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31-41条

31-41条

太阳病,项背强几几,无汗,恶风⑴,葛根汤主之⑵。[31]

葛根四两 麻黄三两,去节 桂枝三两,去皮 生姜三两,切 甘草二两,炙 芍药二两 大枣十二枚,擘

上七味,以水一斗,先煮麻黄、葛根,减二升,去白沫,内诸药,煮取三升,去滓,温服一升,复取微似汗,余如桂枝法将息及禁忌,诸汤皆仿此。

讲解〕 本条论述寒邪客于太阳经输的证治。

(1)太阳病,……恶风:“恶风,为恶寒的互词。无汗、恶寒是寒邪束表所致;项背紧固拘牵,俯仰为之不利,乃是寒邪侵犯太阳而使经输不利,筋脉拘紧的反映。同第[14 ]条“项背强几几,反汗出恶风”相比,一论风,一论寒,正相对应。

(2)葛根汤主之:葛根汤有发汗散寒、疏通经脉的作用,方由桂枝汤加葛根、麻黄而成。加麻黄是为了发汗解表;加葛根,且为主药,既可协麻桂以发汗,又擅疏通经脉,且可生津液而濡筋脉,以治项背拘强之证。或问:寒邪所致之经输不利,为何不用麻黄汤加葛根,而反以桂枝汤加麻黄、葛根?这是因为麻黄汤为发汗峻剂,如再加葛根,恐其汗多伤津,而达不到滋津润燥,缓和经脉拘挛之目的。故选桂枝汤加麻黄、葛根,既可发汗散寒、疏通经脉,又不致大汗伤津,且有芍药、甘草,大枣滋津化阴,缓急解痉,正合病情。

先煮麻黄、葛根,去白沫,亦云去上沫,是为减弱其辛散走窜之性,一可防止发汗力强而致汗出太多,二可减少药后所致的烦,心悸、头晕等副作用。

临证意义〕 葛根汤用治项背拘紧疼痛之证,常可取效,曹家达《经方实验录》曾说:“服后倾刻,觉背内微热,再服,背汗遂出,次及周身,……病遂告差”。可见本方直达项背而能疏通经脉之气,奏缓急止痛之效。


太阳与阳明合病者,必自下利,葛根汤主之⑴。[32]

太阳与阳明合病,不下利但呕者,葛根加半夏汤主之⑵。[33]

葛根四两 麻黄三两,去节 甘草二两,炙 芍药二两 桂枝二两,去皮 生姜二两,切 半夏半升,洗 大枣十二枚,擘

上八味,以水一斗,先煮葛根、麻黄,减二升,去白沫,内诸药,煮取三升,去滓。温服一升,复取微似汗。

讲解〕 这两条论述太阳与阳明合病而见自下利或呕吐的证治。

(1)太阳与阳明合病者,……主之:两经以上同时发病谓之“合病”。此言太阳与阳明合病,当是太阳经表之证与阳明经表之证同时出现。太阳经表之证,当见恶寒,发热,无汗、头项强痛;阳明经表之证,乃阳明经脉受邪,经气不利,阳气被郁,证如《伤寒例》所述:“身热,目痛,鼻干,不得卧”,这是由于阳明经脉行于面部,夹鼻,络于目之故。本篇第48条又补充了“面色缘缘正赤”一证。太阳与阳明两经同时受邪,两经经表之证俱见,故谓合病。二阳经表受邪,正气抗邪于表,则不能顾护于里,常可导致里气不和,升降紊乱,脾气不升,则见下利。因这种下利既非邪气入里,也非误用下法,故曰“自下利”。治用葛根汤,两解太阳,阳明经表之邪,表邪去,胃肠和则自利止。 (2)不下利但呕者,……主之:不下利但呕,是正气抗邪于表,不能顾护于里,里气升降紊乱,胃气不降而上逆所致。治用葛根汤解二阳经表之邪,因方中无和胃降逆之品,故加半夏这一辛温入脾胃之药,以和胃降逆止呕。

临证意义〕 临床上,表气不和影响里气不利、升降失常的情况很多见,中风有干呕,伤寒有呕逆,皆是。此类病,在治疗上应以解外为主,外邪得去,表气得和,里气自可复常,吐利自止。

