肺痨
肺痨
痨，为劳字加疒而成，具有疲劳、劳苦之意，五脏六腑，凡用之过度，皆可谓劳，积劳则可成疾。肺痨，是指以咳嗽、咳血少气、潮热、盗汗、胸痛、消瘦为主证的病证。 肺痨古称传尸痨，系在机体积劳而致虚损的基础上，阴虚火旺，上灼肺津而成。古医籍中也有受痨虫侵袭肺脏的记载。病变中可呈现五脏亏损之候，其中又以肺、脾、肾三脏证候为主。治法多以润肺、清热、降火、益气、培元、杀虫诸法相伍。本病应与肺痈，肺胀、肺热喘咳、虚劳等病证相区别。
〔病因病机〕
本病的病因是久劳过度，正气虚损，肺失濡养，病位在肺。其发病及传变取决于正气强弱，病性多为阴虚。古代医家从广泛的实践中观察到痨虫尚有传染性造成本病的蔓延，并可引起肺外病变。
1.正气虚弱 “正气存内，邪不可干，”若先天禀赋不强，后天嗜欲无节，如酒色过度，青年早婚，忧思劳倦，或大病久病失于调治。如麻疹、外感久咳、及胎产之后，耗伤气血津液，正气先虚，抗病力弱，而致“痨虫”乘虚伤人，侵蚀肺叶，发为肺痨。
2.痨虫袭肺 痨虫侵肺，蚀而成痨，痨虫侵袭肺脏，腐蚀肺叶，引起肺失清肃，而发生咳嗽、咳痰、气喘、胸痛，如损伤肺络则咯血。痨虫最易伤阴生热而呈阴虚肺热，出现潮热、盗汗等证，痨虫具有传染性。
肺脏病变，必然会影响其它脏器，本病初起病变部位主要在肺，随着病变的发展，可以累及脾肾，甚则传遍五脏。在气血虚弱的情况下，对其它脏器的影响，更为明显。尤以脾肾二脉见证为最多，肺虚不能输布精液，肾失滋生之源，表现为肾阴亏损，虚火妄动，如见骨蒸潮热，梦遗失精，女子经闭等肾虚症状。肺虚夺其母气以自养则脾虚，脾虚不能化水谷为精微上输以养肺，则肺更虚，终致肺脾同病，伴见疲乏、食少、便溏等脾虚症状。至疾病后期，往往可导致肺脾肾三脏交亏，阴损及阳，可趋于阴阳两虚的严重局面。
〔辨证论治〕
(一)辨证要领
本病的病情有轻有重，但其临床表现总以咳嗽、咯血、潮热、盗汗、消瘦、胸痛等阴虚火旺为其主要特点。
1.辨主症待点
(1)咳嗽：咳声轻微而短促，多干咳无痰，或痰少质粘，咳吐不爽，午后、夜间为剧，有时常伴胸痛。
(2)咯血：多数病人可出现不同程度的咯血。常为痰中带血，少数为血痰，亦有大量咯血者。肺痨咯血，血自肺中来，因咳而咯出，其色鲜红，常见泡沫痰液。小咳血往往是大咯血的先兆，应倍加瞥惕。
(3)潮热：多数表现为低热，有的但觉手足心灼热，或午后潮热，暮剧昼减。如潮热未巳，多有加重的趋势。如热势有增无减，多示肺阴耗损严重，是病情恶化的征象。如潮热日渐平复，则示阴津有所恢复，病变向缓解的方面转化。
(4)盗汗：汗为阴液，虚热蒸逼，真阴日耗，而盗汗出。因此，盗汗与潮热的关系相当密切，若潮热日增，则盗汗更甚。
(5)胸痛：胸痛常呈胸部不适或隐痛，咳嗽时往往胸痛明显，严重者可见到胸胁掣痛，若胸痛而喘促不得平卧，则示病情危重。
(6)消瘦：有先消瘦而后发现肺痨病的，也有先见肺痨病而后消瘦的。其消瘦往往是渐进的。多是四肢先行瘦削，渐见颈部纤细，两颧高突，肋骨暴露，精神萎靡。
