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腰痛

腰痛

腰痛是指以腰部的一侧、两侧,或正中部位疼痛为主证的病证。

腰痛一证,《内经》论述较为详细。认为腰痛为足六经之病,与肾的关系最为密切。从腰痛性质来论,载有腰痛如折的“折腰”及腰痛牵掣筋肉强急的“腰脊强”。从腰痛连及的部位和放射范围来论,有腰背痛、腰脊痛、腰椎痛、腰尻痛、腰股痛、腰腹痛、腰胁痛等。从病因来论,归纳起来主要有虚、寒、湿三因。

另外,汉、隋、唐、宋及后世医家,对腰痛一证的论述及证治均有所发展,可供临证参考。

〔病因病机〕

腰痛原因可概括为外感、内伤两大类。外感六淫之邪阻滞腰部经脉引起腰痛,惟以湿邪重浊,痺着腰部引起疼痛者较多见,并有兼寒、兼热之不同。内伤多因劳累伤肾,致筋骨经脉失养而腰部气血阴精不充所致。此外因跌仆损伤,气血循行不畅,而致气滞血瘀腰痛。常见的病机如下:

1.感受寒湿 由于久居冷湿之地,或涉水冒雨,劳汗当风,衣着湿冷,都可感受寒湿之邪。寒邪凝滞收引,湿邪粘聚不化,致腰腿经脉受阻,气血运行不畅,因而发生腰痛。

2.感受湿热 岁气湿热行令,或长夏湿热交蒸,或寒湿积久化热,感受此邪,阻遏经脉,引起腰痛。

3.气滞血瘀 跌仆外伤,损伤经脉气血,或因病气血运行不畅,或体位不正,腰部用力不当,摒气闪挫,导致经络气血阻滞不通,均可使瘀血留着腰部而发生腰痛。

4.肾亏体虚 先天禀赋不足,加之劳累太过,或因久病体虚,或年老体衰,或房室不节,以致肾精亏损,无以濡养筋脉而发生腰痛。

总之,在腰痛的发病机制中,初起有外邪、外伤、劳累、七情的不同,日久皆累伤及肾,其病变部位主要在肾和经络。

〔辨证论治〕

(一)辨证要领

腰痛的辨证,须了解病史与发病年龄、体质、气候、劳倦的关系,并察其疼痛部位、性质、伴有的兼证。

1.辨外感 外感者,主要表现为起病较急,腰痛明显,伴有外感症状。如腰重痛,卧时不能转身,行时重痛无力者,属湿;腰冷痛,得热则舒,四肢倦怠,足寒逆冷,洒淅拘急者,属寒;腰部热痛,身热汗出,关节肿痛,小便热涩,属热。

2.辨内伤 内伤者,主要表现为起病较缓,伴有脏腑虚损症状,如全身乏力、神疲、腿软、面色㿠白、纳食不馨、头晕、目花、耳鸣等症,或有水肿,或有血尿,或有尿浊,或有癃闭等症。

3.辨虚实 一般发病急,病势重,形体壮实的青壮年,活动则立即痛剧者,为外邪或血瘀的实证;发病缓,痛势由轻渐重,形体虚弱或年老体衰,劳累后则痛甚者,为内伤或久病的虚证。

4.审脏腑病变 腰为肾之外府,腰痛与肾有密切关系、然肾又与骨髓、胞宫、精室、膀胱、肝等,都有内在联系,这些部位有病都可引起腰痛。如腰背拘急疼痛而恶寒发热,小便淋沥涩痛,尿意窘迫者,病在膀胱关及于肾;腰痛隐隐,劳累则甚,男子伴有遗精、阳痿,女子伴有月经不调,带下证者,病在精室、胞宫属于肝肾;若腰痛引及少腹,或腰痠痛而伴有阴茎疼蒲,睾丸胀痛,会阴不舒者,为肝经气滞。