葛根汤,前用于太阳寒邪在经,经输不利,项背强几几。此用于太阳、阳明经表受邪的自下利,抑或呕吐之证。二者均有良好的效果。《金匮要略》则用治“太阳病,无汗而小便反少,气上冲胸,口噤不得语”的“欲作刚痉”之证。后世还专用治阳明经表受邪,经气被郁,面赤而头额作痛之证。


太阳病,桂枝证,医反下之,利遂不止。脉促者,表未解也,喘而汗出者⑴,葛根黄芩黄连汤主之⑵。促,一作纵。[34]

葛根半斤 甘草二两,炙 黄芩三两 黄连三两

上四味,以水八升,先煮葛根减二升,内诸药,煮取二升,去滓,分温再服。

讲解〕 本条论述里热下利又挟表邪的证治。

(1)太阳病,……出者;太阳病,桂枝证,本不当下,故言“下之”为“反”。误下使邪入里,而“利遂不止”。此下利是寒是热是虚是实?当平脉辨证,下言“脉促”,是指脉急数,脉数一则反映有热,一则反映阳气尚盛,仍可抗邪,故知下利乃属热利,表邪亦未全部入里,因此说“表未解也”。里热迫肺,表邪未解,肺气不利,故喘;里热逼迫津液外越,故见汗出。证以里热下迫,利遂不止为主,又兼有表邪未尽,故后世亦称其为协热利。既是热利,其下利肛热,大便粘秽等证也自在其中。

(2)葛根黄芩黄连汤主之:本方由葛根、黄芩、黄连、炙甘草四药组成。葛根用至半斤,是论中剂量最大的一个,取其味辛性凉,既可外解肌热以发表,又可内清肠热,升脾气而治下利,故为方中主药。黄芩、黄连苦寒,专清里热,坚阴止利,而黄连尤是治热利之要药。甘草扶中护正,调补下利之虚,共成解表清里,表里两解之法。表邪解,里热清,则利止而喘平。

临证意义〕 葛根芩连汤是治表证兼有里热下利的良方,喘乃热壅所致,并非主证,临证用以治疗现代医学之肠炎、痢疾表里有热者,多可取效。

本条与〔32〕条皆是既有表证,又有下利。但32条是太阳与阳明经表受邪,正气抗邪于表而不能顾护于里,使里气不和,升降紊乱,故单以葛根汤解表即可止利。本条则是部分表邪内陷,化热下迫胃肠,而致里热下利,故当以葛根芩连汤解表清里。临证当仔细辨识。


太阳病,头痛、发热、身疼、腰痛、骨节疼痛、恶风,无汗而喘⑴者,麻黄汤主之⑵。[35]

麻黄三两,去节 桂枝二两,去皮 甘草一两,炙 杏仁七十个,去皮、尖

上四味,以水九升,先煮麻黄,减二升,去上沫,内诸药,煮取二升半,去滓。温服八合,复取微似汗。不须啜粥,余如桂枝法将息。

讲解〕 本条论述太阳伤寒表实证的证治,当与第3条“太阳病,或已发热,或未发热,必恶寒。体痛、呕逆、脉阴阳俱紧者,名为伤寒”互参。

(1)太阳病,……而喘:这八个症状,可归纳为发热,恶风寒,诸痛,和无汗而喘三组,“恶风”是“恶寒”的互词,这是寒邪伤阳,温煦失司所致。发热是寒邪闭表,阳气被郁而不得发泄所致。“头痛”是头项强痛的省文,“身疼”为全身肌肉疼痛,“骨节疼痛”为全身关节疼,“腰痛”,即腰脊痛。由于寒主收引,寒主痛,寒邪袭表,使营血涩滞,筋脉拘紧,故见诸痛。其中头项、腰脊为太阳经脉所过,更能反映太阳经脉被寒邪所伤的特征,正如《灵枢·经脉》所说:“膀胱足太阳之脉……是动则病冲头痛,目似脱,项如拔,脊痛腰似折”。 “无汗”乃因寒邪闭敛毛窍所致,是伤寒表实证最具特征性的表现。肺合皮毛,今表气闭郁,肺气不宣,故喘。“无汗而喘”既是两个并列的症状,也揭示了“无汗”和“喘”的因果关系,无汗为表闭,表闭则肺气不宣,肺不宣乃生喘。若与第〔3〕条合参,当脉阴阳俱紧,方属寒邪束表,卫闭营郁之证。

