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胸痹

胸痹

胸痹是胸部脏气不宣通,引起以满闷疼痛为主证的病证。属于脏腑痹证的范畴。

本病多属本虚标实之证,病位在胸廓心肺,但与肝脾肾有关,常因素体胸阳不振,阴阳气血失调,外邪乘虚侵袭,或饮食不当,情志失调,年迈体虚,或痰湿、瘀血、水饮,外伤等因素而发。临证应与心痛、心悸、肺胀等病证相区别。

〔病因病机〕

胸居阳位,宜清旷而忌邪侵。若胸阳不振,寒邪侵客,或阳虚水寒上攻,或寒痰血瘀上乘,均能导致“阴乘阳位”,痹阻气机,发为胸痹。故本病的发生多与寒邪内侵、饮食不当、情志失调、年老体虚等因素有关。其病机有虚实两个方面: 实为寒凝、气滞、血瘀、水饮、痰浊停阻、痹遏胸阳,进而阻滞心肺; 虚为心脾肝肾亏虚,功能失调。兹就不同的病因病机分別叙述如下:

1.寒邪内侵 胸部为清阳所聚,诸阳皆受气于胸中,若素体阳衰,胸阳不振,阴寒之邪乘虚侵袭,寒凝气滞,痹阻胸阳,络脉失和,则可发生胸痹。

2.饮食不当 饮食不节,如过食肥甘生冷,或嗜酒成癖,以致脾胃损仿,运化失健,聚湿成痰,痰阻脉络,则气滞血瘀,胸阳失展,而成胸痹。

3.情志失调 忧思伤脾,脾虚气结,气结则津液不得输布,遂聚而成痰;郁怒伤肝,肝失疏泄,肝郁气滞,甚则气郁化火,灼津成痰。气滞、痰阻,致使血行失畅,脉络不利,而致气血瘀滞,或痰瘀交阻,胸阳不运,胸脉痺阻,而发为胸痹。

4.年迈体虚 本病常见于中、老年之人,肾气渐衰,如肾阳虚衰,则不能鼓舞五脏之阳,可致心气不足或心阳不振;肾阴亏虚,则不能滋养五脏之阴,可引起心阴内耗。心阴亏虚,心阳不振,又可使气血运行不畅。以上均可导致气滞、血瘀,而使胸阳失运,胸脉阻滞,发生胸痹。

〔辨证论治〕

(一)辨证要领

本病的辨证,应辨明虚实,分清标本。标实又应辨别阴寒、痰浊、气滞、血瘀、水饮的不同;本虚又应区别阴阳气血亏虚的不同。

1.辨虚实 一般新发而病程短暂,疼痛较剧者,多属实证;病程较久,反复发作,或时作时止,疼痛势缓者,多属虚证。本病多由于“因虚而发”故本虚标实之证为多见。

2.辨疼痛 如胸骨一侧或两侧、局部有隆起,按之痛多为外伤、劳累、情志抑郁以致气滞痰浊血瘀痹阻而成,若痛在胸膺,呈阵发或闪击剧痛,每因大声呼喊、咳嗽或转侧而作剧痛,多为气滞或火郁痰阻。若痛在胸胁或胸背一侧, 固定不移,持续不已,痛剧如割如刺,伴有局部闷胀,咳嗽少痰等,多为痰浊瘀血蓄结。若久病之后,胸痛隐隐不已,劳累阴雨则甚,为胸阳不振,络脉血瘀,寒痰水饮痺阻而发。

3.辨痛位 若胸痛部位固定不移,常牵引一侧或胸背部皆痛,其痛隐隐不已,常随咳嗽的轻重而增减,多为肺气壅郁,痰浊久积,痹阻气机而致。若胸痛在左乳下,牵引左胸、背、肩,或左乳上下,或初起胸满闷痛,或彼轻此重,或彼重此轻,同时出现心痛,平时伴有心悸、胸闷、气短,多为气滞、寒凝、痰浊、水饮郁阻;左侧胸部闷痛,并见心痛如针锥频刺,固定不移,为络脉血瘀而成。另外,有发病胃脘心胸俱痛,伴有泛恶呕吐,颇似胃脘有病,但心胸窒闷、短气、心悸不宁等又不同于胃脘病,此乃多属中阳虚,里有痰饮。

