胁痛
胁痛
胁指肋骨下部与软肋之间的部位而言。胁痛是以一例或两侧胁肋部疼痛为主要表现的病证，多为病人的一种自觉症状，由肝胆疾患及经络之气凝滞不通所致。
〔病因病机〕
胁位两侧，肝胆所居。肝喜条达、胆司疏泄。若肝郁血滞疏泄不利等，均可导致胁痛。其具体病因和病机分述如下：
1.肝郁阻络 因情志不遂，或暴怒伤肝，肝失条达，肝气郁结，疏泄不利，气阻络痹，而致胁痛。
2.瘀阻胁络 气郁日久，血运不畅，逐渐瘀血停积，阻滞肝胆，出现胁痛；或因外伤，强力负重，致使胁肋受伤，瘀血停留，阻塞胁络，亦可引起胁痛。
3.肝胆湿热 湿热多受从于外，亦可由内而生。外感湿热，郁于肝胆，肝失疏泄，胆失通降，引起胁痛；湿热内生者，多因过食肥甘，损伤脾胃，运化失常，积湿生热，蕴结于肝胆，致肝胆疏泄失常，而致胁痛。
4.肝阴不足 久病体虚，或劳伤精血，肝阴亏虚；或肾阴不足。肝血亦亏，胁络失养，造胁痛。
综上所述，胁痛的病变主要在肝胆。其病因病机，除气滞血瘀，伤及肝胆胁络外，同时亦和脾胃、肾有关。临证所见，有虚有实，而以实证为多。实证以气滞、血瘀、湿热为主，三者又以气滞为先。虚证多属阴血亏损，肝络失养。此外，实证日久，化热伤阴，肝肾阴虚，亦可出现虚实并见。
〔辨证论治〕
（一）辨证要领
胁痛之辨证，当分清外感与内伤，气血之虚实。初病在气属实，久病在络属虚，但以区别气血为要点。
1.辨外感与内伤 外感胁痛，起病较急。临床多有表证，如发热、恶寒，或寒热往来，并多同时伴有黄疸、恶心，呕吐等症状，脉象浮数或弦数，舌质红，舌苔黄腻或白腻，为湿热外邪侵犯肝胆所致。内伤胁痛，起病较缓，没有发热、恶寒等表证出现，多由肝气郁结，瘀血阻络或肝阴不足等引起。
2.辨胁痛性质 疼痛走窜不定，时痛时止，痛而胀剧者，多属肝郁不舒，气阻络痹所致；重着疼痛为主，痛有定处，触痛明显，持续疼痛，间歇加剧者，多为湿热蕴结肝胆，疏泄失司所致；隐痛为主，疼痛轻微，但绵绵不绝，疲劳后加重，按之反较舒适者，多属血不养肝，络脉失濡所致；刺痛为主，痛有定处，触之坚硬，间歇发作，入夜更剧者，多为气滞血瘀，瘀血阻滞经脉所致。另外绞痛者多见实证，灼痛者多见热证。
3.辨证候虚实 临证宜根据胁痛的病因，仔细辨其虚实属性。痛的性质，以及脉象，舌诊等方面，但是，很多胁痛病人，往往虚实互见，既存湿热，又有血虚，或是兼有瘀血停着；更宜详细审辨。从体质而言，年轻体壮者多实，老年体弱者多虚；从病程而言，新病者多实，久病者多属虚；从疼痛特点而言，无论胀痛或刺痛，痛势较剧者为实，疼痛绵绵，或时痛时止，痛势缓和者为虚；从舌脉而言，脉弦滑数有力或苔黄滑腻者为实；脉沉弦细弱无力或舌红少苔者为虚；从病理而言，因气滞、血瘀、湿热者属实，阴血不足，肝肾亏损者为虚。