(2)麻黄汤主之:本方由麻黄,桂枝、杏仁、甘草四药组成。麻黄辛温,入肺与膀胱两经,发汗散寒,宣肺平喘为方中君药,配桂枝之辛温发汗解肌,通阳温经,更增发散风寒之力。杏仁苦温,入肺与大肠,苦降泄气,利肺平喘,并通过宣肺以助麻桂发汗解表。甘草和中护正。共成辛温发汗、宣肺平喘之剂。麻黄、桂枝、甘草的用量比例以三比二比一为最适当,反此则影响发汗之力。本方发汗力强,药后温复即可汗出,不须啜粥。发汗的程度,调养的方法及饮食的禁忌,皆与桂枝汤同。

临证意义

(1)本条所举八证,反映了太阳伤寒表实证的特点,后世称之谓“伤寒八证”或“麻黄八证”。与上篇联系起来看,至此已把太阳表证的两大类型,中风与伤寒的脉、证、治论述清楚,从而为临床辨证、用方提供了依据。

(2)麻黄汤是辛温发汗的代表方,药简力专,发汗力强。今在城市、平原地区,正伤寒较为少见,因此用本方的机会不多。但在东北、西北、山区等高寒地区,正伤寒并非鲜见。如用后世辛凉清解之法,病必加重,如用后世辛温之方,疗效也多不甚著,唯用麻黄汤,则常是汗出热退,疗效卓著。临证自应悉心辨证使用,不可存学而无用之见。


太阳与阳明合病,喘而胸满者,不可下,宜麻黄汤。[36]

讲解〕 本条论述二阳合病,邪偏重于太阳的证治。

太阳与阳明合病,是二阳经表受邪,已如[32]条,[33]条所述。前述二阳合病而见吐、利,是以中焦气机紊乱为主,是知邪在阳明经表为重。若二阳合病,不见下利、呕吐,而见“喘而胸满”者,则是肺气不利之证。因肺之合皮,其荣毛也,故知太阳表气闭郁为重。然而肺与大肠相表里,今肺气不利亦可致腑气不利而出现不大便,但病本在肺,所以说“不可下”。

既是太阳表邪为重,故以发汗散寒,宣肺平喘为宜,所以用麻黄汤。这与二阳合病兼自下利者用葛根汤治疗,显然有别,当注意鉴别。


太阳病,十日已去,脉浮细而嗜卧者,外已解也⑴。设胸满胁痛者,与小柴胡汤⑵。脉但浮者,与麻黄汤⑶。[37]

小柴胡汤方⑷

柴胡半斤 黄芩 人参 甘草 生姜各三两,切 大枣十二枚,擘 半夏半升,洗

上七味,以水一斗二升,煮取六升,去滓,再煎取三升⑸。温服一升,日三服。

讲解〕 本条论述太阳伤寒日久之后的三种转归及处理方法。

(1)太阳病,……解也:这里的“太阳病”,从后文“脉但浮者,与麻黄汤”可知证本为太阳伤寒。伤寒十日已过,脉由浮紧变为浮细,是寒邪已衰之象,证仅见倦怠乏力之“嗜卧”,未见正邪相争之寒热,是知表邪已去,正气尚未全复,故曰“外已解也”。自应谨慎调养,勿扰正气。这是第一种转归。

(2)设胸满胁痛者,……胡汤:胸胁是少阳经脉所过之处,如果伤寒十日已过,见到胸闷、胁痛者,这是太阳之邪传入少阳,少阳经气被邪所郁,气机不畅所致,故与小柴胡汤和解少阳,畅利枢机。这是第二种转归。

(3)脉但浮者,……黄汤:是言太阳伤寒虽过十日,仍只见浮紧之脉,这是在表寒邪未衰之象,仍当考虑使用麻黄汤。不言“主之”而言“与”,则含有斟酌、考虑的意思。因病毕竟已迁延十日,与麻黄汤峻汗之剂还当谨慎。这是第三种转归。