2.辨轻重缓急 本病初期多数病人可较长时间停留在气阴不足阶段。日久可伤及脾气，形成肺脾两虚之证。进而伤及心血，出现心脾两虚，气血亏损之证，证情较重者，多呈肺肾阴虚病情轻者主要表现为微咳，偶有血痰，午后低热，纳少，体倦等症状；若病情加剧可见咳嗽增多，时时咯血，潮热颧红，盗汗失眠，胸痛，消瘦，体倦乏力，男子遗精，女子月经不调或闭经症状；若病情危重者往往出现大量咯血，或咳声嘶哑，气短乏力，纳差便溏等。
3.辨别类似证《内经》、《金匮要略》均将肺痨归属于"虚劳”、"虚损”的范围，提示本病的发展，均可导致患者身体日益消瘦，体虚不复，形成劳损。但肺痨具有传染特点，是一个独立的慢性传染性疾病，虚劳病缘由内伤亏损，是多种慢性疾病虚损证候的总称，肺痨病位主要在肺，不同于虚劳的五脏并重，以肾为主；肺痨的病理主要在阴虚，不同于虚劳的阴阳为纲，但合而言之，肺痨后期表现同于虚劳重证者，也可按照虚者补之，损者益之的原则施治。
肺痿是肺部多种慢性疾患后期转归而成，如肺痈、肺痨、久嗽等导致肺叶痿弱不用，俱可成痿。临床上是以咳吐浊唾涎沫为主证。而肺痨是以咳嗽、咳血、潮热、盗汗为特征，肺痨后期可以转成肺痿。
(二)论治要点
肺痨的治疗当以补虚培元和治痨杀虫为原则，根据体质强弱分别主次，但尤需重视补虚培元，增强正气，以提高抗病能力。调补脏器重点在肺，并应注意脏腑整体关系，同时补益脾肾。治疗大法应根据“主乎阴虚”的病理特点，以滋阴为主，火旺的兼以降火，如合并气虚、阳虚见症者，则当同时兼顾。临床常见治法如下：
1.杀虫以治其根本 由于肺痨的病因——“痨虫”感染是决定发病后区别于它病的特殊矛盾，并且是在病变过程中始终起作用的致病因素，故杀虫抗痨是针对病因治疗，以“绝其根本”的重要措施。现已知对痨虫有抑制、杀灭作用的中药，如大蒜、白果、黄连、黄芩、地榆、射干、葎草、夏枯草、银花、石榴皮、獭肝、百部、安息香等，这些药物都可以配合在主方中应用。另外，阿魏、狼毒，也有杀虫抗痨作用，一般多作外用药，也有单独用狼毒煮鸡蛋或蒸红枣吃的，必须往意制法，掌握剂量，以免出现毒性反应。
2.补虚以复其真元 正气强弱不仅是发病的关键，也是肺痨病传变、转归的決定性因素。如正气较强，则能抗御痨虫，使病变局限于肺部，而逐惭趋于好转。如正气虚弱，则往往由一脏之虚而发展成多脏亏虚，由轻转重。故在临证之时，扶正补虚与祛邪杀虫应相互配合使用。其中扶正补虚在一定程度上要比单独杀虫的方法更有意义，尤其对虚损较重，抵抗能力低下的病人更为重要。在补虚本中，由于肺痨的病理本质为阴虚，故补虚主要是滋阴；又因病位主脏在肺，涉及脾肾，故补虚以肺为主，同时兼予补脾、补肾，常用药物如太子参、沙参、玄参、生地、熟地、百合、麦冬、天冬、阿胶、川贝、白芍、知母、鱉甲、龟板之类。但滋阴药性多滋腻，容易引起脾胃消化吸收功能障碍，故在滋补肺肾阴虚时，应注意加入一些健脾益胃之药。
3.培土生金 因脾为生化之源，输布水谷之精气以养肺，故在治疗肺痨过程中，应重视补脾助肺，即“培土生金'的治疗措施，以畅化源。脾为肺之母，“痨虫"伤肺，肺虚耗夺脾气以自养，则脾亦虚；脾虚不能化水谷为精微上输以养呼，则肺更虚， 终至肺脾同病，气阴两伤，伴见疲乏、食少、便溏等脾虚症状，治当益气养阴，补肺健脾。即使肺阴亏损之证，亦当在甘寒滋阴的同时，兼伍甘淡实脾之药，帮助脾胃对滋阴药的运化吸收，以免纯阴滋腻碍脾，但用药不宜香燥，以免耗气、劫液、动血。方以参苓白术散之意，药如白术、山药、茯苓、扁豆、苡仁、芡实谷芽，鸡内金、莲肉等。
