痹证
痹证
痹有闭阻不通之意。凡脏气不宣，可致脏腑之痹，如肝心肠胞之痹；肢体经脉气血凝涩不通，可致皮肉筋骨脉之痹，古称“五痹”。痹证所赅病证很多，本节所讲，仅限于以疼痛、肿胀、痠麻、重着、伸屈不利为主要证候的"五痹”。但临证辨治，历代各家所论不一，有依病因病机而分类的，亦有依病证特点及病变部位而分类的。
〔病因病机〕
风寒湿热之邪，乘虚侵袭人体肌肉、筋骨、关节之间，壅阻于血脉经络，气血为邪气阻闭而运行不畅；或痰浊瘀血，阻于经隧，深入关节筋脉，皆可发病。但总的来说，痹证的发生，与体质的盛衰以及气候条件、生活环境都有着密切的关系。其常见的发病机理如下：
1.体虚感邪 由于患者素体虚弱，气血不足，腠理空疏，故外邪易于入侵：既病之后，又无力驱邪外出，以至风寒湿热之邪，得以逐渐深入，留连于筋骨血脉而为痹证。因此，体虚是本病重要的内在因素。阳虚者以其卫外不固，易为风寒湿邪所伤，故感之者多为风寒湿痹；阴虚之体，阳气相对地处于偏盛状态，脏腑经络，先有虚热，故感之者多为风湿热痹。
2.外邪侵袭 风、寒、湿、热之邪通常地是引起本病的外在因素，体质柔弱者，固然易于遭致外邪入侵；也有平时体质尚好，但由于气候变化无常，寒热交错，或久居湿地，冒雨涉水，或劳力感受寒湿，或汗出入水等，日久也可导致卫外机能不固，外邪入侵，闭阻肌肤、关节，使气血运行不畅而发生痹证。
3.停痰留瘀 痹证日久，邪气留滞不去，经络血脉受阻，血行凝滞则生瘀，瘀阻津液凝聚则成痰。若痰瘀互结与外邪相合，使经络阻闭，进而深入骨骱，而致根深难以遂除。故痹症晚期所见到的关节肿胀、畸形，则多为痰瘀交阻于骨节之间所致。
总之，痹证的发生，一般多以素体阳气阴精不足为内因，风寒湿热之邪为外因。一般初起以邪实为主，病位在肢体皮肉经络；久病则多属正虚邪恋，或虚实挟杂， 病位则深在于筋骨或脏腑。
〔辨证论治〕
（一）辨证要领
痹证一病，临床以肢体、关节疼痛、酸楚、麻木、重着，活动障碍为主要表现。然不同程度的疼痛伴随着活动障碍则是各型痹证的共同特点。其中由于其感邪有风寒湿热之异，体质有强弱之差，病程有新久之别，故在临床上又有其不同的表现，需在临证时认真加以辨析，从中掌握必要的诊断依据。
1.辨病邪之特点 由于痹证病邪有风寒湿热之异，临床上随着感邪的偏盛，在症状表现上也各有特点。如偏于风邪者，因风性善行而数变，故其疼痛呈游走性，部位不定，多发于上肢肩背部，称为行痹；偏于寒邪者，因寒性收引凝滞，使气血凝涩不通，故其疼痛拘急或冷痛，部位多在关节而不移动，往往因寒而加剧，得温则痛减，称为痛痹；偏于湿邪者，因湿性粘滞而缠绵，故其疼痛重着，脚腿沉重木胀，或一处肌肤麻木不仁，或关节肿胀，称为着痹；偏于热邪者，因热性急迫，最易灼伤津液，使之留聚成邪，致使筋脉失养，故可证见关节红肿热痛，疼痛较为剧烈，手不能触，并多兼髙热口渴等全身性症状表现，称为热痹。
2.察病情之虚实 痹证初起多为风寒湿热之邪乘虚入侵人体，阻闭经络气血，故病变多以邪实为主。如反复发作，或渐进发展，由于经络长期为邪气壅阻，营卫不行，湿浊不去而凝聚为痰，络脉瘀阻，痰瘀互结，致脉络痹阻，此时病变则以正虚邪实为多见。病久入深，气血渐耗，使肝肾虚损，筋骨失养，遂为正虚邪恋之证，但以正虚为主。
3.辨病变之损害 部分患者在痹证反复发作期间，往往可以见到皮肤关节的病理损害，这些损害的出现，对于辨证是有一定价值的。如在四肢内侧或躯干部位的皮肤上出现淡红色不规则的环形红斑，即瘾疹时，多为热伤血络所致；若在关节的隆突部位，出现大如麻豆，坚硬而不易消散的皮下小结，即㾦㿔时，则多为痰浊凝结所致；若在关节部位出现肿大变形时，则多为痰湿、瘀血痹阻所致；若关节部位表现出红肿灼热时，则为邪热壅郁所致。
