克山病（阴毒）
克山病（阴毒）
克山病是一种地方性心肌病。1935年冬，在黑龙江省克山县西城乡光荣屯发现一种死亡很快的疾病。当时全屯286人，仅十一月、十二月两个月就死亡57人，占全屯人口的五分之一。这种病一直原因未明，所以就叫克山病。
克山病发病急、死得快，群众叫它"快当病"。又因此病有呕吐，常致吐出胆汁，并有心难受等症状，所以群众又称“吐黄水病”、“攻心翻”、“痧症”等。
以后清楚，克山病也不止克山县才有，流行时间也不是从1935年才开始。克山病流行区，截至1984年调查，巳波及15个省（区）320个县（旗），从1949年至1984年，急性克山病累计发病人数已有151，869人，慢性、潜在型的病人就更多了。根据各流行区地方志资料记载，克山病流行史可以追溯到清乾隆十三年至十八年（1748〜1753年，见陕西《宜川县志》），远者，甚至可追溯到东汉。
〔病因病机〕
中医对于克山病的认识，初则意见分歧，有谓属于伤寒直中三阴，有谓属于痧胀，有的认为属于温病。根据建国以来对克山病的大量临床资料分析与发病病因的调查研究，大家已趋向一致，认为属于阴盛阳虚的“阴症”。我们认为它和阴症中的“阴毒”证极为相似。晋•王叔和《脉经》引仲景论曰：“阴毒为病，身重背强，腹中绞痛，咽喉不利，毒气攻心，心下坚强，短气不得息，呕逆，唇青面黑，四肢厥冷。其脉沉细紧数，身如被杖。五六日可治，至七日不可治也。或伤寒初病，一二日便结成阴毒，或服药六七日以上至十日，变成阴毒，甘草汤主之。”我们试把这段经典记述与克山病比较：
1.“阴毒”发病急、死亡快，正如宋•刘元宾（通真子）《伤寒括要》说，"四逆脉来沉细弱，若过三日命应终"。今据急性克山病死亡统计，死亡者几乎全部都在一、二日之内。
2.“阴毒”属伤寒范畴。据大量统计，克山病患者(除南方儿童），百分之九十都集中在十二月至翌年一、二月寒冷季节发病。
3.“阴毒”初病即毒已结成，说明诱发“阴毒”，良非一端，其病早有潜伏之机。刘元宾说：“阴毒本因肾气虚寒，或因冷物伤脾，外伤风寒，内既伏阴，外又感寒；或先因感外寒而内伏阴，内外皆阴，阳气不守”。今经大量急性克山病统计，与“阴毒”基本一致。据一组584例急性克山病诱发因素调査统计，因受寒邪者占35.3%；饮食因素占7.2%；精神因素占4.8%；过劳因素占2.6%；其他占2.6%；诱因不明40.8%。这说明克山病的发病诱因，常无定规或无明确因素可查。另据一组报导，原因不明者亦占51.4%。不难看出，它主要是素有“伏阴”之邪潜在于内而致发病。
4.“阴毒”主症为毒气攻心、短气、呕逆、腹痛、唇青、厥冷。这和克山病的主症基本一致。其中腹痛，成人较少，但在儿童却是突出的症状，咽喉不利，身如被杖（全身百节疼痛），发热等症状，多是外感寒邪兼证。据统计，在明确感受寒邪诱发的患者中，感冒、肺炎、急性支气管炎占91%。
5.“阴毒”治疗，皆以“还阳退阴”、“补虚和气”（王海藏语）为本。据全国各地治疗各型克山病2525例的疗效统计，唯以“还阳退阴，补虚和气”才能取得最好的疗效。
6.“阴毒”不属瘟疫、瘴气、痧胀、翻挣等类疾病，这些多具传染性，治法也不同。“阴毒”不具传染性，否则自不存在“伏阴”之说。在治则上，大忌苦寒之剂。