4.降火酌情用苦寒 阴虚则内热，理当治以清热。但在肺痨治疗过程当中，酌情应用苦寒降火法，是因本病虽具火旺之症，但本质在于阴虚，故当以甘寒养阴为主，适当佐以清火，但不宜单独使用，即使肺火标象明显，亦只宜暂予清降，中病即减，不可以苦寒逆折，过量或久用，可使苦燥伤阴，寒凉败胃伤脾。
应用苦寒降火法，要清肺降火，用黄芩、桑白皮、知母、地骨皮之类，若因肺虚金不制木，肾虚不能养肝，而致木火刑金，性急善怒，胸胁掣痛者，当在清金养肺的同时，清肝泻火，药用丹皮、山栀、夏枯草、胡黄连、白薇等；如肺虚心火乘克，肾虚水不济火，而致心火偏亢，虚烦不寐者，可配黄连以泻心火；若肾阴亏虚，相火上乘灼金，而见骨蒸、梦遗者，可伍黄柏、知母以泻相火。
5.化痰以治其标证 肺痨虽以杀虫、补虚为治本之法，但化痰以除其标证也不可忽视，古人有“急则治标，缓则治本”以及“标本兼顾”的原则。妥当及时地消除标证，有提高疗效，缩短疗程之功，故对肺痨初起见有痰湿，咳痰清稀色白者，宜佐用半夏、陈皮之类以燥湿化痰；气阴两伤，肺燥而干咳少痰或咳痰粘稠不利者，宜佐用瓜蒌、贝母以润燥化痰；肺肾阴亏，虚火上炎见咳痰黄稠者，宜佐用沙参、天冬以清热化痰；以及桑白皮、杏仁的降气祛痰，五味子敛气阴而祛痰，都可随证选用。
6.止血以扶其络伤 肺痨之证，迁延日久，虽表现证候不同，但都有咳伤肺络导致咳血的可能，治疗先须止血，一般三七、白芨、大黄炭都有较好的疗效。此外，偏阴虚者可用生地炭、阿胶、藕节、仙鹤草；虚火盛者，宜用侧柏叶、栀子、大黄炭、小蓟、白茅根、血余炭；咳血久不愈兼有胸痛，或一时大量咯血者，常可留瘀，须加止血兼化瘀的三七、茜草炭、蒲黄炭、血余炭等。
（三）常见证治
(1)肺阴亏损：
证候：干咳，咳声短促，痰中有时带血，如丝如点，色鲜红，午后手足心热，皮肤干灼或有少量盗汗，口干咽燥，胸部隐隐闷痛，苔薄、边尖质红，脉细或兼数。
治法：滋阴润肺。
方例：月华丸加减。
(2)阴虚火旺：
证候：咳呛气急，痰少质粘，或吐稠黄多量之痰，时时咯血，血色鲜红，午后潮热，骨蒸，五心烦热，颧红，盗汗量多，口渴，心烦，失眠，性急善怒，胸胁掣痛，男子可见遗精，女子月经不调，形体日渐消瘦，舌质红绛而干，苔薄白或剥，脉细数。
治法：滋阴降火。
方例：百合固金汤秦艽鱉甲散加减。
(3)气阴耗伤：
证候：咳嗽无力，气短声低，痰中偶或夹血，血色淡红，午后潮热，热势一般不剧，面色㿠白，颧红，舌质嫩红，边有齿印，苔薄，脉细弱而数。
治法：益气养阴。
方例：保真汤加减。
(4)阴阳两虚：
证候：咳逆喘息少气，痰中或见夹血，血色暗淡，潮热，形寒，自汗，盗汗，声嘶失音，面浮肢肿，心慌，唇紫、肢冷，五更腹泻，口舌糜烂，大肉尽脱，男子滑精、阳萎，女子经少、经闭，舌质光红少津，或舌淡体胖边有齿痕，脉微细而数，或虚大无力。
治法：滋阴补阳。
方例：补天大造丸加减。
（四）临证权变
肺痨的治疗，除了以上各型所述的辨证论治外，还可根据不同的主证配合以下方法分别治疗。
