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单元2

单元2

太阳病,关节疼痛而烦,脉沉而细一作缓。者,此名湿痹。一云中湿。湿痹之候,其人小便不利,大便反快,但当利其小便⑴。湿家之为病,一身尽疼,发热,身色如似熏黄⑵。湿家,其人但头汗出,背强,欲得被覆向火。若下之早则哕,胸满,小便不利,舌上如胎者,以丹田有热,胸中有寒,渴欲得水,而不能饮,口燥烦也⑶。

讲解〕本条论述了湿痹脉证和治则;湿家湿郁化热证、湿郁肌表证及其误下后的变证。

(1)太阳病,……小便:湿为六淫之一,伤人亦由外入而起于太阳,故云“太阳病”。湿邪伤人流注关节,凝滞气血,不通则痛,故“关节疼痛而烦”。《说文》云:“烦,热头痛也。”引申为烦热,烦恼,心烦等义。“疼痛而烦”是并列的两个症状,指因关节疼痛而烦恼不堪,与“烦疼”之义不尽相同。“脉沉而细”,本是湿邪内阻,脉道不畅之象,可见湿痹还当有脾失健运、湿邪内生等体质因素。“小便不利,大便反快”,正是内湿留滞,清浊泌别失司所致。因此湿痹的成因当是内湿与外湿相合为患。“但当利其小便”,为治湿之原则,使湿邪由小便而去。

(2)湿家之为病,熏黄:“家”,居也。湿家,即湿邪居于体内之人,因有久患湿病的意思。湿郁日久则易化热,湿热外蒸,充斥肌腠,壅遏气机,则“一身尽疼、发热”。湿热郁蒸,影响肝胆疏泄,则可致发黄。但因湿重于热,故身黄晦暗如烟熏之色,与热重于湿身黄鲜明如橘子色者不同。有的注家将“一身尽疼、发热”作外湿看,身黄作内湿化热看,亦通。

(3)湿家,……烦也:湿邪郁久,阳气被遏而不得外达,则身寒“欲得被复向火”,“被复”即增加衣被以保暖。阳气不得发越,故其人只是头汗出而身无汗。背为太阳经脉所过,湿邪阻遏太阳经气,故见“背强”,即背部活动不柔和之证。湿郁为病,治当渗利宣泄。若误下则可使变证丛生。中气被伤,气逆则“哕”(yuě),即呃逆。湿邪壅遏益甚,则在上可见“胸满”(mèn 闷),即胸闷(详解见《太阳上篇》);在下又可见气化不利之小便不利。湿遏中焦,因而舌上有腻苔。这是“丹田有热,胸中有寒”之故,即下焦有湿郁所化之热,上焦有阳气被伤所生之寒。湿邪郁于下,津液不化则渴欲得水;湿邪遏于上,必恶湿而不能饮水,故口中干燥而烦。

临证意义〕湿有内湿、外湿之分,治内湿当利小便,旧有“治湿不利小便,非其治也”的说法。治外湿则当发汗,下文就有治风湿“法当汗出而解”的明训。湿痹既为外湿、内湿合而为患,但本条说“但当利其小便”,实为脉沉、小便不利、大便反快等里湿为主之证而设。若湿邪在表,脉不沉而浮,身疼重者,则当以发汗祛湿为宜,而不可拘于利小便一法。

湿郁日久,可以化热;湿伤阳气,亦可转寒,但无论湿热或寒湿,凡未化燥成实者,皆当禁下,误下则戕伐脾土,湿邪益盛而致变证百出。


湿家,下之,额上汗出,微喘,小便利一云不利。者死;若下利不止者,亦死。

讲解〕本条论述湿家误下所致的死证。

湿家误下,重创人体正气,孤阳上脱则“额上汗出,微喘”,阴液下夺,阳不摄阴,则小便下泄;阳脱于上,阴夺于下,阴阳离决,故为死证。下利不止是后天脾胃之气衰败、阴液下夺之证,故也主死。