综上所述，我们不仅明确了克山病属于“阴毒”证，从而也瞭解到它的病因病机。
〔辨证论治〕
（一）辨证要领
克山病现统一分为急性、亚急性、慢性、潜在性四型：
1.急性克山病 相当“暴发阴毒”。始则头迷眼黑，严重“心难受”，常痛苦无以名状。继之，有些患者发生频频呕吐，初为食物，后则吐出胆汁，大渴引饮，饮后复吐，烦躁不安。很快即现面色灰黯，冷汗频出，四肢厥冷息息少气，渐致昏厥。脉三五不调，或涩或代，细微无力，若见面黑唇青，其病已危。如面转红润，四末转温，冷汗变为热汗，当是好转之机。如能渡过三、五日，则有得救之望，然常转为慢性。
2.亚急性克山病 相当“急发阴毒”。暴者，恶而疾也；急者，速而疾也。此证主要发生在儿童，起病多在三天至一周。始则患儿精神萎靡，饮食减少，哭闹不安，不愿玩耍。多有腹痛、腹胀或腹泻。时或呕吐，重则烦躁不安，面灰唇青，四肢厥逆。脉不整而细弱。有少数以偏瘫见症而就诊者。一般二至四周向愈，或病渐重而转为慢性。此型多发于四川、云南西南病区，其发病季节亦不限于冬春为多。
3.慢性克山病 相当“虚劳阴毒”。患者胸闷心悸，食少乏力，静则略适，动则气喘，尿少浮肿，水气凌心。重则出现腹水，甚至黄疸，形同臌胀。脉三五不调，或结或代，或涩而沉细无力。无论急慢，参考是否病区，非常重要。
4.潜在型克山病 相当“伏邪阴毒”，证由内伏阴邪，引而未发，真阳暗耗，积久疾显。故症状或有或无，多数自述健康。偶因心悸就诊，皆极轻微。此等病人，唯参考流行区生活史，细审有否脉律异常，并辅以心电图或加血清酶的检查，方可最后确诊。
（二）论治要点
克山病一定要贯彻“三早”，即早发现、早就诊、早治疗。尤其是急性克山病，发病急，变化快，抓住止呕、回阳、固脱三个环节。呕不止则迅速津液大伤，促使厥逆发生。一些患者大渴引饮，不可误为实热之证而妄投承气。回阳固脱，除服药外，必要时配合灸、熨、针、罐各种外治方法。药物的运用，要及时灵活掌握，如剂量、服法，不可以常规论。如见效不显，可缩短服药间期，剂量不足可随时调整，附、桂服量过大，加之津液大亏，时或出现烦躁，可佐以养阴生津之品。
（三）常见证治
1.急性型 要及时抓住止呕、回阳、固脱三个环节。早期厥逆不甚，呕吐频频，治以橘皮汤。如仍呕吐不止，以厚朴汤或藿香正气散加味，并可加灸脐下气海、关元等穴，壮数宜多。出现厥逆，急投急救回阳汤。脉微欲绝，口鼻冷气，躁动不安，四肢厥冷，投以回阳返本汤。厥逆不回，亦可加外用玉抱肚、手阳丹帮助回阳复温。如见呕吐、躁动不安，亦可用当归四逆汤加味。以上药剂，必须每3〜4小时频频服用。恢复期，中气大虚，脾胃不和，可用六君子汤、小建中汤；阴虚者，可用三甲复脉汤、潜龙汤加味等调理。
2.亚急型 参照急性型处理。唯稚幼之体，用药不可过猛。儿童易伤脾胃，并多兼痢，可在前方中稍加止痢之品，如香连丸之类。小儿亦有热厥型者，证见面青唇绛，舌红少津，烦渴思饮、身热汗出、尿少便结，可用白虎汤治加人参、沙参、元参、银花、连翘。
3.慢性型 心悸气短，浮肿尿少，脉细弱结代，治以炙甘草汤；如有面部紫绀，四肢厥冷，冷汗出，神志淡漠，加用参、附汤；食欲不振加生山楂、生山药、鸡内金。有黄疸腹水者，可用青茶煎汤合茵陈五苓散。