5.判疼痛性质 虚证其痛隐隐、痠软。偏阳虚者,腰膝冷痛,下肢不温,少腹拘急,阳虚不能外达,四肢失于温养;偏阴虚者,痠软无力而痛,午后或劳累后则痛而有烦热感,并伴有阴虚内热。实证其痛发作急,痛较重,按之则痛剧。其病证偏风湿者,痛可时轻时重,牵引腰骶或腰背不定,痛无冷热的感觉;偏寒湿者,其痛冷重着,转侧不利;偏湿热者,其痛时作时止,局部有闷胀灼热感。久痛不已,其痛增剧,如刺如压,固定不移,仰俯转侧不利者,为瘀血痛。

6.诊疼痛部位 痛在腰脊骨为主者,须排除有无腰椎骨折、脱位,检查局部有无突起、弯曲等,从而排除骨外科疾患。一般属于内科范围的腰脊骨疼痛病变,多发展缓慢,痛隐隐不已,或伴有酸困、麻木、活动转侧不利,按之微痛有不适感,大都以肾虚为主;或有痛剧不能旋转,麻木累及下肢,多为兼有瘀血;腰脊有闷胀重着感者,多为兼有湿痰。痛在两侧为主者,属腰部肌肉、筋脉病,先审其有无外伤史,局部肌肤有无红肿青紫以排除外伤。

(二)论治要点

腰痛的治法,须辨虚实,虚证以补肾为主,实证以祛邪为主。补肾须分阴阳,阳虚者宜温补肾阳,阴虚者宜滋养阴精,但均须配用补腰肾,强筋骨的补肾壮腰之品。祛邪须分外邪即风湿、寒湿、湿热与瘀血之不同,祛外邪则风宜行散,寒宜温通,热宜清泄,而祛湿为必用之剂,惟兼寒者宜温散化湿,兼热者宜苦燥利湿。有瘀血者,宜活血化瘀,随病程之久暂,兼杂证候之不同,或配用补肾,或配以祛外邪,随证化裁,方能奏效。常用的具体方法,可概括为下列几个方面。

1.温补肾阳 主要用于肾阳虚腰痛,及久病腰痛累及肾阳者,一般须本“阴中求阳”之理,用熟地、山药、山萸、枸杞、肉苁蓉等补益精血,配用补骨脂、胡桃及较重剂的巴戟天、杜仲、淮牛膝、续断等温肾强筋骨。肾虚而温化和温煦功用不足,表现阳虚寒盛,腰膝冷痛者,则用补阳散寒之附子、肉桂之类。

2.滋补肾阴 主要用于腰痛久病肾阴虚而有虚热者,常用药有生地、枸杞、龟板、鳖甲等,阴虚火旺加知母、黄柏。

3.补肾强腰 是治疗肾虚及久病腰痛的主要方法,不拘肾之阳虚阴虚,凡腰痛虚证都可用,常用药如巴戟天、续断、杜仲、牛膝、狗脊、桑寄生、肉苁蓉等。

以上为治腰痛的补肾三法,临床常相互配合应用,作为腰痛虚证的主要治法。并根据具体证情每佐用祛风而不躁的秦艽、防风;祛湿而不通利的薏苡仁、木瓜;祛瘀的红花、桃仁、当归、没药等。

4.祛风寒湿 用于感受风寒湿邪的腰痛,以风湿为主。可用羌活、独活、豨莶草、威灵仙、五加皮、青风藤、海风藤、秦艽、防风等。腰痛偏于湿盛者,宜用燥湿渗利的苍术、薏苡仁、木瓜、防已、萆薢之类,同时应佐以风药,寓风能胜湿之意。腰痛偏寒盛者,驱风散寒宜用桂枝、细辛及补阳散寒之熟附子、肉桂、干姜之类。祛风、寒、湿之药,须相互兼佐,各有侧重的应用,并常佐以行气活血通络药。