1.咳嗽 用润肺宁嗽法，方取海藏紫菀汤、加味百花膏，偏于气虚者可予补肺汤。
2.咳血、咯血 一般在辨证治疗的基础上加减，痰中带血丝者，加鱼腥草、藕节、白茅根、或蛤粉炒阿胶。咯血量大者，加丹皮、山栀、紫珠草、大黄炭、人中白。亦可用补络止血法。方取白芨枇杷丸、补络补管汤，有瘀象者应袪瘀止血，配花蕊石、广郁金、血余炭，另吞三七粉。
3.潮热、骨蒸 可在辨证论治的基础上加银柴胡、功劳叶、地骨皮、青篙、别甲等药。亦可用清热除蒸法。方取柴胡清骨散或秦艽鳖甲散；如属气虚劳热，则当合入甘温除热之意，用黄芪鱉甲散固卫助阳，清热养阴。
4.盗汗、自汗 盗汗者，可加乌梅、煅龙骨、煅牡蛎、麻黄根、浮小麦等。亦可用和营敛汗法，方取当归六黄汤，气虚明显者，可用牡蛎散、玉屏风散以补气实表，固卫止汗。
5.泄泻 用培土生金法以补脾助肺。方取参苓白术散。
6.遗精、月经不调 用滋肾保肺法以资化源，方取大补元煎加减。男子遗精酌加煅龙骨、煅牡蛎、金樱子、芡实、莲须、鱼鳔胶等固肾涩精，女子月经不调，合入芍药、丹参、丹皮、益母草调其冲任。在无潮热、咯血症状的情况下，主要是休息、背养、药物三结合，可常服基本方，南沙参、麦冬、百部、十大功劳叶、黄芩、丹参为方，日服一剂。或加服琼玉膏（成药）。
但必须注意，本病过程中，有所见潮热咯血等证，可因外感而触发或加重，在临床应细心审察，如有外感，当先清解表邪。
〔调护〕
1.肺痨急性期，应卧床休息。环境应安静清洁，阳光充足，空气新鲜。
2.肺痨的饮食，忌酒、烟及一切辛辣、发病食物。应给高热量、高蛋白、高维生素的食物，如牛乳、麦乳精、鸡蛋、肉、鱼、新鲜蔬菜等，食具要注意消毒。
3.肺痨病人应隔离，病员的食具、痰具、被服等不宜与别人合用，并定期消毒。病人的痰及口、鼻分泌物，应进行焚烧、煮沸和化学消毒等方法处理。
〔应用例案〕
例一、魏XX，女性，29岁，已婚，门诊号36477。因咳嗽，痰带血丝凡八年而来就诊。患者自1953年7月起，常有咳嗽吐痰，并带血丝，疲劳气短，动则汗出，午后低热，经断层摄片证实右上肺有空洞二处，痰中发现抗酸杆菌。近两年来腹痛频作，便溏，日二、三行至六、七行不等。迭经各类抗痨药（雷米封、对氨水杨酸钠，链霉素）内服、注射、肺导管注入，及内服铁破汤等，均无显著效果。乃于1961年8月29日来院门诊。
既往史与家庭史无特殊，结婚6年未育。
体检：体瘦，脸白，颧红，声音低短，脉细，舌苔薄，头部器官正常，甲状腺稍大。右肺上部呼吸音显著减低，心音正常，腹部阴性。诊断为“空洞型肺结核”。
治疗经过：诊治以来，始终以香砂六君及参苓白术二汤剂为主，随证加用之药物有生脉散、青蒿、地骨皮、百部草、白芨、川贝母、诃子肉、阿胶、龟板胶等。自1961年12月28日起又加用黄连研末口服，日量3克，持续服至1962年9月中旬最后一次门诊，历时一载许，最后患者自觉症状显著好转，X线断层照片检查：肺部空洞较治疗前缩小三分之一，并怀胎七月余。（《岳美•中医案集》）
按：肺痨一证，虽病变主脏在肺，但随其病变的发展，往往可以累及于脾肾，甚则传遍五脏，本例之症，从咳嗽痰血经年，至近年腹痛频作来看，即属肺病及脾，肺脾同病，所治之法，取香砂六君子、参苓白术汤等，意在培土生金，以补脾助肺，並在辨证论治之外，加服黄连，针对病因以杀虫抗痨，连服八月有余，则门诊前用多种抗痨西药无效之患，经中医辨证之治而取得初步疗效。
