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问诊

问诊

1.声色既详,问亦当知,视其五入,以知起止。

心主五臭,自入为焦,脾香肾腐,肺腥肝臊。

脾主五味,自入为甘,肝酸心苦,肺辛肾咸。

肾主五液,心汗肝泣,自入为唾,脾涎肺涕。

sāo,读骚,象尿或狐狸的气味。五入 五臭五味入五脏。

闻声察色的方法已经进行了详细阐述,问诊也应当明了。要考察问诊中的五臭、五味入五脏的情况,才能知道病情的始末。心是主五臭的,其中又分焦入心,香入脾,腐入肾,腥入肺,臊入肝。脾是主五味的,但其中又分甘入脾,酸入肝,苦入心,辛入肺,咸入肾。肾是主五液的,但其中又分为心主汗液,肝主泣(眼泪),肾主唾液,脾主涎,肺主涕。

除心主五臭、脾主五味、肾主五液以外,还有肝主五色(分为肝青、心赤、脾黄,肺白、肾黑),肺主五声(肝呼、心笑、脾歌、肺哭、肾呻)。因为五臭五味都是来自自然界,随着人们的喜爱嗜好而进入人体,所以叫五入。在问诊时要特别注意问病人的身体嗜好,有何偏食,这样有助于了解疾病发生的原因及病在何脏,具有一定的临床意义。

2.昼剧而热,阳旺于阳。夜剧而寒,阴旺于阴。

昼夜寒厥,重阴无阳。昼夜烦热,重阳无阴。

昼剧而寒,阴上乘阳。夜剧而热,阳下陷阴。

昼寒夜热,阴阳交错。饮食不入,死终难却。

白天属阳,热性疾病也是属阳,如果热性疾病在白天加剧,这是因为阳性疾病交于阳盛时候的缘故,两阳相加,所以病情加剧。夜晩属阴,寒性疾病也属阴,如果寒性疾病在夜晚加剧,这是因为阴性疾病交于阴盛时候的缘故。如果寒性疾病反而在白天加剧,则是属于阴邪上乘于阳分。相反,热性疾病在夜晚加剧,是因为阳邪下陷于阴分。凡是疾病不论白天和夜晚都有身寒肢冷现象的,这是阴寒深重而阳气衰少。不论白天夜晚都有烦热现象的,是阴热壅盛而阴气亏损。凡疾病白天寒厥而夜间烦热的,是阴阳交错失常。凡病作寒厥、烦热,且不能进食的,是胃气衰败表现,病情就相当危重了。

3.食多气少,火化新痊。食少气多,胃肺两愆。

喜冷有热,喜热有寒。寒热虚实,多少之间。

qiān,读千,罪过。

饮食较多而中气反衰少,这是因胃火旺盛过于消耗,或患病后刚刚痊愈而中气尚未恢复的缘故。如果饮食较少,反而气机壅实的,这是肺胃两脏俱病,胃病则不能多食,肺病则气上逆而气实。喜欢进冷饮食的病人,多有内热,反之则有内寒。要辨寒热虚实,那就要从饮食的多少和气机的盛衰之间的关系进行分析了。

4.大便通闭,关乎虚实。无热阴结,无寒阳利。

小便红白,主乎热寒。阴虚红浅,湿热白泔。

大便的通利与秘结,关系到判断疾病的虚实。如果没有热象而大便秘结,这就是阴寒凝结的便秘,没有其他寒证而出现泄泻下利,属于湿热下利。小便颜色的红或白,与寒热有关,阴虚证多为浅红色,湿热之证多为白浊如米泔水。

5.胃热口糜,悬心善饥。肠热利热,出黄如糜。

胃寒清厥,腹胀而疼。肠寒尿白,飧泄肠鸣。

mí,读迷,粥,烂。Sūn,读孙,泄泻完谷不化。

胃火炽热上炎则口腔糜烂,心中不安,消谷快而容易饥饿。肠内有热则泻利时有热感,排出的粪便色黄而且象稠浓的稀粥。胃内有寒则清冷寒厥,腹部胀痛。肠内有寒则小便色白,肠鸣泄泻,完谷不化。

6.形有强弱,肉有脆坚。强者难犯,弱者易干。

肥食少痰,最怕如绵。瘦食多火,著骨难全。

gān,读甘,冒犯。

人的形体有强壮和虚弱的不同,肌肉亦有脆弱与坚实的差异。强壮而坚实的人外邪就难以侵犯。虚弱的人则容易被外邪侵袭。饮食少而外形肥胖的人,那并不是真正的强壮,而是体内有痰湿。最不好的是形体肥而按上去象绵絮那样。饮食多而形体消瘦,那并不一定是虚弱,而是火旺过于消耗造成。形体消瘦的最怕那种肉干着骨的现象,这种消瘦预后极不好,难以治疗。

