124-127条

太阳病，六七日表证仍在，脉微而沉，反不结胸，其人发狂者，以热在下焦，少腹当鞕满，小便自利者，下血乃愈。所以然者，以太阳随经，瘀热在里故也⑴，抵当汤主之⑵。[124]

水蛭熬虻虫各三十个，去翅足，熬桃仁二十个，去皮、尖大黄三两，酒洗

上四味，以水五升，煮取三升，去滓，温服一升，不下更服。

〔讲解〕本条论述太阳蓄血证的成因、病机及证治。

(1)脉微而沉，……故也：“太阳随经，瘀热在里”，是指本证成因为太阳表邪随本经入里化热，而成瘀热互结之势。“热在下焦”，是指病位。瘀热结于下焦，气机壅遏，瘀已成形，故“少腹当硬满”；病在血分，而与气化无关，故“小便自利”，这是和太阳蓄水证相鉴别的关键所在。心主神志，又主血脉，今血热瘀结，血分浊热上扰心神，故见“发狂”。“脉微而沉”，沉主邪结在里，微主实邪阻滞，脉气不利。“反不结胸”，则提示此热与血结于下焦之证，亦应注意和热与水饮结于胸腹的结胸证相鉴别。太阳蓄血，有轻重之别，前述第106条为热与血初结而热重于瘀，证见“少腹急结”病势较轻浅，尚有“血自下，下者愈”的机转。若血不自下者，则用桃核承气汤泻热祛瘀。本证则是热与血瘀结而瘀已成形，病势也较深重，因此说“下血乃愈”。意即非用下血逐瘀之峻剂不可。

(2)抵当汤主之：本方为破血逐瘀之峻剂。水蛭咸苦性平，虻虫苦而微寒，皆破血逐瘀，散结消癥之峻药。而且二药相伍，破血之力尤峻。但因二药性烈有毒，故皆炒用，并且虻虫还要去翅、足。桃仁苦甘而润，能行血化瘀，滑利血脉；大黄苦寒泻热逐瘀以推陈致新，四药相合，可谓集活血化瘀药之大成，共为逐瘀泻热之峻剂。

〔临证意义〕抵当汤在临证可广泛用于治疗气血瘀结的顽固病证，并不局限于太阳蓄血。谨举一、二例如下：

魏姓女，三十岁。既往因患精神分裂症而住院，经电休克和胰岛素等治疗，证情有所缓解。但自觉头部发紧，犹如有道铁箍，记忆力严重衰退，经期少腹疼痛。观其双目呆滞，表情淡漠。舌质略暗，舌苔略腻，脉沉滑。遂据《内经》瘀血在下，使人发狂；瘀血在上，使人善忘的理论，诊为瘀血证。用本方加味治疗，方为：桃仁12克，生大黄10克，炒水蛭6克，炒虻虫6克，柴胡10克，半夏10克。服二剂后稍见泻下，证有所减。复诊用桃仁12克，大黄、丹皮各10克，茯苓24克，桂枝、赤芍、蒲黄、五灵脂各6克，二剂后泻下臭秽之物甚多，头紧如箍之感顿时松解，表情转活跃，善忘证也大有好转。再拟桃核承气汤加菖蒲、郁金以巩固疗效。

刘姓女，三十七岁。二年前因产后感冒，随即发生目痛、失眠之证，并伴视力下降。经眼科诊为中心性视网膜炎，经治后视力稍有恢复。但继而出现后背及右少腹疼痛，经期两腿发胀，腰、腹俱痛，精神紧张，惊怖不安，善忘。六脉弦滑，舌质绛暗，舌边有瘀斑。据脉证表现，初步辨为气血瘀滞，瘀浊上扰心神之证。因其当时视力已有好转，故对目疾未加特殊注意。遂用本方加味：桃仁15克，大黄、丹皮各10克，白芍、炒水蛭、炒虻虫各6克。复诊时病人述服汤药六七小时后，发生一种异常反应，自觉脑后跳动疼痛，腹痛难忍，随即大便泻下颇多，小便犹如血汁，其后诸痛迅减，周身轻松如释重负，特别感到惊奇的是视力也大有增进。转方用血府逐瘀汤加茺蔚子、决明子，服药六剂，复去眼科检查，认为由于黄斑区棕褐色变浅变小而使视力改善。三诊继用血府逐瘀汤加蛴螬、土鳖虫、鸡血藤、茺蔚子等，终获痊愈。

又治一王姓少女，曾患精神分裂症，经住院治疗，病情已稳定。近因闭经两月，病复发作，显然证属瘀血，遂投抵当汤一剂，药后血下神安。

太阳病，身黄、脉沉结、少腹鞕⑴、小便不利者，为无血也；小便自利，其人如狂者，血证谛也⑵，抵当汤主之。[125]