例二、王XX，男，51岁，工人。患者于1963年冬天，因咳嗽、发热，胸片检查发现右肺结核，伴空洞形成，久用第一类抗痨药物已无效。来诊时身热痰黄，胸痛为甚，动则气急。以往有慢性支气管炎病史。检查：X线胸片显示二侧肺纹理增深，右肺上中有浸润于酪病灶，有空洞内径约2〜3厘米。诊断，浸润型肺结核溶解播散期，慢性支气管炎。
初诊（I972年2月23日）：身热咳嗽，咯痰黄稠、胸痛甚，动则气急，口中作干，舌苔黄腻，舌质稍红，脉象滑数。肺热痰恋，治拟清肺除蒸，止咳化痰。
百部18克 黄芩9克 丹参9克 元胡15克 半夏9克 陈皮4.5克 炙紫菀9克 猫爪草30克 七剂。
二诊（3月2日）：药早热减，胸痛改善。原方再服七剂。
三诊（3月16日）热退，胸痛已除，但咳嗽痰多未已，气急如前。按原方出入。
四诊：（3月23日）咳嗽已减，脉滑，苔薄白带黄。原方加鱼腥草一两，海浮石18克，橘贝半夏曲3克（冲服）。
以后按前方加减，并给亍橘贝半夏曲冲服，连续三月，除有时气急外，胸片复查，右侧浸润病灶吸收好转，空洞缩小（1x1厘米），以保肺片（补骨脂、川断、当归、胡桃肉、菟丝子、女贞子、熟地、复盆子、甘草）善后。（上海中医学院附屈龙华医院：《医案•选编》）
按：肺痨病理本质虽以阴虚为多见，临床治疗以甘寒养阴为大法，但部分病例也有表现为邪实者，如本例肺痨以身热痰黄，苔黄腻，脉滑数为主证，属痰热恋肺，治疗重在清热、化痰、止咳，故在短期之内即能收到显著效果。
例三、周XX，女，24岁，工人。
病史：1964年因咳嗽日久不愈，作X线检查，发现右中肺结核空洞，二年来经抗痨药物治疗，空洞已关闭。
初诊：1966年4月23日。近数月来经常咳血，量虽少而缠绵不止，有时血色粉红，有时呈咖啡色，有时为血丝，面萎少华，近日咳嗽不多，经临腰酸，胃纳尚好。舌质淡青，苔腻，脉细为阴血不足，络有宿瘀之象。治以养血化瘀，佐以止血之法。
当归9克 丹参9克 赤芍9克 生甘草3克 天门冬9克 侧柏炭9克 茜草根9克 炒蒲黄4.5克，包藕节5枚 四剂
二诊5月7日
服药后咳血已减，续服前方八剂。近一周来咳血已止，再服原方五剂以巩固疗效。（《黄文东医案》）
按：肺痨咳血虽由痨虫蚀肺，肺伤络破所致，但临床上又有火热内盛，迫血忘行；阴虚内热，迫血外溢：瘀血阻络，血不循经；气失统摄，血不归经等不同类型。本例即为阴血不足，宿瘀停留之证，瘀血不去则新血不能归经，故治以活血化瘀为主，滋阴止血为佐，收到预期的效果。
例四、吴洋治汪伯玉父妾，病瘵汗淫而渴，骨蒸蒸而烁其肌肤。洋以人参白虎汤饮之，病减半。曰：此胃燥也。急治其标。自今宜主补中，毋以悍剂，岁至乃可刈其根耳。越二载，中气复出驱虫，下蛲，烧黝而殷，长尺有咫。（《续名医类案•劳瘵》）
按：劳瘵发热以阴虚发热为常，但因各种因索，在临证中，实热亦可出现，此证即属胃燥实热，故以人参白虎汤治之。句见，临证诊治应以证候为依据，方不致误诊、误治。
〔简便验方〕
1.壁虎。