4.辨痰瘀之特征 在痹证病变过程中，由于经脉气血长期不得通畅，在病因作用下，往往产生瘀血和痰浊。痰留关节，瘀阻络脉，更加重了痹阻，使气血失荣，而见疼痛、麻木、肿胀，甚至骨节变形，活动受限，由于病邪深入，往往非一般袪风散寒除湿之剂所能奏效。所以必须要辨识痰瘀致病的特征。
(1)凡痹证日久，而治疗上用一般常法止痛效果又不明显时，都应考虑到其证是否与痰、瘀有关。此乃久病多痰、多瘀，痰瘀交结，痹阻不通，故其痛顽固不止。
(2)关节肿痛多为痰瘀交阻的病变，而关节肿大则多为有形之邪留注其间。一般来说，湿未成痰者，多见漫肿，按之柔软，而疼痛一般并不剧烈；痰瘀互结，则按之稍硬，肢体麻木，疼痛剧烈。
(3)瘀血证脉象细涩，舌有紫色瘀斑；痰浊证脉象濡缓，舌苔白腻。
5.与类证之鉴别 痹证应着重与痿证相鉴别，因两者的症状主要都在肢体、关节处反映明显。痰证以筋骨、肌肉、关节的酸痛、重着，屈伸不利为主要临床特点，有时也兼不仁或肿胀，但无瘫痿的表现，而痿证则以肢体痿弱不用，肌肉瘦削为特点。在辨认时，痿证肢体关节一般不痛，痹证则均有疼痛，这是两证临床鉴别的要点。
（二）论治要点
对于痹证的治疗，应依病邪的偏胜，病程的久暂，正气的盛衰来决定治疗大法。常用方法如下：
1.疏散祛邪 痹证发生的外在因素，主要为感邪而发，尤其是痹证的初起阶段，或痹痛虽已日久，但正气尚未大伤之人，其病理表现则多以邪实为主，故在治疗中应以疏散祛邪之法为其首要，并依其风、寒、湿、热之邪的偏盛多少，分别予以相应的药物。如偏于风者，常用羌活、防风、秦艽、独活、稀莶草、威灵仙、青风藤、海风藤、海桐皮等疏散风邪之药；偏于寒者，常用麻黄、桂枝、白芷、细辛等散寒祛风药；偏于湿者，常用防己、木瓜、薏苡仁、萆薢、苍耳子、晚蚕砂、五加皮等除湿祛风药，随其感邪的偏盛，用药也各有侧重。此外，风为百病之长，六淫之邪侵袭人体，每多兼风，故祛风寒湿邪，又常以疏风药为主要治疗药物。
2.温经散寒 寒为阴邪，其性凝滞主痛，凡寒邪伤人，初起在肌肤者易治，若久痹寒邪留伏之人，则非用大辛大温之品很难奏效，故临床常选用熟附子、制川乌、制草乌、肉桂、干姜、细辛之类以温经散寒，使阳气振奋，祛邪外出，以除痹痛。但乌、附之性燥热峻烈，且有毒性，久用易耗气动血，故在应用时应从小剂量开始，然后逐渐增加，以知为度，或得效后递减。在煎法上，乌、附均须久煎。久煎之后，毒性基本消失，而有效作用不致破坏，乌、附的煎煮时间，乌头须煎三小时，附子须煎二小时，并以口尝至舌间无麻感为度。
3.泄热通痹 热为阳邪，其性急迫，邪热壅于经络、关节，使气血郁滞不通而致风湿热痹。一般治疗可用黄柏、知母、丹皮、地骨皮以清热燥湿凉血，清热通络，宜用忍冬藤、络石藤、地龙、丝瓜络之清热凉血药。若兼见发热者，分别其热之轻重，适当用辛凉苦寒，泄气分实热之品，如生石膏、知母、黄连、黄芩、黄柏皆可选用之；若热入营血者，宜重用凉血泄热，如生地、丹皮、赤芍、地骨皮、龟板、鱉甲、白薇、白蔹之类，皆可随证选用，并配合用疏散泄邪而不温燥的药物。
4.养血活血 养血活血药具有通经脉、止痛的功效。痹证初起常用当归、川芎、赤芍、生地以养血活血，或可加桃仁、红花、姜黄、郁金等以增强活血止痛之力。若痹痛日久，痰瘀搏结，关节肿大者，除上述的养血活血药之外，还可用土鳌虫、乳香、没药、穿山甲、皂角剌、蜣螂等与温经祛邪药同用。并可少佐木香、乌药，或三棱、莪术之类，以行气而助血络之通畅。