5.活血化瘀 是用于治疗瘀血腰痛及跌仆损伤性腰痛的主要方法,亦是久病腰痛的常用辅佐法,这个方法常选用当归、川芎、红花、桃仁、穿山甲、土鳖虫、没药、丹皮、延胡索、五灵脂等。用活血法常酌情选用木香、乌药、香附、川楝子等理气之品,取其气行则血行之意。

以上二种祛邪方法,主要用于腰部肌肉、筋脉受邪的腰痛。

惟活血化瘀法则多用于久痛或脊骨有病的腰痛。

(三)常见证治

(1)寒湿腰痛:

证候:多发于素体阳虚或久病伤阳之人,寒湿阻滞经络而痛,常缠绵难愈。表现腰部疼痛重着,转侧不利,逐渐加重。静卧痛不减,遇阴雨天则加重。苔白腻,脉沉而迟缓。

治法:散寒法湿,温经通络。

方例:甘姜苓术(肾着)汤加味。

(2)湿热腰痛:

证候:多为外感湿热之邪,或素体阳盛,腰痛日久湿郁化热者。表现腰部驰痛,痛处伴有热感,热天或雨天疼痛加重,而活动后或可减轻,小便短赤,苔黄腻、脉濡数或弦数。

治法:清热利湿,舒筋止痛。

方例:四妙丸加减。

(3)瘀血腰痛:

证候:多因外伤而发病,或久病络脉阻而为瘀痛。表现腰痛如刺,痛有定处,日轻夜重。证轻者俯仰不便,重则不能转侧,痛处拒按。舌紫暗,或有瘀斑,脉涩。

治法:活血化瘀,理气止痛。

方例:身痛逐瘀汤加减。

(4)肾虚腰痛:

证侯:腰痛以痠软为主,喜按喜揉,腿膝无力,遇劳更甚,卧则减轻、常反复发作。偏阳虚者,则少腹拘急,面色㿠白,手足不温、少气乏力,舌淡,脉沉细,偏阴虚者,则心烦失眠,口燥咽干,面色潮红,手足心热,舌红少苔,脉弦数。

治法:偏阳虚者,宜温补肾阳;偏阴虚者,宜滋补肾阴。

方例:偏阳虚者以右归丸,偏阴虚者以左归丸。

(四)临证权变

腰痛作为一个临床症状,可见于各种疾病过程之中,一般说,原发病得愈,腰痛亦可随之好转或消失。但某些腰痛,如日久不愈,可转化为慢性,迁延经年,甚至为痿为瘫,或转为它病。故医者当细审邪正主次轻重,在补肾强腰的基础上,依情而变。如肾为先天,脾为后天,二脏相济,温运周身,若肾虚日久,不能温煦脾土,或久行久立,劳力太过,腰肌劳损,常致脾气亏虚,甚则下陷,临床除有肾虚见证外,可兼见气短乏力,语声低弱,食少便溏或肾脏下垂等,治法当补肾为主,佐以健脾益气,升举清阳,酌加党参,黄芪、升麻、柴胡、白术等补气升提之药,以助肾升举。再如肝郁腰痛,所发为肝气不舒,气滞腰胁,诸筋纵弛而致,症见多以腰痛连胁腹胀满,似有气走注,忽聚忽散,不能久立行走,脉弦细为主,此时之治当调肝为主,佐以滋肾益阴,输通肾气,酌加枸杞子、女贞子、旱莲草、桑椹子等肝肾同补之品,以壮腰脊。此谓常中有变,变中有常之法。此外,即使在补肾之中又因其症情之异而所治不同,如补肾之中不但有温肾益气和滋肾益阴之分,且在治疗虚劳腰痛之时,由于阴阳俱损,病情复杂,选用杜仲丸之剂,既有温肾之杜仲,破故纸,温而不燥;又有滋肾之枸杞、龟板,润而不腻;亦有补肝肾之五味子、芍药,补气血之黄芪、当归,清相火之知母、黄柏。再如房劳过度而致的肾虚腰痛,又在补肾之中,加用血肉有情之品来调理,药如河车大造丸、参鹿补膏、补髓丹等,这些都应在临证权变之中所用。