4.辨湿热之轻重 胁肋部有发热感，或呈灼痛、钻痛、痛如刀割者，多属热；胁肋不适，坠着而痛者，多属湿。再结合其它见证，如口干苦者为热盛；口粘腻者为湿盛。舌红苔黄者为热，舌淡苔腻者为湿。脉弦数有力为热，脉弦滑或濡者为湿。
另外，因肝的疏泄与脾胃的运化有密切关系，且经络循行于少腹，故胁痛一症，常兼见胃脘或少腹作痛；又常与胸痹胸痛互见，亦可见于留饮病中，故临证当于上述病证互参，分清标本主次。
（二）论治要点
胁痛的治疗，应以通理为主，以补益为辅。其根据是“痛则不通，通则不痛”的原则。
1.疏肝理气 疏肝理气法是治疗肝郁胁痛的主要方法，常用药物有柴胡、青皮、香附、枳壳、陈皮、郁金、川楝子、木香等。其中柴胡、青皮等均可酌情选用。若气郁日久化火者，宜加丹皮、山栀、黄连之类；肝横逆胃者，宜加白术、茯苓、泽泻、苡仁、佛手、香橼等，郁火伤阴者，宜加当归、何首乌、枸杞子、菊花等。
2.化瘀通络 化瘀通络法是治疗瘀血停着胁痛的重要方法，常用药物有当归、川芎、赤芍、桃仁、红花、丹参、丝瓜络、茜草等。瘀痛甚者，可加元胡、乳香、没药、穿山甲、姜黄等以增强活血止痛之力。若胁肋下有癥块，触之痛甚者，宜配用活血通络、消癥止痛药，如王不留行、穿山甲、莪术、三棱、土鳖虫、鳖甲等没。若病久血瘀而疼者，乃气血已虚。化瘀又需益气，气充则血通痛止，故宜配黄芪、党参之类。
3.清热泄火 气郁日久可以化火，湿邪郁结亦能化火，故清热泻火是治疗胁痛常用的辅佐法，药如黄连、山栀、黄芩、菊花等，若大便秘结者，宜用大黄、芒硝等以泄热通便。若兼热毒，发热，恶寒，胁痛剧烈者，可用金银花、连翘、蒲公英、半枝莲、板蓝根之类，以清热解毒。
4.清热利湿 清热利湿是治疗湿热胁痛的必用法则。因湿热蕴结，非利难清，故临证多以利湿为主，兼以清热。常用药物有龙胆草、木通、泽泻、车前子、茯苓、黄柏之类。对于脾胃虚弱而热象不著者，宜重用芳香化湿药，如藿香、苍术、厚朴、砂仁、半夏、陈皮之类；若湿热煎熬、结成砂石，阻滞胆道者，可用金钱草、海金砂、郁金等利胆排石。
5.养阴柔肝 养阴柔肝是治疗肝阴不足而致胁痛的主要方法，常用药物有当归、白芍、何首乌、枸记子、生熟地、麦冬、鸡血菔、怀牛膝等。若心中烦热、少寐者，加炒栀子、柏子仁、夜交藤以清热安神；头晕目眩者，可加黄精、女贞子、菊花以益肾清肝。
（三）常见证治
(1)肝气郁结：
证候：胁痛以胀痛为主、走窜不定、疼痛每因情志而增减，胸闷气短、饮食减少、嗳气频作、苔薄、脉弦。
治法：疏肝理气.