4.潜在型 多属心血不足，气血双亏，脾胃虚弱所致，法以养血益气，复脉健脾。如脉结代、沉涩，治以炙甘草汤加减。心悸少气、胸闷食少或有干呕，治以六君子汤加味，或小建中汤加味。上药亦可蜜丸久服。
（四）临证权变
克山病亦常见夹杂兼证，如外感风寒，温热犯肺，正治之中亦须加以清解辛凉之品，如银翘，桑菊之属，尤其肺热咳嗽、痰喘、哮吼，如不处置亦可加重水气凌心、心气虚衰之势。在回阳固脱之中，清肺化痰定喘之品，自不可无。常见一些患者素有蛔虫，呕时随之吐出。可加用乌梅汤或回阳安蛔汤。
〔调护〕
本病不论急性慢性，都要防止受寒、烟熏。急性患者，注意四肢保温。如昏迷而又呕吐，须注意呕吐物呛入肺管。饮食概用温热，不可饮食生冷。慢性、潜在性患者，尤要免劳役、节情欲、调饮食。近年来，发现硒的预防效果很好，可按病区预防措施处理，食用加硒盐，亦可服用硒酸钠，参见大骨节病论治要点。近亦有人分析研究，病区水中钾、钠、钙、镁、铬、锰等十一种元素离子与硫酸根离子均低于非病区。因此，慢性、潜在性的患者，可试用《圣惠》来苏丹，小量久服。古人以来苏丹、返阴丹治疗阴毒证是有其深刻的道理的。
〔应用例案〕
隋XX，女，25岁。1959年4月10日初诊。证见恶心短气，心口难受，咳嗽，颜面晦暗。脉细数，舌胖而嫩，中间鲜红。患者居住克山病流行区，与脉证合参，诊断：克山病发作前驱期。治以清热滋阴祛痰。
生地 山萸 山药 云苓 橘红 桔梗 知母 枳壳 泽泻 炙甘草 兜铃
水煎服。服后症状见轻。14日：忽又发作心烦乱、呕吐、咳嗽，脉象伏涩，急用清热解毒滋阴。
连翘 双花 牛子 寸冬 桔梗 天冬 橘红 胶珠 甘草
服后咳轻、吐止。17日：又见心发热，烦躁不宁，呕吐，脉微细，急用解毒活血汤加减。
青皮 双花 陈皮 广角 白糖参 知母 红花 当归 菖蒲 远志 竹茹 藿香 寸冬 甘草 藕节
服后呕吐停止。19日:又诉心烦欲呕，脉细微不数，指尖发凉，已见厥象，予以回阳急救，处以附子理中汤加桃仁、红花、当归，水煎冷服，每一小时服一次。服后手足转温，烦止呕停。（《哈尔滨中医》〈6〉：27，1961.）
按：此例从4月10日至19日，数度反复。初诊巳是克山病欲发前驱，脉虽数，但数而细；舌虽红，但胖而嫩，且面晦，恶心短气，已非纯阳热盛，所治一派清利滋阴。以后病情反复，脉已见伏涩之象，仍未予注意回阳和气补虚，终致发厥。幸急转回阳抢救脱险。仲景云：阴毒为病“或服药六七日以上至十日变成阴毒”殆此之谓也。
〔文献摘录〕
《伤寒论•伤寒例》：“土地温凉高下不同，物性刚柔飡居亦异。是以黄帝兴四方之问，岐伯立四治之能，以训后贤，开其未悟，临病之工，宜两审之。”（按：伤寒也须辨方域，同证亦有病不同）
《伤寒微旨论》：“每至夏至以前，有病伤寒人，十中七八，两手脉俱沉细数，多是胸膈满闷、或呕逆，或气塞，或腹鸣，或腹痛，与仲景三阴病说，理同而证不同。（按：阴毒与三阴病，同中有异）
《伤寒总病论》：“凡人禀气，各有盛衰，宿病各有寒热，因伤寒蒸起宿疾，更不在感异气而变者。假令素有寒者，多变阴虚阳盛之疾，或变阴毒也。”（按：阴毒与禀气、宿疾有关）
《阴证略例》：“六脉沉细而疾，尺部短小，寸口或无，若服凉药，则渴转甚、躁转急。有此证者，急服还阳退阴之药即安，惟补虚和气而已。”（按：阴毒治疗大法。除韩氏籍贯不详，仲景、叔和、安常、好古，并袓籍今克山病流行省区）