〔讲解〕本条补述蓄血脉证，并提示与湿热发黄相鉴别的要点。

(1)身黄，……腹鞕：此三证在蓄血证与湿热发黄证中都可见到。因为邪结在里，故脉沉且结，即脉来缓慢而有停止。这是实邪阻滞，脉气不畅之反映。湿热发黄，其色必明亮，乃因湿热壅遏气机，肝胆失于疏泄，胆汁不循常道所致。而瘀血发黄则黄而晦暗，为热溶血液所致。湿热与淤血皆为有形之邪，其邪在下焦，故皆可见“少腹硬”。

(2)小便不利者，……谛也：湿热发黄证为热与湿合，湿欲下泄，却因受邪热羁绊而不得泄，故小便不利，太阳蓄血证为热与血结，不涉水液代谢，故小便自利。可见小便利与不利，是辨瘀血身黄与湿热发黄的关键。小便自利，又见血热上扰心神的如狂，则“血证谛也”，“谛”(di帝)，为证据确凿之意。

伤寒有热，少腹满，应小便不利，今反利者，为有血也⑴，当下之，不可余药，宜抵当丸⑵。[126]

水蛭二十个，熬虻虫二十个，去翅足，熬桃仁二十五个，去皮尖大黄三两

上四味，捣分四丸。以水一升，煮一丸，取七合服之。晬时当下血，若不下者更服。

〔讲解〕本条论述蓄血与蓄水的鉴别要点，并提出蓄血缓证的治法。

(1)伤寒有热，……血也：太阳腑证，有蓄水、蓄血之分，皆可见身热、少腹满，其鉴别要点在于小便利与不利。小便利者，则为蓄血；小便不利，则为蓄水。

(2)当之下，……当丸：抵当丸与抵当汤药味相同。但丸中水蛭、虻虫的一次服用量为汤剂一次服用量的二分之一，桃仁为十六分之十五，大黄为四分之三，且改汤为丸，取峻药缓攻之义。服药采取煮丸之法，且连药渣一并服下，所以说“不可余药”。从服药后“晬时当下血”，可见其攻逐瘀血之力较为和缓。“晬时”在这里指满十二时辰，也叫作周时。

〔临证意义〕抵当丸是化瘀消血之剂。凡瘀热互结，病势和缓者，则可使用。有报道说用其治疗子宫肌瘤有效。可见其消癥化瘀之力足以化有形之瘀血。

太阳病，小便利者，以饮水多，必心下悸，小便少者，必苦里急也。[127]

〔讲解〕本条论太阳蓄水与中焦停水的鉴别。

此言患太阳病期间，在脾胃腐熟、运化功能低下的情况下，如饮水过多，不及转化，即可导致中焦停水。水停中焦，胃阳与水邪相搏，则见“心下悸”。治当参第〔72〕条“伤寒，汗出而渴者，五苓散主之；不渴者，茯苓甘草汤主之”，用茯苓甘草汤温胃，化饮。水停中焦，无干膀胱气化，故小便不利。“小便少者，必苦里急也。”乃言太阳蓄水，因膀胱气化利，故见小便少。由此可见，太阳蓄水之“小便不利”，实指小便少而言，并非指小便时尿道涩痛，排尿不畅。因水蓄膀胱，下焦气机不畅，故少腹必苦里急，即少腹有急迫不适之感，从而又补充了太阳蓄水的少腹症状。

〔临证意义〕因太阳蓄水有少腹里急之证，易与蓄血证的少腹急结，少腹硬满相混淆，故重申其“小便少”的特点，以资与蓄血证相鉴别。

蓄血与蓄水，以小便利与不利，精神狂与不狂分，一病在血，一病在气，泾渭分明，不可相混，但临证亦有既见小便不利，又见精神狂躁者，则当为气、血俱病，蓄水与蓄血并见之证，治疗亦当二者兼顾。曾治一老年妇女，原患急性膀胱炎，经住院治疗后尿检已属正常，唯自觉少腹窘迫不适，疼苦难忍，小便频数则每次尿量甚少，至夜则狂躁讝言。遂辨为蓄水、蓄血并见之证，用五苓散与桃仁承气汤合方化裁，仅服药一次，则二便俱利，诸证随之痊愈。

小结

从第〔124〕条至〔127〕条，主要论述太阳蓄血证治，和第106条合看，太阳蓄血证有轻重之分，治有缓急之别，血热初结，热重瘀轻者，治用桃核承气汤泄热行瘀破结；血热瘀结，热敛而瘀重者，治用抵当汤破血逐瘀；血热互结，瘀有形而势缓，热虽有而势微，治用抵当丸破血逐瘀，峻药缓图。小便自利则是蓄血与蓄水及湿热发黄相鉴别的要点。

复习思考题

1.试述太阳蓄血的因、机、证、治。

2.太阳蓄水与太阳蓄血证，病位皆在下焦，其临床表现有何异同？