5.虫类搜剔 因顽痹之证基于“久痛入络”机理，在此阶段，病邪深入经隧、骨骱，胶着不去，凝涩不通，邪正混淆，如油入面，一般用祛风、散寒、燥湿、通络之品治疗，很难获效，惟虫类药物之搜剔之力最强，故临床治痹，虫类之药必不可少，此乃借虫蚁搜剔之性，窜走钻透之力以祛邪外出。常用药如全蝎、蜈蚣、乌梢蛇、蜂房、土鳖虫、僵蚕、蜣螂、地龙等，临床可灵活运用，获效较佳。但这些药物大多性偏辛温，作用较猛，也有一定的毒性，故用量不可过大，不宜久服，中病即止。其中全蝎、蜈蚣二味可研末吞服，既可节省用量，又能提高疗效。
6.益肾蠲痹 肾主骨，为一身之本。前人认为痹证的病因虽有风、寒、湿，热，或挫闷，或瘀血，或滞气，或痰积等的不同，但这些都属于标，而肾虚则是痹证之本。因此，在治疗上“益肾壮督”是治本的措施、在临床上可根据病情，适当地加一些如苁蓉、锁阳、仙灵脾、仙茅、巴戟天、川续断、桑寄生、狗脊等补肾的药物，对于痹证的后期，尤其是顽痹之证长期服用其它药物而效不显者，无论寒证、热证，均有提高疗效的作用。
7.养血顾阴 治疗痹证，总离不开祛风之品，这是常规之法，但风药多燥，易于伤阴耗液，需与养血顾阴之品同用，方能用其利而去其弊，所谓“治风先治血，血行风自灭"就是这个道理，故临床常以当归为主，伍用生地、石斛等养阴生津，以制风药之燥性。
8.引经选药 病有病所，药有药位，在治疗痹证的时候，适当的选用引经药，可以提高疗效。如上肢痛甚者，可选用羌活、姜黄、秦艽、桂枝；下肢关节痛甚者，可选用独活、续断、牛膝、杜仲；四肢痛甚者，可选用海风藤、络石藤、丝瓜络等；颈部强痛者，可配葛根等；脊柱痛者，常选狗脊、龟版、鹿茸等。
（三）常见证治
1.风寒湿痹
(1)行痹：
证候：肢体关节酸痛游走不定，关节屈伸不利，或见恶风发热，舌苔薄白，脉浮。
治法：祛风通络，散寒除湿。
方例：防风汤加减.
(2)痛痹：
证候：肢体关节疼痛较剧，痛有定处，得热痛减，遇寒痛增，关节不可屈伸，局部皮色不红，触之不热，舌苔薄白，脉弦紧。
治法：温经散寒，祛风除湿。
方例：乌头汤加减。
(3)着痹：
证候：肢体关节重着、酸痛，或有肿胀，痛有定处，手足沉重，活动不便，肌肤麻木不仁，舌苔白腻，脉濡缓。
治法：除湿通络，袪风散寒。
方例：薏苡仁汤加减。
2.风湿热痹
证候：关节疼痛，局部红肿灼热，得冷稍舒，痛不可触，可病及一个或多个关节，多兼有发热、恶风、口渴，烦闷不安等症状，舌苔黄燥，脉滑数。
治法：清热通络，祛风除湿。
方例：白虎加桂枝汤加味。
（四）临证权变
痹证迁延不愈，正虚邪恋，瘀阻于络，津凝为痰， 痰瘀痹阻。出现疼痛时轻时重，关节肿大，甚至强直畸形，屈伸不利，舌质紫，苔白腻，脉细涩等症。治宜化痰祛瘀，搜风通络，用桃红饮加穿山甲、地龙、白芥子、胆南星、乌梢蛇等。
兼见亏虚症状者，治宜益气养血，补益肝肾，可选用独活寄生汤加减。
兼见气血不足症状者，治宜调补气血为主，用黄芪桂枝五物汤加当归。
热痹后期，出现气阴不足证候者，用生脉散、益胃汤、竹叶石膏汤加减。
〔调护〕
1.注意防寒、防潮。居处应通风、向阳、干燥。勿汗出当风。
2.痹证若关节肿胀，伴发热、恶寒表证者，应卧床休息，将痛肢以软枕垫起，采取舒适体位，以减轻疼痛。
3.对病情稳定的痹证病员，应鼓励患者作短距离步行。亦可指导病人作适当的体育活动，如太极拳、太极剑等，以增强体质。
4.饮食宜忌生冷滑腻之品。
〔应用例案〕