7.形气已脱。脉调犹死。形气不足,脉调可医。

形盛脉小,少气休治。形衰脉大,多气死期。

形气已经衰脱,脉象虽然调和,也是不好的征兆。形与气虽然都虚弱,只要脉象仍然调和,还是可以医治好的。形体虽然丰盛肥壮,而脉象细小且气机不足的人,是很难治疗的。形体衰弱消瘦而脉象反大,且气机雍实,是形不能胜气,多预后不良。

本节第一段主要是问病人口味,以察知脏腑病变部位,即“视其五入,以知起止”。且可通过了解病人的偏食、嗜好,了解病变部位和性质。如病人素嗜食甘,过则伤脾,影响运化,则聚湿生痰等。第二段主要问病人寒热发作的时间,以诊断疾病的阴阳、寒热性质和轻重转化。第三段是问饮食的多少和喜冷喜热的差异,再结合病人气机盛衰表现,以察知疾病的寒热虚实。第四段问病人排泄物的情况,以察知疾病的性质。第五段闸述了胃肠寒热亦可从二便情况察知。第六段讲察形体与饮食的关系。此段讲形色与脉象的关系。不难看出,问诊是医生对病人进行有目的有次序的查询病情,个人生活的习惯、嗜好、饮食情况、寒热、二便等都不可忽视。当然,本歌诀概括的内容是有限的,诸如经带、睡眠、汗液、疼痛等内容都没有涉及,临证时必须注意参详。

附1:十问歌(摘自《景岳全书·十问篇》)

一问寒热二问汗,三问头身四问便。

五问饮食六问胸,七聋八渴俱当辨。

九问旧病十问因,更兼服药参机变。

妇人尤必问经期,迟速闭崩皆可见。

再添片语告儿科,天花麻疹颇占验。

此将问诊的内容和注意事项概括于内。张景岳说:这个十问是诊治的要领,临证之首务。问寒热须问内外之寒热,问汗以诊察表里,问头身以诊察上下。二便为一身之门户,不可不察,问饮食以查胃口之清浊、脏腑之阴阳。问胸,因为胸上连心肺、下通脏腑。问旧病和发病原因对诊断和治疗有很大帮助。问服药的情况可供借鉴。妇女的经、带、胎、产以及儿科的天花麻疹,都是问诊中很重要的问题。

附2:幼科审病歌诀(《医宗金鉴•幼科心法要诀》)

审儿之病贵详参,要在安烦苦欲间。

能食不食渴不渴,二便调和通秘勘。

发热无汗为表病,内热便硬作里看。

安烦昼夜阴阳证,苦热冷暧定热寒。

能食不食胃壮弱,渴与不渴胃湿干。

便稠粘秽为滞热,尿清不赤乃寒占。

耳尻肢凉知痘疹,指梢发冷主惊痫。

肚腹热闷乃内热,四肢厥冷是中寒。

眉皱曲啼腹作痛,风热来临耳热缠。

腹痛须按软与硬,喜按不喜虚实参。

欲保赤子诚心辨,对证施方治不难。

kān,读刊,实地查看。 huì,读会,肮脏。 kāo,读考(平声),尾骶骨部位 xián,读贤,癫痫。

审察小儿的疾病重要的是详细,要注意是否安静与烦躁,有没有能觉察到的痛苦,喜好的是什么。其次饮食怎样,能食还是不能食。大小便是否调和,是通利还是秘结,都要细看。发热是否有汗出,无汗的是病邪在表,内热盛而大便坚硬是邪气在里。若白天烦热而夜晚安静,属阳证;夜间烦热而白天安静,属阴证。喜冷属热证,喜暖属寒证。能食是胃气强壮,不能食属胃气虚弱。口渴为胃中干燥,口不渴为胃中湿盛。大便稠粘、秽气难闻是内有滞热。小便清长、色白不黄是寒证。如果耳梢和尾骶骨部位及四肢发凉,多为痘疹将发。手指尖发冷是惊风癫痫欲发的先兆。腹部热而烦闷,多为内热,四肢厥冷是中焦虚寒。小儿突然皱眉头曲腰啼哭多为腹痛发作,外感风热常常两耳发热。腹痛喜按且按之柔软的为虚证,拒按而且按之坚硬的为实证。

小儿的问诊是比较困难的,故有“哑科”之称,所以必须详细询问家长。其中饮食对小儿疾病的关系甚大,不可忽视。


电子版注:

1、原文“不论白天夜晚都有烦热现象的,是阴热壅盛而阴气亏损”,应为“不论白天夜晚都有烦热现象的,是阳热壅盛而阴气亏损”,电子版已改。