临证意义〕上条言湿病误下之变证,本条证湿病误下之死证,足见湿病误用下法后果之不良。


问曰:风湿相搏,一身尽疼,病法当汗出而解⑴。值天阴雨不止,医云此可发汗,汗之病不愈者,何也?答曰:发其汗,汗大出者,但风气去,湿气在,是故不愈也⑵。若治风湿者,发其汗,但微微似欲出汗者,风湿俱去也⑶。

讲解〕本条论述治风湿病当用汗法,并指出发汗的具体要求当是微微持续汗出。

(1)风湿相搏,……而解:“搏”,合也,结也。风与湿邪相合侵袭肌表,腻滞气血,故一身尽疼。此病理应当使用发汗的方法,使邪气从外而解。

(2)汗大出者,……愈也:风为阳邪,善行数变,易于祛散;湿为阴邪,重浊粘滞,却不易速除。若汗大出,则疾速之风邪可能外散,而腻滞之湿邪一时尚难解除,故“但风气去,湿气在”,而且汗大出,多可伤人阳气,阳气被伤,湿邪更加难化,因此病不愈。

(3)但微微似欲出汗者,……去也:“似”,《广雅》卷二注云:“续也”。“欲”亦通“续”,《太阳上篇》有“清便欲自可”《不可发汗病篇》及《脉经》皆作“清便续自可”,亦为“欲”、“续”相通之证。“似欲”即持续之义,旧注训作“象要”,恐不妥。“微微似欲出汗”,即微微出汗并要持续一定时间,只有这样,才能使粘滞之湿邪得以祛除,而达到风湿离去的目的,这一发汗的要求,可详参太阳上篇桂枝汤方的讲解。

临证意义〕“微微似欲出汗”不仅是治风湿之法,亦当是治疗其它表证所用发汗法的要求,故对汗法的使用具有普遍指导意义。


湿家病,身上疼痛,发热面黄喘,头痛鼻塞而烦,其脉大,自能饮食,腹中和无病,病在头中寒湿,故鼻塞⑴,内药鼻中则愈⑵。

讲解〕本条论述头部伤于寒湿的证治。

(1)身上疼痛,……鼻塞:“病在头中寒湿”,即病因头被寒湿所中,寒湿伤于头部,清窍为之不利,故头痛鼻塞而见心烦面黄等证。湿邪上壅,肺气不利,阳气被郁,故见身疼、发热而喘,脉大主邪在上;“能饮食,腹中和无病”,是里气调和。

(2)内药鼻中则愈:“内”(nà纳),后世作“纳”,加入、塞入之意。将药物塞入鼻中,是治鼻塞的外治法。尤在泾《伤寒贯珠集》说:“内药鼻中如瓜蒂散之属,使黄水出则寒湿去而愈”。此法可供参考。


病者一身尽疼,发热日晡所剧者,此名风湿⑴。此病伤于汗出当风,或久伤取冷所致也⑵。

讲解〕本条论述风湿病的主证及成因。

(1)一身尽疼,……风湿:“风湿”病,即风与湿合而伤人为病。风湿伤人,阻遏营卫气机,故见一身尽疼;阳气被郁,则见发热,日晡为申时,是下午3点至5点,“日晡所”即申时前后,此时阳明燥气主时,其气旺盛,抗邪之力则强,故风湿郁遏阳气之发热,日哺所亦见加剧。

(2)此病伤于汗出当风,……致也;这是指风湿病的成因。“汗出当风”,指汗出腠理开泄之时受风湿之邪的侵袭;“久伤取冷”,指长期贪凉就冷而被寒冷所伤。皆调摄不慎所致。


小结

上五条主要论述了和湿病有关的内容。内湿、外湿合而为患,流注关节,则为湿痹,治可利其小便。风湿郁久有化热、转寒等趋向,但皆当禁下。汗出当风或久伤取冷,风与湿合而伤人则为风湿,治当微微发汗,使风与湿邪俱从汗解。亦有寒邪上伤清窍而见头痛鼻塞者,则当取内药鼻中的外治法。

复习思考题

1.湿痹的证候特点及治疗原则为何?

2.风湿、寒湿、湿热在证候表现上有哪些不同?