克汀病(胎怯）

克汀病(胎怯）

克汀病是流行于方域性瘿肿（地方性甲状腺肿）病区的一种地方病。本病发生于世界各地。在我国的辽宁西部山区、吉林长白山区、黑龙江三江平原、河北燕山山区、山西太行山区、河南伏牛山区、湖北桐柏山区、宁夏六盘山区、陕西秦岭山区、大别山区及新疆、西藏、四川、云南、贵州、广西、湖南、福建、江西等山区均有克汀病的发生。

克汀病常在幼小时期便出现症状。它主要表现为智力低下、发育迟缓，聋哑，越是地方性甲状腺肿流行严重的地区，发病率越高。一般农村多于城市，农区多于牧区，山区多于平原，内陆多于沿海。

我国对克汀病早有认识，早在《诗经》中便有“籧篨”（音遽除）、“戚施”、“夸毗”的记载。《尔雅•释训》说：“籧篨，口柔也”；“戚施，面柔也”；“夸毗，体柔也”。柔，古训软。至春秋时代，载有“八疾”。所谓“八疾”，即籧篨、戚施、僬侥、侏儒、矇瞍、嚚（音阴）瘖、聋聩、童昏。这里我们不去详细地考证，拿今天的话说，就是傻嘴、痴脸、矮小，童身、瞎眼、哑吧、聋子、愚蠢，它概括了克汀病的几乎全部症状。后世医家，把这些概括为“五软”、“五迟”与痴呆证。

〔病因病机〕

胎怯，亦称胎弱，本病一则与水土不良（缺碘）有关，一则与禀赋遗传有关。它主要表现痴呆、聋哑与“五软”、“五迟”。所谓“五软”，就是头软、手软、足软、肌软。所谓“五迟”，就是立迟、行迟、齿迟、发迟、语迟。

早在春秋时代，已经认识到成人部分“八疾”患者的发生，与水土有关。如《管子•水地》篇说：“水者何也？万物之本原也，诸生之宗室也，美恶、贤不肖、愚俊乏所产也。” “恶”就是醜陋，“不肖”就是不成材。“八疾”之人也称“不肖”，如清·王念孙《广雅疏证》说：侏儒、戚施，皆谓不肖之人。故《管子》所说的恶、不肖、愚、实已概指“八疾”之人，当然包括了“胎怯”一病在内，都和水土有关。

又《淮南子•坠形训》说：“障气多喑，风气多聋”。障通瘴，喑通瘖，今俗称哑叭，古称作瘖。就是山区瘴岚之地多有瘖哑之病，高山风多之地多产生聋疾。汉•高诱《淮南子》注说：“生子多有此病也。”说明汉代认识到与水土有关的聋哑病，同时和遗传也有关。

后世医家对胎怯病所表现的五软、五迟、愚痴、聋哑症，更加强调遗传与后天失养的双重因素。明•王肯堂《幼科证治准绳》集九引曾氏说：“戴氏论五软证，名曰胎怯，良由父精不足，母血素衰而得。”清•张璐《张氏医通》儿科门说：五迟者，“皆胎弱也，良由父母精血不足，肾气虚弱不能荣养而然。”又说失音，“大抵此证，多有禀赋不足不能言者”。愚痴，隋•巢元方《诸病源候论》叫“惛塞”候，他说：“人有禀性阴阳不和而心神惛塞者，亦有因病而精采闇钝，皆阴阳之气不足，致神识不分明。”

明•薛己更加重视脾胃，他说：“夫心主血，肝主筋，脾主肉，肺主气，肾主骨。此五（软）者，皆因禀五脏之气，虚弱不能滋养充达，故骨脉不强，肢体萎弱。原其要，总归于胃，水谷之海为五脏之本、六腑之大源也。”

蓋肾为先天之根本，胃为后天之化源。先天不足即肾虚，肾主骨髓而藏精，虚则髓不荣骨。天癸不至。发育迟缓。脑为髓之海，髓亏则脑虚，虚则智力低下，经谓肾藏智是也。肾气通于耳，虚则经气不通而耳聋。肾之华在发，虚则发不生。

唯先天之气，必藉后天之滋化，化源不济，中气不足，必需之养料缺乏，五软、五迟相继而生，势难得复。

〔辨证论治〕

（一）辨证要领

克汀病的早期诊断对于疗效与预后的关系十分重要。在婴幼儿时期，注意出现五软、五迟症状，并且生活在地方性甲状腺肿病区，即需注意。

头软：出生三月，不能俯卧举头至45°，六个月不能举头至90°；三个月不能视物转头至90°，六个月不能转头至180°。

手软：初生至三月，以物触掌不会攥拳，六个月不会伸手抓物，一岁左右不会两手相互传递。

足软：初生下肢少动，六个月不能扶立蹬跳，一岁左右不能扶站。

肌软：皮松肌瘦，初生无水膘，一直不见肥胖肌实。

口软：出生吮乳困难，食少哯奶。

至于五迟，如两岁不能立、三岁不能行、十月不生牙、发稀而黄、耳聋不语，皆可据常儿发育判定。遇有上述症状，即可确诊，及早治疗。如进入青少年时期，智力低下，痴呆聋哑，身材矮小，成年童身，皆不难诊断，今智力分度，诊断分型，已有试行西医标准（见附录）。其中证候，可供参考。