(4)小柴胡汤方:方义详后文第[96]条。

(5)煮取六升,……三升:“煮”是药物和水置火上共同加热。“煎”是对液汁状物质加热,使之浓缩的过程,如西汉·扬雄《方言》所说:“凡有汁而干谓之煎”。“煮取六升,去滓,再煎取三升”,是将药物加水煮至六升后,去掉药渣,将这六升药汁再置火上加热浓缩至三升,这一浓缩过程即称“煎”而不称“煮”。这种去滓再煎的方法除见于小柴胡汤外,还见于大柴胡汤、柴胡桂枝干姜汤、半夏泻心汤,生姜泻心汤、甘草泻心汤、旋复花代赭石汤等寒热并用或攻补兼施的方子,这样做的目的可能是为了使药性寒热协调,刚柔相济,以达到“和解”作用。此法今已不太多用。

临证意义

(1)凡邪气已去,正气尚未全复之时,当俟其正气恢复而自愈,切勿妄用药物去干扰正气。这种以不治而为治的方法,是临证处理大病或久病初愈之时的一个重要方法。

(2)从本条太阳病日久而见少阳之“胸满胁痛”证,反映了太阳之邪不仅可传阳阴,亦可内传少阳。可见六经之传并无固定次序,传至何经何腑,总应以脉证为据。


太阳中风,脉浮紧,发热,恶寒,身疼痛,不汗出而烦躁者,大青龙汤主之⑴。若脉微弱,汗出恶风者,不可服之,服之则厥逆,筋惕肉瞤,此为逆也⑵。[38]

大青龙汤方⑶

麻黄六两,去节 桂枝二两,去皮 甘草二两,炙 杏仁四十枚,去皮尖 生姜三两,切 大枣十枚,擘 石膏如鸡子大,碎

上七味,以水九升,先煮麻黄,减二升,去上沫,内诸药,煮取三升,去滓。温服一升,取微似汗。汗出多者,温粉粉之。一服汗者,停后服⑷。若复服汗多亡阳,遂一作逆虚,恶风,烦躁,不得眠也⑸。

讲解〕本条论述伤寒表实阳郁于内的烦躁证治,兼及大青龙汤的禁忌和误服变证。

(1)太阳中风,……主之:从“脉浮紧,发热,恶寒,身疼痛,不汗出”分析,证属太阳伤寒表实证无疑。对“中风”二字姑且看作“伤寒”之互词。伤寒表实,当用麻黄汤发汗,今“不汗出”则寒邪在表闭郁不解,阳气郁遏不宣,进而化热,阳郁热遏而不得伸,故生烦躁。不汗出是造成烦躁的原因,烦躁是不汗出的结果,所以说“不汗出而烦躁”。此证多见于素体壮盛,正气抗邪有力而邪气又盛的病人。寒邪闭表而不能入里,阳气内郁而不能外泄,从而形成表寒内热之证。此时用麻黄汤则无清里之效,用白虎汤则证未见烦渴引饮,尤其是寒邪在表,则易冰伏其邪。故治用大青龙汤,峻汗以解表闭,清里以除烦躁,为表里两解之法。

(2)若脉微弱,……逆也:“脉微弱,汗出恶风”,或是中风之卫强营弱,或是素体营卫俱虚,但皆不可用峻汗之大青龙汤,误用而过汗,必致亡阳脱液。阳气外亡,四末失温,则可见四肢厥逆;阴液外脱,筋肉失濡,则可见“筋惕肉瞤”,“惕”,本义为因惧而战动,在此指筋脉掣动;“瞤” ( run),本义是目动,在此指肌肉跳动。“筋惕肉瞤”即筋肉抽掣跳动。诸种亡阳失液之变证,皆因误用大青龙所致,所以说“此为逆也”,“逆”,错也,指治疗不顺于理。

(3)大青龙汤方:大青龙汤由麻黄汤倍用麻黄,再加石膏、生姜、大枣而成。麻黄汤倍用麻黄加生姜,辛温峻发其汗,以启表气之闭;石膏辛寒,清在里阳郁之热,以除烦躁;大枣和中,以资汗源,共成发汗清热,表里双解之剂。药后以汗出邪散取效,犹龙升雨降,郁热顿除。