例一、周XX， 女，40岁，家务。初诊1957年4月17日。素患痹证，近日来遍体关节酸痛，游走不定，怕风，恶风出汗，咽痛，胃纳欠香。苔薄腻，舌边尖红，脉细。风湿留恋经络，气血流行不畅，《素问•痹论》以“风气胜者为行痹”，风邪所胜，故有恶风汗出之表证，咽痛充血兼有内热之象。治拟祛风化湿，清热通络。按《金匮》桂枝芍药知母汤加减。
桂枝6克 赤芍15克 知母12克 生地15克 炙甘草9克 制川乌9克，（先煎）鸡血藤30克 陈皮9克
六剂后关节酸痛已减，仍觉怕冷，咽痛消失，胃纳进步，神疲乏力，再守原意，另加服黄芪片。上方七剂后关节痠痛续减，纳香，精神好转，昨起感腰部酸冷。原方去陈皮，加狗脊15克。(节选自《黄文东医案》）
按：本例关节痠痛较甚，游走不定，怕冷，乃风寒湿邪流注经络、关节，而以风邪为先导，阻碍气血之运行所致。但患者咽痛充血，舌边红，则系内有蕴热无疑。如此病邪交错之症，用药自当细细斟酌。二诊时关节酸痛减轻，仍觉怕冷，神疲乏力，乃加黄芪片以益气固表。三诊时痛减，纳香，精神好转，因腰部酸冷，去陈皮，加狗脊以益肾强腰。
例二、张XX， 男，39岁，农民。1972年3月4日初诊。两下肢关节凉痛、酸沉困重已2个月。不红不肿，左侧较重，行走困难，遇风冷加重，阴部发凉，阳痿，小便失溲，大便稀溏。食少乏力。脉沉迟无力，舌质暗淡。此为肾阳不足，寒邪痹阻。治则：温经散寒，活络止痛。处方：阳和汤合乌头汤加减。
熟地30克 鹿角胶10克 白芥子6克 麻黄10克 桂枝10克 制川乌6克 鸡血藤30克 白芍10克 川牛膝10克 黄芪20克 当归10克 蜂蜜30克，冲
水煎服。10剂后凉痛减轻，行走有力，食欲好转，继进原方。二诊后下肢凉痛明显减轻，可以弃杖行走，阴部不凉，神色好转。（节选自《临证实效录》）
按：本例为肾阳大虚，寒邪久痹，经络不通之寒痹。“寒气胜者为痛痹”，守仲景法：“病历节不可屈伸疼痛，乌头汤主之”，此方温经散寒，活络止痛；又以阳和汤之温阳补血、散寒通痹；加当归、鸡血藤、川牛膝等养血活瘀，通行经络，遂弃杖而行。
例三、周XX， 25岁。病历号：51.12.706。病起于1947年，自觉下肢无力酸楚，坐久即感麻木，后逐渐加重，起立行动均感困难，现只能勉强以足跟着地行走数米，屡经治疗未见好转。平素饮食尚可，二便正常。舌淡苔白，脉沉滑。辨证立法：气虚则麻，血虚则木，脾湿下注，寒凝不通。经云：“湿气胜者为著痹。” 治宜调补气血，健脾燥湿之法。处方：
炙黄芪24克 汉防己10克 於白术10克 炙甘草6克 薏苡仁12克 宣木瓜10克 杭白芍10党 云茯苓10克 豨莶草15克川桂枝10克 酒当归6克 紫河车10克 桑寄生24克 功劳叶12克 虎骨胶6克，另烊兑服
前方服二剂，甚平和，有小效。病已深久，非二剂可痊。原方加党参10克。三剂后，两腿自觉有力，痛麻减轻，初见功效，仍遵前法图治。四剂后已能连续行走四百余米，希予常方回家休养。处方：
杭白芍10克 川桂枝10克 炙黄芪24克 汉防己10克 云茯苓10克 炒白术6克 海桐皮12克 酒当归10克 川杜仲10克 川续断10克 桑寄生15克 炒桑枝15克 豨莶草12克 紫河车10克 炙草节10克 虎骨胶6克，另烊兑服（节选自《施今墨临床经验集》）
按：脾主湿，运化失职，湿气下注，两腿遂即沉重麻木；脾主肌肉四肢，久必肌肉萎缩，行动困难，故宜调补气血，健脾燥湿之法。
〔简便验方〕
1.豨莶草、臭梧桐各15克，水煎服。适用于风寒湿痹。
2.豨莶草15克，白术、薏仁各12克，水煎服。适用于风寒湿痹。
3.鹿衔草30克，水煎服。用于风寒湿痹.