〔调护〕

1.患者要避免坐卧湿地,如涉水冒雨或劳累出汗,应及时换衣擦身。不能因夏季炎热,贪凉外宿,以防疾病复发或加重。

2.急性腰痛,应适当休息,积极治疗,以免转变为慢性,造成终生痛苦。慢性腰痛应保护腰部,使之不受损伤,注意保暖,或加用腰托。腰痛的病员,可自我按摩,活动腰部,打太极拳,勤洗澡,或用热砂袋、热铁砂袋熨敷。

3.腰痛若由淋证、癃闭、水肿、关格等病引起者,可参照有关章节调护方法。

〔应用例案〕

例一、张XX,女,42岁,工人,1964年11月5日初诊

病史:身重,腰以下冷痛已两年之久,近来侧卧不能转身,行则沉重无力,两腿酸软,每天起床疼痛更为明显,胃纳尚可,恶冷食,大便溏,小便自利。

检査:舌苔灰白,脉沉弦迟。腰肌拒按,硬而压痛,脊柱正常。

辨证:腰受寒湿,久着不去,发病为肾著。

治则:温脾利湿祛寒。仿肾著汤加味。

生白术9克 茯苓9克 干姜1.5克 生甘草3克 炒杜仲9克 炒川断9克 清半夏9克 陈皮4.5克 制香附9克 川牛膝9克 通草4.5克 水煎服。

11月8日二诊:服药3剂,腰痛减轻,腿仍酸,眠食均好,大便已调,舌苔淡白,脉仍沉迟有力。按上方去通草,加制茅术4.5克。水煎服。

11月11日三诊:服药3剂,除晚间腰部稍有沉重感外,诸症均愈。苔脉同前,按上方加木瓜9克。水煎服,服药5剂,痊愈。(《吴少怀医案》)

按:腰为肾之府,肾与膀胱相表里,因足太阳膀胱经主表、行人身之后,故腰在经属太阳,若寒湿侵袭太阳致发腰痛,则为太阳经腰痛。其症身体重着,腰部及腰以下冷痛,口不渴,小便自利,治宜温脾补中,利湿祛寒。如清代尤在泾说:“肾受冷湿,着而不去则为肾著。然病不在肾之中脏,而在肾之外腑,故其治法,不在温肾以散寒,而在燠土以胜水”。本例寒湿腰痛病变虽在腰部,但在肌肉而未至肾脏。据其恶冷食,大便溏,知其脾阳不运。脾主肌肉,运化水湿,故以温脾胜湿之法,用肾著汤原方加苍术燥湿健脾,加半夏、陈皮、香附和中行气,加牛膝木瓜通络下行,加通草淡渗利湿,患者病虽两年之久,但竟然服药11剂痊愈。

例二、李XX,腰痛数年不愈,为之诊治。其疼剧时心中恒觉满闷,轻时则似痛非痛,绵绵不已,亦恒数日不痛。其脉左部沉弦,右部沉牢。自言得此病已三年,服药数百剂,其痛卒未轻减。观从前所服诸方,虽不一致,大抵不外补肝肾强筋骨诸药,间有杂以祛风湿药者。因思《内经》谓通则不痛,而此则痛则不通也。且即其脉象之沉弦,沉牢,心中恒觉满闷,其关节经络必有瘀而不通之处可知也。爰为拟利关节通络之剂,而兼补正之品以补助之。