本病与侏儒病、白痴病、聋哑病须鉴别。侏儒病虽身材矮小，但智力正常，古名“僬侥”。白痴病，今又称先天愚，常无聋哑，多伴发其他畸形，如小短指，掌纹呈横贯通手，隐睾，色盲，先天性心脏病等。一般聋哑病，均无五软五迟及智力低下症状。

（二）论治要点

本病婴幼期易治，成年后难疗。治疗青少年或成年患者，宜集中配有专职教师，予以语言、智力培训管理，医家参与针药治疗，这样才能有较好的效果。国内有些克汀病高发区，已办起“克汀病医院”取得很大的成绩。单纯针药治疗，往往改善体质、发育、听力效果尚好，但对智力改善，效果较差。

（三）常见证治

1.婴幼期五软五迟 阴虚者，如五心烦热、唇红津少、便秘尿黄，脉虚数，法以滋补肾阴，方用六味地黄汤加鹿角胶、五味子，或左归丸。脾胃虚弱，食少，消化不良，合用补中益气汤或四君子汤。阴虚者，如面色㿠白，虚胖，流涎苔滑，尿清便溏，法以温补肾阳，方用《金匮》肾气丸加故纸、鹿茸，或右归丸。根据见证可加减化裁，如行迟立迟加怀膝、五加皮；发迟加首乌、当归、血馀炭；语迟加菖蒲、远志，或合菖蒲丸；齿迟加龟板、骨碎补等。

2.痴愚 必须配合教育训练，用药方能事半功倍，可选用赞化血余丹、丹溪滋阴大补丸或复方还灵片Ⅰ号（脾肾阳虚）、Ⅱ号（肝肾阴虚）。成年发育迟缓，同此论治。

3.聋哑 亦须配合语言训练，治疗针药并用。选用穴位：耳门透听宫、外关透内关、哑门、中渚；或下关透听宫、医风、上廉、增音。调整甲状腺功能：取甲状腺穴、曲池；或浮白、太冲。增强智力穴：取百会、三阴交；或神门、足三里（可用于兼有痴愚）。脾肾阳虚可配足三里、三阳络；肝肾阴虚配后溪、三阴交。各组穴位可交替使用。方药使用可按上痴愚处置。

（四）临证权变

克汀病亦散发于非地方性甲状腺地区者，今称散发性克汀病。五软五迟亦有因后天失养或其他疾患而致者。证候既同，治法无异，所谓异病同治是也。有兼症先治兼症。

〔调护〕

由于患者正气不足，多易招致邪气侵袭而患杂病，小心护理与生活照料，更要倍于常人其他慢性杂病。此病与缺碘有关，当服加碘盐，充分给予足够各种荣养，才能有利康复。

〔应用例案〕

克汀病36例，男19例，女17例，年龄13〜29岁，平均18.3岁。全部患者均有五软五迟症状与智力低下，有耳聋失聪者29例。

分脾肾阳虚与肝肾阴虚两型，脾肾阳虚者，症见声音低小，表情淡薄，性情执拗，面色㿠白，流涎傻笑，耳聋或失语，矮小呆笨，神疲倦怠，嗜睡便溏，小便清长，步态不稳，自汗出，舌质淡而润，脉沉细弱。

肝肾阴虚型：声音宏亮，神情憔悴，面色青黄，呆小耳聋，声嘶或哑，易怒易哭易笑，步态欠佳，腰膝无力，唇红干燥，胆怯易惊，有汗粘腻，尿淡黄，舌红无苔，脉细数无力。

治疗：脾肾阳虚者，给予复方还灵片Ⅰ号。肝肾阴虚者，给予复方还灵片Ⅱ号。成人每日服32片，小儿酌减。连服20天，间歇20天为一疗程（按：宜不间歇服用。）。针刺按前述取穴。训练包括语言，学习文化，体育活动，生产劳动，生活料理等项目。治疗期间，适当增加营养。开始治疗前，先驱肠道寄生虫，治疗其他肠道传染病。

治疗结果：基本治愈11例，显效10例，进步14例，无效1例（引自《新中医》〈5〉:35，1984.）

附录：中共中央北方防治地方病领导小组办公室文件：北办发〔1980〕45号文《地方性克汀病诊断标准（试行）》的通知摘要。

一、诊断指标：（编者按，只供中医参考）

1.必备条件 ①出生、居住于低碘地方性甲状腺肿病区。②有精祌发育不全，主要表现为不同程度的智力障碍。

2.辅助条件 神经系统症状：①不同程度的听力障碍。②不同程度的语言障碍。③不同程度的运动神经障碍。甲状腺功能低下：①不同程度的身体发育障碍。②不同程度的克汀病形象：傻相、面宽、眼距宽、塌鼻梁、腹部膨隆等。③不同程度的甲低表现：粘液性水肿，皮肤、头发干燥，X线骨龄落后和骨骺愈合延迟及血浆蛋白结合碘（PBI)降低，血清（T4)降低，TSH升高。