4.青风藤15克，汉防己10克，水煎服。用于热痹、湿热痹。
5.葛根60克，银花藤45克，丝瓜络15克，路路通12克，水煎分三服，一日一剂。用于热痹、湿热痹。
6.艾叶200克，煎汤热浴，忌风。
7.食盐一斤，小茴香四两，炒热，布包熨患处。
〔文献摘录〕
《素问•痹论》：“风寒湿三气杂至，合而为痹也。其风气胜者为行痹，寒气胜者为痛痹，湿气胜者为著痹也。”
《素问•痹论》：“所谓痹者，各以其时重感于风寒湿之气也。”
《素问•痹论》：“五藏皆有合，病久而不去者，内舍于其合也。故骨痹不巳，复感于邪，内舍于肾。筋痹不已，复感于邪，内舍于肝。脉痹不已，复感于邪，内舍于心。肌痹不已，复感于邪，内舍于脾。皮痹不已，复感于邪，内舍于肺。”
《伤寒论•太阳篇》：“伤寒八九日，风湿相搏，身体疼烦，不能自转侧，不呕不渴，脉浮虚而涩者，桂枝附子汤主之；若大便坚，小便自利者，去桂加白术汤主之。” “风湿相搏，骨节烦疼掣痛，不得屈伸，近之则痛剧，汗出短气，小便不利，恶风不欲去衣，或身微肿者，甘草附子汤主之。”
《诸病源候论•卷一•风湿痹候》：“风湿痹病之状，或皮肤顽厚，或肌肉痠痛。风寒湿三气杂至，合而成痹，其风湿气多，而寒气少者，为风湿痹也；由血气虚则受风湿，而成此病。久不瘥，入于经络，搏于阳经，亦变令身体手足不随。”
《儒门事亲•指风痹痿厥近世差玄说》："此疾之作，多在四时阴雨之时，及三月九月太阳寒水用事之月，故草枯水寒为甚。或濒水之地，劳力之人，辛苦失度，触冒风雨，寝处津湿，痹从外入。况五方七地，寒暑殊气，刚柔异禀，饮食起居，莫不相戾，故所受之邪，各有浅深。或痛或不痛，或仁或不仁，或筋屈而不能伸，或引而不缩。”
《杂病源流犀烛•诸痹源流》：“痹者，闭也。三气杂至，壅蔽经络，血气不行，不能随时祛散，故久而为痹。”
《类证治裁•痹症》：“诸痹……良由营卫先虚，腠理不密，风寒湿乘虚内袭。正气为邪所阻，不能宣行，因而留滞，气血凝涩，久而成痹。”
《温病条辨•中焦湿温》："因于寒者固多，痹之兼乎热者亦复不少。”
《医宗必读•痹》：“治外者，散邪为急；治藏者，养正为先。治行痹者，散风为主，御寒利湿仍不可废，大抵参以补血之剂，盖治风先治血，血行风自灭也。治痛痹者，散寒为主，疏风燥湿仍不可缺，大抵参以补火之剂，非大辛大温，不能释其凝寒之害也。治着痹者，利湿为主，祛风解寒亦不可缺，大抵参以补脾补气之剂，盖土强可以胜湿，而气足自无顽麻也。”
《证治汇补•痹证》：“…...风胜加白芷，湿胜加苍术、南星，热胜加黄柏，寒胜加独活、肉桂，上体加桂枝、威灵仙，下体加牛膝、防己、萆薢、木通。”
《临证指南医案》："从来痹证，每以风寒湿三气杂感主治，召恙之不同，由于暑暍外加之湿热，水谷内蕴之湿热；外来之邪，著于经络，内受之邪，著于腑络，故辛解汗出，热痹不减，全以急清阳明而致小愈。”