4.辨类证 悬饮的胸痛与胸痹相似,但胸痹为当胸闷痛,并可引及左侧肩背或左臂内侧,部分患者常由于劳累、饱餐、受寒、情绪激动后突然发作。而悬饮为胸胁胀痛,持续不解,且多伴咳唾、转侧、呼吸时疼重加重,肋间饱满,并有咳嗽、咯痰量多等肺系证候。

(1)胃脘痛:胸痹不典型者,其疼痛可在胃脘部,而易与胃脘痛混淆。但胃脘痛多伴有嗳气、呃逆、泛吐酸水或清涎等脾胃证候,可予鉴别。

(2)真心痛:可见于胸痹的进一步发展,症见心痛剧烈,甚则持续不解,伴有汗出、肢冷、面白、唇紫、手足青冷至节,脉微细或结代等证。

(二)论治要点

本病多属本虚标实之证,治疗当分清标本虚实,治标当以通痹为主,疗本当以补虚为主。通痹多有温通、豁痰、祛瘀。补虚则以益气、补阴为主。临证中上述治法,多相互配合使用。

1.豁痰宽胸 多用于痰浊之邪弥漫于胸部,阻碍气血运行的胸痹,多以辛温之品,振奋胸阳,豁痰泄浊。常用药有栝蒌、薤白、半夏、陈皮、石菖蒲等。若因肝郁气滞,气郁化火,灼津生痰,或痰浊日久郁而化火成为痰火者,则应理气、清火和化痰三法合用。使气顺则火降、热清则痰消,痰消则火无所附,胸痹可得解除。常用药如枳实、竹茹、瓜蒌、半夏、陈皮、茯苓等。若痰浊与血瘀同时并见,则以通阳豁痰和活血化瘀法相并而用,但应根据两者的偏盛而有所侧重。

2.宣痹通阳 若心阳不振则“阳光不到之处即阴霾蹯踞之所",故阴寒内侵致使阳气不运,气机阻痹,而成胸痹。故宜宣痹通阳之法,以通心阳,泄浊阴,而治胸痹。常用药有桂枝、附子、薤白、肉桂、川乌、葱白等。若阴寒极盛,而见心痛彻背,背痛彻心,痛剧而无休止,身寒肢冷,喘息不得卧,脉象沉紧,多属胸痹重症,治宜芳香温通止痛,宜用大辛大热之品,以逐寒散结。常用药如附子、乌头、荜拨、良姜、蜀椒、干姜、肉桂、檀香、苏合香等。

3.益气养阴 多用于气阴两虚的胸痹,气虚甚者,则以益气为主,养阴为辅,阴虚甚者,则以养阴为主。但两者临证多合用。益气常用黄芪、党参、茯苓、白术、甘草等; 养阴多用麦冬、地黄、白芍、黄精等。若气虚兼血瘀者,可加丹参、参三七、红花、桃仁等通脉活血药物。

4.滋阴益肾 多用于心肾阴虚的胸痹,治疗以滋阴益肾,养心安神为主。常用药有熟地、山萸肉、枸杞子、麦冬、五味子、柏子仁、炒枣仁之类。若阴虚阳亢而见头晕目眩,舌麻肢麻,面部烘热症者,常酌加首乌、女贞子、钩藤、生石决明、生牡蛎、鳖甲等滋阴潜阳药物。

5.心胃同治 如在突发胸痛时,伴有恶心呕吐或上腹部饱胀等,或饱食厚味后诱发胸痛。此当心胃同治,可随证加用砂仁、蔻仁、陈皮等。

(三)常见证治

(1)心血瘀阻:

证候:胸部刺痛,固定不移,入夜更甚,时或心悸不宁,舌质紫暗,脉象沉涩。

治法:活血化瘀,通络止痛。

方例: 以血府逐瘀汤加减。

(2)痰浊壅塞:

证候:胸闷如窒而痛,或痛引肩背,气短喘促,肢体沉重,形体肥胖,痰多,苔浊腻,脉滑。

治法: 通阳泄浊,豁痰开结。

方例:栝蒌薤白半夏汤加味。

(3)阴寒凝滞:

证候:胸痛彻背,感寒痛甚,胸闷气短,心悸,重则喘息,不能平卧,面色苍白,四肢厥冷,舌苔白,脉沉細。

治法:辛温通阳,开痹散寒。

方例:栝蒌薤白白酒汤加味。

(4)肾阴虚:

证候:胸闷且痛,心悸盜汗,心烦不寐,腰痠膝软,耳鸣,头晕,舌红或有紫斑,脉细带数或见细涩。

治法:滋阴益肾,养心安神。

方例:左归饮加减。

(5)气阴两虚:

证候:胸闷隐痛,时作时止,心悸气短,倦怠懒言,面色少华,头晕目眩,遇劳则甚,舌偏红或有齿印,脉细弱无力,或结代。

治法:益气养阴,活血通络。

方例:生脉散合人参养荣汤加减。

(6)阳气虚衰:

证候:胸闷气短,甚则胸痛彻背,心悸,汗出,畏寒,肢冷,腰痠,乏力,面色苍白,唇淡白或青紫,舌淡白或紫暗,脉沉细或沉微欲绝。

治法:益气温阳,活血通络。

方例:参附汤合右归饮加减。

(四)临证权变

胸痹的证候繁杂,临证时应审度虚实的偏重,重视传变的特点。如痰浊壅塞之胸痹,由于痰性粘膩,阻于心胸,窒阳气、滞血运,甚至痰瘀互结而见刺痛,舌紫暗等症,故在祛痰之时,适当配合活血行瘀之品;痰浊壅塞日久化热,而见胸痛闷热,咯痰黄稠,苔黄腻,脉滑数等,治宜清热豁痰为主,宜黄连温胆汤。如阳气虚衰之胸痹,因心肾阳虚、命门火衰、阳不化阴、阴寒弥漫胸中,饮邪痹阻心脉,可见心胸剧痛、胸脘满闷、四肢不温而汗出等,宜益气温阳,但应合以引水化饮之剂,如真武汤。若阳损及阴,阴阳两虚者,宜以温阳滋阴并用,可加麦冬、五味子等。若虚阳欲脱而见面色唇甲青紫、大汗出、四肢厥冷,脉沉微欲绝之症者,则急当回阳救逆固脱,宜参附汤或四逆加人参汤等。

〔调护〕

1.胸痹程度较重者,应卧床休息,病情减轻后始可下床活动。

2.给病人以精神安慰,解除顾虑,避免紧张或激动。密切观察疼痛部位、性质、程度、持续时间、诱发原因、舌象、脉象、血压、面色等,并详细记录。

3.饮食宜清淡而富于营养,多食水果、蔬菜及豆类含品,少吃肥肉、奶油、鸡蛋、动物内脏。忌用烟、酒、咖啡及辛辣刺激之品。可适当饮茶。

4.保持大便通畅,养成定时排便习惯,避免大便时努责。

〔应用例案〕

例一、高X,女,43岁,工人。初诊: 1975年5月3日,近一个月来时常心悸胸闷胸痛,痛时牵及左肩背,两下肢发冷,甚则疼痛,有子宫肌瘤,每次月经量多,大便干结。经某医院心电图提示心肌损害,做运动试验阳性,诊断为“冠心病”。舌苔薄,脉细弦。胸阳不振,血液循环不畅,脉络痹阻,兼有气血亏耗之象,治拟宣痹通阳为主,用瓜蒌薤白白酒汤加减。

全瓜蒌15克,打 薤白头4.5克 郁金9克 当归9克 赤芍12克 丹参9克 党参9克 陈皮9克 木香9克 六剂。

二诊:5月10日。服药后胸闷胸痛减轻,本次月经量略少,胃纳佳,大便转润,再予前法,原方加续断9克。 六剂。

三诊:5月17日。胸闷不舒,太息,易心悸,下肢冷如浸水中。苔薄腻,脉细。再守原意,增强通阳活血之力。

全瓜蒌15克,打 薤白头4.5克 丹参9克 郁金9克 降香6克 党参9克 当归9克 桂枝4.5克 赤芍15克。 六剂。

四诊:5月24日。胸闷心悸已减,肢冷亦明显减轻,嗳气较多。再守原意,前方加旋复梗9克。 六剂。

五诊:6月7日,胸闷心悸,下肢阴冷酸痛均已减轻,夜寐安,舌质偏红。再予前法,原方六剂。(《黄文东医案》)

按:由于胸阳不宣,气机痹阻,故见胸痛胸闷,太息嗳气阳气不能温运于四末,寒邪侵袭,故下肢阴冷酸痛;心血不足则心悸不宁,并有血液循行不畅之征。方用瓜蒌、薤白辛温通阳为主。三诊时患者述及下肢冷如浸水中,乃阴寒太盛,须加桂枝温通经脉以散阴寒,故四诊之时下肢阴冷明显减轻。配合陈皮、郁金、木香理气解郁,当归、赤芍、丹参、降香养血活血,调气止痛,兼而调经。党参益气补中,起着推动作用。药能中病,胸中阳气旋运,气血得以通畅,阴寒渐渐消散,诸症明显轻减。