方例：柴胡疏肝散。
(2)瘀血停着：
证候：胁肋刺痛、痛有定处、入夜更甚，胁肋下或癥块，舌质紫喑，脉象沉涩。
治法：袪瘀通络。
方例：旋复花汤、复元活血汤。
(3)肝胆湿热：
证候：胁痛口苦、胸闷纳呆、恶心呕吐、目赤或目黄、身黄、小便黄赤、舌苔黄腻、脉弦滑数。
治法：清热利湿。
方例：龙胆泻肝汤。
(4)肝阴不足：
证侯：胁肋隐痛，悠悠不休，遇劳加重，口干咽燥，心中烦热，头晕目眩，舌红少苔，脉细弦或数。
治法：养阴柔肝
方例：一贯煎。
(四）临证权变
胁痛一证，其因较多，临证应结合兼证，注意病的变化。
1.肝郁胁痛，失治误治，日久气郁血瘀，可以转化为瘀血胁痛，治疗则应在理气之中，重以祛瘀通络。
2.久病致虚，或久郁成劳，又可出现肝血不足，虚实互见之证，治疗又当以养血柔肝为主。
3.外感胁痛的病理转归，亦是如此，如外感胁痛多属湿热蕴结于肝胆致病。病久邪不去者，亦可见肝胆疏泄失职，气滞血瘀；邪毒久羁而耗伤肝血肝阴者，可转为虚实错杂之证。二者治疗又当与瘀血胁痛，肝阴不足胁痛相互参照。
此外，临床所见胁痛，尚有腋下结核而引及胁痛者，其腋下摸有结核如枣如卵，皮色不变，常与颈部结核同时出现，多为肝气痰浊凝滞而成之“痰核”，即瘰疬之类，可服内消瘰疬丸、小金丹、犀黄丸等。又有右胁下期门穴处隐痛微肿，拒按，继而胀痛，不能转侧，呼吸引痛，舌绛红，脉弦数者，俗谓之“肝痈”，实际不是病在肝脏，而是生于体表肝经“期门”穴位处之疾患，多因肝火灼血，湿痰郁结所致，治宜柴胡清肝汤、舒肝涤痰汤等加减。
〔调护〕
1.本病应注意饮食，忌酒，忌生冷、油腻、辛辣等食物，以清淡易于消化的食物。
2.性情舒畅，消除一切忧郁思虑。
3.避免重体力劳动，可作适当的体育锻炼。
〔应用例案〕
例一、吴XX， 男，46岁，教师，1963年3月15曰初诊。
病史：左胁痛连及少腹痛已四个月，睡眠较少，胃纳尚可，腹胀、大便欠畅。
检查：舌苔薄白润，脉沉细弦。
辨证：肝气犯脾，气郁阻络。
治则：疏肝理脾、行气散邪。仿四逆散加味。
柴胡3克 炒枳实4.5克 炒白芍9克 生甘草3克 醋青皮4.5克 片姜黄3克 茯苓9克 制香附9克 炒白芥子4.5克 水煎服
3月18日二诊：服药3剂，胁痛减，眠食同前，大便发干。舌苔薄白，脉同上，肝气稍略。按上方去姜黄、茯苓，加姜川朴4.5克， 麻仁9克， 炒麦芽4.5克。 水煎服。
3月21日三诊：服药3剂，胁痛止，其它均正常，苔脉同前。按二诊方加清半夏9克，六曲4.5克，生姜3片，大枣2个。水煎服。服药3剂而愈。（《吴少怀医案》）
按：《医学正传》说：“凡胁痛，皆肝木有余，……凡性情多怒之人，常患腹胁痛。” 胁痛初病在经，久则入络，是因经主气，络主血。治法不外内经所说甘缓、辛散、酸泻三法。肝为刚脏，用药必以柔济才好。吴老医师认为，胁痛当分左右，左胁痛者，多肝郁气滞化火，应疏肝行气通络；分别施治。胁痛实证居多，用药不可骤补，以免助邪阻络。吴老医师根据患者脉症认为，肝脾不和，气郁作痛，由经入络，故以四逆散方意，用柴胡、枳实配青皮；疏肝理气，升清降浊，芍药、甘草以酸甘缓急，加白芥子行气通络散结为主方，或加麻仁润燥通便，或加厚朴理气，或加炒麦芽疏肝和胃，药后病除。可见吴老师治病古为今用，理、法、方、药、丝丝入扣，并且常用青皮治胁痛。若肝胆二经气血不足、当先补血，少佐青皮，疏郁而不伤正，是其用药特点。
例二、陈XX， 女，42岁，工人。