具备必备条件和辅助条件中任何一项或一项以上。排除分娩损伤、脑炎及药物中毒等病史者，即可诊断为地方性克汀病。

地方性克汀病智力分度标准(科研观察用，六级法）

		生活能力	动作与劳动能力	动作与劳动能力	语言能力	语言能力	认识与计算能力	认识与计算能力	认识与计算能力
重度（约计智龄0~5岁）	重Ⅰ（0~2岁）	不能自理基本生活	存在严重动作障 碍。	不能完成如扫地等最简单的家务劳动	严重的听力语言障碍	严重的听力语言障碍	缺乏分辨能力	缺乏数量概念	缺乏数量概念
重度（约计智龄0~5岁）	重Ⅱ（2~5岁）	半自理或大部自理生活	多有明显动作障碍	能执行简单拿取吩咐，完成如扫地等最简单家务劳动，但质量差	多有明显的听力语言障碍	多有明显的听力语言障碍	能在一定程度上分辨大小、颜色、形状	能知天数	能知天数
中度（约计智龄5~8岁）	中Ⅰ（5~6岁）	能自理生活	常伴有不同程度动作障碍	能完成简单家务劳动	听力有一定障碍者（背平背小）用单词或碎句子表达简单事情，基本不能作交往工具	听力有严重障碍者（背大全聋）能理解简单手势，但理解困难，行为呆滞	不能从事文化学习	可联系实物拿取2、3至5，不会最简单地运算	可联系实物拿取2、3至5，不会最简单地运算
中度（约计智龄5~8岁）	中Ⅱ（6~8岁）	自理生活	动作常较同年龄正常人笨掘或有明显障碍	能参加简单及一般家务劳动及较简单田间劳动	听力有一定障碍者（背平背小）会用3~5个词的简单句子表达事务，词句联系不完全适当，可用作交往	听力有严重障碍者（背大全聋）能理解手势，根据环境情况进行交往	文化学习很困难，可教认少量文字	借助实物认10以内数，无抽象概念	借助实物认10以内数，无抽象概念
轻度（约计智龄8~11岁）	轻Ⅰ	自理生活	动作障碍可有可无	能经常承担简单的家务劳动，学会执行一般性家务或田间劳动，但需成人安排或督促，难于学会复杂的家务或田间劳动	听力正常者可有连贯语言，但语言简单，内容贫乏，抓不住事物中心，能在相当程度上认识环境，但较同年龄正常人幼稚和很不恰当	听力不正常者，按上述标准适当放宽要求	难于学习较复杂或抽象的文化知识	初步具有抽象数概念，借助实物作10以内的加减法	听力无障碍者可掌握10或10以上加减法，但心算困难
轻度（约计智龄8~11岁）	轻Ⅱ	自理生活	动作障碍可有可无	能经常承担简单的家务劳动，学会执行一般性家务或田间劳动，但需成人安排或督促，难于学会复杂的家务或田间劳动	听力正常者可有连贯语言，但语言简单，内容贫乏，抓不住事物中心，能在相当程度上认识环境，但较同年龄正常人幼稚和很不恰当	听力不正常者，按上述标准适当放宽要求	难于学习较复杂或抽象的文化知识	初步具有抽象数概念，借助实物作10以内的加减法	听力无障碍者可掌握10或10以上加减法，但心算困难

注：①表1、2适用于15岁以上的患者，分度栏内所标出的约计智龄，系根据病区中部分正常儿童及忠者的观察结果。

②用于年龄较小的患者时，可按下述比率分度：

一般约计智龄为实龄的1/3以下者，属重度（例如智龄3岁，实龄9岁）；

约计智龄为实龄的1/2左右者，属中度(例如智龄6岁，实龄12岁）；

约计智龄为实龄的2/3左右者，属轻度(例如智龄4岁，实龄6岁）。

复习思考题

1.什么是地方病，中医叫什么病？

2.我囯常见的主要地方病有哪几种?

3.地方病一个共同的、不可忽视的诊断要领是什么？

4.大骨节病的主要证候是什么？它和氟骨病都属痹证范畴，都发生骨关节病变，你能根据问诊、口腔望诊、走形等，鉴别诊断两种病吗？

5.地方性氟中毒的早期与晚期的主要症状是什么？主要治法是什么？

6.氟骨病和大骨节病，在某些阶段的治法上，你是否发现有些类似之处？你能根据病因病机、辨证论治的基本理论，讲讲这是什么道理吗？

7.克山病的主要证候是什么？治疗克山病要抓住什么治疗大法和环节？

8.中医对克汀病即胎怯证的早期诊断，特别婴幼儿时期，你能用八个字概括它的辨证要领吗？