例二、关XX 男 60岁 门诊号:74/99060

一诊:1974年12月9日冠心病,左胸闷痛入夜痛甚,妨碍睡眠,畏寒口干,大便不实,脉虚弦迟,舌淡红,面色萎黄,头晕乏力气短,劳伤心气,浊阴上占阳清之位,气血流行失畅,治以强心利气活血。

熟附片6克,(先煎) 太子参12克 炒当归18克 薤白头6克 炒瓜蒌皮9克 桂枝3克 炙甘草6克 红花6克 沉香末1.8克 ,分吞 朱茯苓12克 煅牡蛎30克,先煎

二诊:1974年12月16日。左胸痛较减,恶寒艰寐便软亦稍转,气促稍平,脉弦小,舌淡红润,口干。仍守前法出入。

熟附片9克,先煎 太子参12克 炒当归18克 莲子心1.2克 桂枝4.5克 薤白头6克 炒瓜蒌皮12克 炙甘草6克 沉香末1.8克,分吞 补骨脂12克 煅牡蛎30克, 先煎

三诊:1974年12月26日。胸闷痛渐减,便软日三次,动则气急,脉虚缓,舌苔薄白。拟温补心脾佐以理气。

熟附片9克,先煎 党参18克 炒白术12克 炙甘草6克 薤白头6克 香附9克 炒当归12克 紫河车6克 补骨脂12克 杜红花6克 制半夏9克 砂仁2.4克,后下

四诊:1975年1月23日。上方连服二次,左胸闷痛大为减轻,便软转干,每日二次,心电图检查恢复正常,脉迟缓,无结代,舌淡红,苔薄腻。心脏损伤渐复,气血流行得畅,脾运亦见好转,继以原法调理善后。

熟附片9克,先煎 党参8克 炒白术12克 炙甘草6克 薤白头6克 麦冬9克 炒当归12克 紫河车6克 仙鹤草30克 炒枣仁9克 砂仁2.4克,后下(《张伯臾医案》)

按:本例患者面色萎黄,气短,畏寒,大便不实,脉虚弦,胸闷痛又好发于夜间,张老医生辨证为劳伤心气,心脾气虚,而血行失畅,除用宽胸理气活血祛瘀法外,合用温补心脾的药物,贯串于治疗的始终,获得良效。

〔简便验方〕

1.虻虫6〜12克,陈皮15克。

气虚者加党参30克,阳虚者加仙灵脾12克,阴虚者加玉竹15克,血虚者加生地20克。水煎服,每日1剂。适用于冠心病心绞痛。

资料采源:《千家妙方》战士出版社1982.7。

2.瓜蒌30克。

水煎服。适用于胸部闷痛。

资料来源:《实用中医内科学》山西人民出版社1981.12。

3.蒲黄10克,枳实10克,瓜蒌仁15克。

水煎内服,每日1剂,早晚分服。

资料来源:《河南省秘验单方集锦》河南科学技术出版社1983.10。

4.韭菜根2500克。

将韭某根洗净捣汁,疼痛即服之。适用于胸痹急痛。

资料来源:《中国民间小单方》科学技术文献出版社重庆分社1986.5。

〔文献摘录〕

《素问•藏气法时论》:“心病者,胸中痛,胁支满,膺背肩甲间痛,两臂内痛……。”

《金匮要略•胸痹心痛短气病》:“胸痹,心中痞气。气结在胸,胸满,胁下逆抢心,枳实薤白桂枝汤主之。人参汤亦主之。” “心痛彻背,背痛彻心,乌头赤石脂丸主之。”

“胸痺之病,喘息咳唾,胸背痛,短气,寸口脉沉而迟,关上小紧数,栝蒌薤白白酒汤主之”。

"胸痹之病,不得卧,心痛彻背者,栝蒌薤白半夏汤主之”。

《类证治裁•胸痹》:“胸痹胸中阳微不运,久则阴乘阳位而为痹结也,其症胸满喘息,短气不利,痛引心背。由胸中阳气不舒,浊阴得以上逆,而阻其升降,甚则气结咳唾,胸痛彻背。夫诸阳受气于胸中,必胸次空旷,而后清气转运,布息展舒,胸痹之脉,阳微阴弦,阳微知在上焦,阴弦则为心痛,《金匮》、《千金》均以通阳主治也。”