将壁虎放瓦上焙千研细，装入胶菠（无胶囊可用同量壁虎粉），每日3次，每次服34粒，小儿12粒。小孩服药粉困难者，亦可每次用壁虎1只、剁碎炒鸡蛋食，日2次。连服3个月为1疗程，治疗期间不加用任何抗结核药物。
资料来源：《浙江中医杂志》1982.1
2.紫河车（粉）30克，百部120克，鸡蛋壳90克，明党参120克，白芨120克，冰糖1000克。
上药除冰糖、白芨外，皆以微火焙干或晒干，各碾为细末，过细箩筛如日常所食之面粉样。白芨含大量胶质，极难成粉，需拌以净砂烈火拌炒，炒至微黄褐色后，筛去砂粒，留白芨候凉，然后碾为细末，再过细箩筛。将上5味药粉混合，加水适量，同时放入冰糖，以砂锅煎熬成糊状膏即可。如加入适量防腐剂，则可存放使用。每日2〜3次，每次1大茶匙，温开水冲服。
资料来源：《新中医》1979.3
3.白果，菜油。在7〜8月份白果将黄的时候，特别是在白露前后两、三天内采摘的最好，摘时连柄子一起用剪刀剪下，选用没有外伤和柄子没掉的白果入药。将选好的白果，轻放于罐子内，再放入菜油浸泡（以淹没白果为度）。浸泡的时间至少80天，泡至两、三年的更好。每天吃2枚，即在早饭前和晚上睡觉前各吃1枚（主要是核外软肉层，核仁煮熟了也可以吃）。吃时取出1枚放在碗里，用筷子将白果捣成小块，象黄豆粒大小，然后一块块地用温开水送下（勿用牙嚼，勿用手撕），菜油不必服用，但白果上的油可以一同吃下去。以1个月为1疗程。
资料来源：《新中医》1976•增刊（2）
〔文献摘录〕
《肘后备急方》：“尸注鬼注病者，……大略使人寒热淋沥，恍恍默默，不的知其所苦，而无处不恶，累年积月，渐就顿滞，以至于死，死后复传之旁人，乃至灭门。觉知此候者，便宜急治之。”
《外台秘要•骨蒸方》："骨蒸之候，……渐渐择损，初著盗汗，盗汗以后即寒热往来，寒热往来以后，即渐加咳，咳后而色白，两颊见赤如胭脂色，团团如钱许大，左卧则右出，唇口非常鲜赤。若至鲜赤即极重，十则七死三活，若此以后加吐，吐后痢，百无一生，不过一月死。”
《外台秘要》：“传尸之疾，本起于无端，莫问老少男女，皆有斯疾。大都此病相克而生，先内传毒气，周遍五脏，渐就赢瘦，以至于死，死讫复易家亲一人，故曰传屍，亦名转注。以其初得，半卧半起，号为殗殜。气急咳者，名曰肺痿。骨髓中热，称为骨蒸。内传五脏，名之伏连，不解疗者，乃至灭门。”
《严氏济生方.劳瘵论治》，"夫劳瘵一证，为人之大患，凡受此病者，传变不一，积年疰易，甚至灭门，可胜叹哉！大抵合而言之，曰传尸屍，别而言之，曰骨蒸、殗滞、复连、尸疰、劳疰、蛊疰、毒疰、热疰、冷疰、食疰、鬼疰是也。”
《明医杂著•劳瘵》："男子二十前后，色欲过度，损伤精血，必生阴虚火动之病，睡中盗汗，午后发热，哈哈咳嗽，倦怠无力，饮食少进，甚则痰涎带血，咯吐出血，或咳血、吐血、衄血，身热，脉沉数，肌肉消瘦，此名痨瘵。最重难治，轻者必用药数十服；重者期以岁年，然必须病人爱命，坚心定志，绝房室，忌妄想，戒恼怒，节饮食，以自培其根，否则虽服良药，亦无用也。此病治之于早则易，若到肌肉销铄，沉困着床，脉沉伏细数，则难为矣”。
电子版注：
1、原文“肺脾肾三胶交亏”有误，应为“肺脾肾三脏交亏”，电子版已改