺平喘。
例五、陈××，男，20岁，工人。1960年11月5日因哮喘反复发作十四年入院。
初诊：1960年11月7日，哮喘咳嗽，发则气喘难以平卧，已经十四年。脉沉细无神，舌苔白而滑，中有裂纹，质淡红，无绛色出现。面色㿠白，两目黯淡。痰饮阻于中焦，脾阳失于健运，以致土虚无以生金。观其呼吸之声低微，肺气虚弱可知。以脾胃为生痰之源，治痰不治脾胃，非其治也。今拟温运脾阳，纳气归肾法。
川桂枝2.1克 炒白芍9克 五味子3克 淡干姜3克 仙半夏4.5克 陈广皮4.5克 云茯苓12克 清炙草2.1克 蛤蚧粉4.5克，分二次吞 二帖。
二诊11月9日。前投温运脾阳、纳气归肾之剂。哮喘渐平，惟入夜气逆，难以着枕。舌质淡红，边有锯齿之状，苔薄白，中有裂纹，脉象濡软无力。再以原方加味续进，
黄厚附块6克 川桂枝3克 炒白芍9克 五味子3克 淡干姜3克 仙半夏4.5克 川、象贝各4.5克 淮山药12克 坎炁1条 黑锡丹12克，包 四帖
另：人参粉一钱，蛤阶粉一钱（分八包早晚各服一包）。
三诊11月14日。历进温运脾肾，佐以纳气归窟之剂。咳嗽气喘较平，神疲乏力，夜不安寐。舌苔薄白而润，中有裂纹，脉来沉细。再以原方续进。
川桂枝2.1克 炒白芍9克 五味子3克 淡干姜3克 云茯苓12克 清炙草2.1克 蛤蚧粉3克，分2次吞 四帖。
服上药四剂后喘平出院。（《内科临证录》）
按：本案哮喘，由痰饮中阻，脾阳失去健运，肺气虚弱，肾气不纳所致。治以桂枝汤温运脾阳，二陈汤和胃化痰，五味子、淡干姜温化寒饮，收敛肺气。加蛤蚧粉补肺肾以纳气，喘逆自平矣。
〔简便验方〕
1.白果7.5克，白矾15克，白砒0.9克。
共为末，红枣肉为丸，如绿豆大。食后冷茶送下6〜7丸，小儿减半。本方治寒喘有效，但方内有剧毒药，用时慎之。
资料来源：《中医秘方验方汇编》第一集 江苏人民出版社 1956.11。
2.醋100亳升，红糖33克。
水煎，每次服20毫升，每日3〜4次，服后30分钟即可止咳。适用于冷哮证。
资料来源：《河南省秘验单方集锦》河南科学技术出版社 1983.10。
3.苧麻根适量，煅存性，研极细，以生豆腐炖温，蘸食。
资料来源：《常见病验方研究参考资料》人民卫生出版社 1971.3。
〔文献摘录〕
《金匮要略•肺痿肺痈咳嗽上气》：“咳而上气，喉中水鸡声，射干麻黄汤主之”。“火逆上气，咽喉不利，上逆下气，麦门冬汤主之。”
《丹溪心法•喘促门》：“喘有夙根，遇寒即发，或遇劳即发者，亦名哮喘。未发时以扶正气为主，既发时以攻邪为主。扶正气者，须辨阴阳，阴虚者补其阴，阳虚者补其阳。攻邪气者，须分微甚，或散其风，或温其寒，或清其痰火。然发久者，气无不虚，故于消散中宜酌加温补，或于温补中宜酌加消散，此等症候，当惓倦以元气为念，必致元气渐充，庶可望其渐愈，若攻之太过，未有不致日甚而危者。”
《时方妙用•哮证》：“哮喘之病，寒邪伏于肺俞，痰窝结于肺膜，内外相应，一遇风寒暑湿燥火六气之伤即发，伤酒伤食亦发，动怒动气亦发，劳役房劳亦发。”
《诸病源候论•气病诸候•上气喉中如水鸡鸣候》：“肺病令人上气，兼胸膈痰满，气机壅滞，喘息不调，致咽喉有声，如水鸡之鸣也。”
《诸病源候论•咳嗽病诸候•呷嗽候》：“呷嗽者，其胸膈痰饮多者，嗽则气动于痰，上搏喉咽之间，痰气相击，随嗽动息，呼呷有声。”
《诸病源候论•气病诸候》“肺主于气，邪乘于肺则肺胀，胀则肺管不利，不利则气道涩，故上气喘逆，鸣息不通。”
《仁斋直指》：“肺主气也，一呼一吸，上升下降，营卫息数，往来流通，安有所谓喘！惟夫邪气伏藏，痰涎浮涌，呼不得呼，吸不得吸，于是上气促急，填塞肺脘，激动争鸣，如鼎之沸而喘之形状具矣。有肺虚挟寒而喘者；有肺实挟热而喘者：有水气乘肺而喘者；有惊忧气郁肺胀而喘者；又有胃络不和，喘出于阳明之气逆；真元耗损，喘生于肾气之上奔。如是等类，皆当审证而主治之。”