生怀山药30克 大甘枸杞24克 当归12克 丹参12克 生明没药12克 生五灵脂12克 穿山甲6克,炒、捣 桃仁6克 红花4.5克 䗪虫5枚 广三七6克,捣细。

药共二十味,先将前十味煎汤一大盅,送服三七细末一半。至煎渣再服时,仍送服其余一半。此药服至三剂,腰已不痛,心中亦不发闷,脉较前缓和,不专在沉分。遂即原方去山甲,加胡桃肉12克。连服十剂,自觉身体轻爽。再诊其脉,六部调匀,腰痛遂从此除根矣。就此证观之,凡其身形不羸弱而腰痛者,大抵系关节经络不通,其人虽然羸弱而腰痛者,或肝肾有所亏损而然也。

按:腰痛数年不愈,前医多以肝肾亏虚而治之,要知瘀血之证本为不通,纯用补正之品,必犯“实实”之忌,故以利关节通络之剂,三剂则痛已,十剂而痊愈。

例三、立斋治一妇人患腰痛脚弱,弛长不能动履,以人参败毒散加苍术黄柏泽泻而愈。(《续名医类案•腰痛》)

按:本案为下焦湿热所致腰痛脚弱,故以人参败毒散清除湿热,疏导经络,复加苍术、黄柏、泽泻更助清湿除热。

〔简便验方〕

1.地盘蛇250克。

上药加水1000毫升,煎至500毫升左右,每日1剂,分3次内服。适用于肾虚、风湿、扭伤等腰、腿痛。

资料来源:《湖北卫生》1975.5。

2.制何首乌180克,生苡仁120克。

上药共浸泡于白酒中,蜡封瓶口,置阴凉处15天后去渣服用,每日早晚各服1次,每次约2酒盅。

资料来源:《浙江中医杂志》1982.5.

3.白术30克,炙穿山甲6克。

上药置适宜的容器中,加入20〜30度白酒100毫升(以浸过药面为度),加盖,加热至沸腾后减弱火力,保持微沸半小时,后将煎液滤出,药渣照上法重煎1次,2次煎液合并,分早晚服用。每天1剂,连服2〜3天。适用于慢性腰腿痛。

资料来源:《中级医刊》1982.6。

〔文献摘录〕

《金匮要略•五脏风寒积聚病》:“肾着之病,其人身体重,腰中冷,如坐水中,形如水状,反不渴,小便自利,饮食如故,病属下焦,身劳汗出,衣里冷湿,久久得之,腰以下冷痛,腰重如带五千钱,甘姜苓术汤主之。”

《证治准绳•腰痛》:"有风、有湿、有寒、有热。有挫闪、有瘀血、有滞气,有痰积、皆标也;肾虚其本也”。

《景岳全书•腰痛》:“腰痛证凡悠悠戚戚,屡发不已者,肾之虚也;遇阴雨或久坐痛而重者,湿也;遇诸寒而痛;或喜暖而恶寒者,寒也;遇诸热而痛及喜寒而恶热者,热也;郁怒而痛者,气滞也;忧愁思虑而痛者,气之虚也;劳动即痛者,肝肾之衰也,当辨其所因而治之。”

《医学心悟•腰痛》:“腰痛拘急,牵引腿足,脉浮弦者,风也;腰冷如冰,喜得热手熨,脉沉迟,或紧者,寒也;并用独活汤主之。腰痛如坐水中,身体沉重,腰间如带重物,脉濡细者,湿也,苍白二陈汤加独活主之。若腰重疼痛,腰间发热,痿软无力,脉弦数者,湿热也,恐成痿证,前方加黄柏主之。若因闪挫跌仆,瘀积于内,转侧如刀锥之刺,大便黑色,脉涩,或芤者,瘀血也,泽兰汤主之。走注刺痛,忽聚忽散,脉弦急者,气滞也,橘核丸主之。腰间肿,按之濡软不痛,脉滑者,痰也,二陈汤加白术、萆薢、白芥子、竹沥、姜汁主之。腰痛似脱,重按稍止,脉细弱无力者,虚也,六君子汤加杜仲、续断主之。若兼肢冷,更佐以八味丸。大抵腰痛,悉属肾虚,既挟邪气,必须祛邪,如无外邪,则惟补肾而已”。