初诊1975年1月10日。六年前患胆囊炎，以后每年发作，去年发病两次，近来右胁时时疼痛，牵及右肩痠痛，纳呆，食后作胀已二月余。面色萎黄，口干且苦，大便燥结，数日一次，尿黄。舌苔薄，脉细弦。此为肝胆湿热未清，气机郁滞，化火伤阴之象。治拟疏肝利胆，泻火养阴之法。
柴胡6克 制大黄9克 赤白芍各9克 延胡索9克 木香9克 郁金9克 元明粉9克，分冲 金钱草30克 北沙参12克 麦冬9克 六剂。
二诊：1月16日，服药后右胁疼痛明显减轻，大便每日一次，苔薄黄，脉细弦，再拟前法加减。原方去元明粉。六剂。
三诊：1月23号，近来未见胁痛，惟少腹微微作胀，略感头晕。气阴未复，胃纳较差，舌淡红，苔薄、脉细弦。症防复发，再从前法加减。
北沙参12克 麦冬9克 柴胡6克 制大黄9克 赤白芍各9克 延胡索9克 木香9克 郁金9克 金钱草30克 焦楂麯各9克 六剂（《黄文东医案》）
按：本例属肝胆气滞，湿热壅阻，脾胃运化失常，出现胁痛、口苦、纳呆腹胀、便燥尿黄等一系列症状。故处方以疏肝利湿泄热为大法，方用大柴胡汤加减。大量与元明粉同用，泻热通腑，配合郁金、金钱草等利胆作用颇为显著。因久病未愈，经常发作，脾胃不健，饮食减少，苦寒攻下药不宜久用，故二诊起即除去元明粉。三诊加焦楂麯以和胃消食。鉴于患者形瘦色萎，口干，故加沙参、麦冬之类以清养气阴，贯彻于治疗的始终。此类病人今后不但要注意饮食之调节，当大便不通畅时，必须及时服用利胆通便之剂，以防复发。
例三、吴孚先治蒋氏妇，善怒，两胁作痛，历所医用补脾伐肝不应。脉之左关细涩，右脉无疴。此肝胜则尅脾，脾败则自困。补尚嫌缓，何以伐为？乃与四物汤加阿胶、玉竹、枣仁、枸杞，令服三十剂，胀减七八，九服全瘳。（《续名医类案•胁痛》）
按：肝经布两胁，胁痛多因肝气而发，肝气横逆必伐脾土，治以健脾疏肝本合病证。治不应证，可能组方或剂量不妥，故达不到疏肝健脾作用，日久则脾败自现。肝用太过，而从补血途径以制肝用。
例四、久咳胁痛，不能左侧。病在肝，逆在肺，得之情志，难以骤驱。治法不当求肺，而当求肝。旋覆花、丹皮、桃仁、郁金、猩绛、甘草、牛膝、白芍、青皮、桑皮、紫苏、山栀、瓦楞子壳。（《清代名医医案精华•尤在泾医案》）
按：情志郁抑，肝气不舒，气郁日久化火，肝火上逆于肺，故久咳胁痛。治用清降肝火之剂。
〔简便验方〕
1.香附9克，郁金9克，柴胡6克。水煎服或等份研细末，每服2克，1日2次。适用于气滞胁痛。
瓜蒌12克，红花8克，甘草3克，水煎服。适用于血瘀胁痛，肋间神经痛。
当归9克，赤芍12克，川芎6克，山栀9克，丹皮6克，柴胡6克，水煎服。适用于肝火胁痛。
资料来源：《实用中医内科学》山西人民出版社1981.12。
2.冰片15克，白酒适量。
将冰片溶于白酒中，裝瓶备用。需要时棉签蘸上药涂擦疼痛部位。适用于肝癌疼痛。
资料来源：《山东中医杂志》1982.2。
3.威灵仙9克，刀豆壳5寸，糠壳（杵碎）一把。
浓煎去渣，一日三次。
资料来源：《常见病验方研究参考资料》人民卫生出版社1971.3。
〔文献摘录〕
《景岳全书、胁痛》："胁痛有内伤外感之辨，凡寒邪在少阳经，乃病为胁痛，耳聋而呕，然必有寒热表证者，方是外感。如无表证，悉属内伤。但内伤胁痛十居八九，外感胁痛则间有之耳。”
《古今医鉴、胁痛》：“胁痛者……若因暴怒伤触，悲哀气结，饮食过度，冷热失调，颠仆伤形，或痰积流注于血，与血相搏，皆能为痛，……治之当以散结顺气，化痰和血为主，平其肝而导其气，则无有不愈矣。”
《症因脉治•胁痛论》：“内伤胁痛之因，……或死血停滞胁肋，或恼怒郁结，肝火攻冲，或肾水不足，……皆成胁肋之痛矣。”