(4)汗出多者,……后服:“温粉”,是炒温的米粉。《说文解字》说:“粉,所以傅面者也”。清·段玉裁注:“小徐曰,古傅面亦用米粉,……许所云傅面者,凡外曰面。”西汉·刘熙《释名》说:“粉,分也,研米使分散也。”皆说明“粉”就是米粉,而且古人常用米粉傅于体表而起爽身止汗作用。 《后汉书·华佗传》就有“体有不快,起作一禽之戏,怡而汗出,因以著粉”的记载。大青龙汤是发汗峻剂,因此在服药后汗出的多少不易控制,仲景设炒热的米粉敷身止汗之法,以防汗出太多。“一服汗者,停后服”,服一次药便汗出的,则不要再服笫二次药,惟恐汗多伤正。

(5)汗多亡阳,……眠也:进一步强调,即使当用大青龙汤,但若不能控制汗出量,汗出太多,亦可导致不良后果。“汗多亡阳”,遂使阳气虚衰,温煦失司,肌腠疏松,故而“恶风”。弱阳强与盛阴相争,争而不胜,故见心中烦乱,肢体躁扰不宁,以致“不得眠”,“眠”通“瞑”,“不得眠”指躁烦之甚。不得闭目静息,此已是病入少阴了。

临证意义

(1)大青龙汤为发汗峻剂,发汗解表,清热除烦,功效卓著,对寒邪闭表,阳郁化热,无汗高热,烦躁者,用之得当,不待复被即可见汗出津津,烦热顿除,真可谓效如桴鼓。用之不当,或一服汗出后再服,致使大汗淋漓不止,亡阳脱液,甚至导致死亡的也并非鲜见。临证之时,当用不用,坐失战机,必然贻误病情;不当用而用,戕伐正气,定会遗害无穷。自应严格掌握适应证及药后护理方法,使其祛邪而不伤正。

(2)叶橘泉先生治肺炎案:患者男性,年三十七,初因感冒咳嗽,后成肺炎,气急胸痛,咳嗽,痰中带瘀血。注射液药治疗两周无效,乃约予诊。诊及高热无汗,身疼痛,颜面及两颧绯红,烦躁,喘咳,气急,两胁痛,脉弦紧。经予大青龙汤加鲜竹沥,是夜大汗淋漓,即呈分利解热,诸证悉退。


伤寒脉浮缓,身不疼但重,乍有轻时,无少阴证者,大青龙汤发之。[39]

讲解〕本条承上条再论大青龙汤的证治及其与少阴证的鉴别。

“但”是只是的意思。“乍”是偶有的意思。太阳伤寒,脉由浮紧变为浮缓,证由身疼痛变为身重,这反映在表的寒邪已有随闭郁不伸的阳气化热的趋势。但其脉仍浮,故知邪仍在表,表闭未开,阳气被郁,故而身重。至于身重乍有轻时,则反映表邪乍有入里之机。既然表闭阳郁之证尚存,发热,烦躁诸证也自在言外,这就需要和少阴阳衰的身重,烦躁相鉴别。所言“无少阴证者”,正是提示应除外少阴阳衰诸证,以防犯“虚虚之戒”。

上条述表寒闭郁,偏于外,本条论表寒部分化热,趋于里,但并未见烦渴引饮之里热弥漫,仍属表闭阳郁,故用大青龙汤发之,以宣发表邪之闭遏。

临证意义〕 对上两条所提到的“太阳中风,脉浮紧”、“伤寒,脉浮缓”,和大青龙汤的应用,历代注家意见很不一致。除一部分注家认为文字可能有错简外,其他观点基本可分两派,以成无已、许叔微、方有执等为代表者认为,桂枝汤证是风伤卫,麻黄汤证是寒伤营,大青龙汤证是风寒两伤,营卫俱病。这就是著名的“三纲鼎立”学说,因而言“中风、脉浮紧”、“伤寒, 脉浮缓”。另一派则不同意这种观点,如尤在泾认为:“桂枝主风伤卫则是,麻黄主寒伤营则非。盖有卫病而营不病者矣,未有营病而卫不病也。至于大青龙汤证,其辨不在营卫两病,而在烦躁一证。其立方之旨也不在异用麻桂,而在独加石膏。”尤氏的观点,与临床实际较为贴切,实有可取之处。要之,辨桂枝证重在汗出;辨麻黄证重在无汗;辨大青龙证重在不汗出而烦躁,如此则临证方有所本。


伤寒表不解,心下有水气,干呕,发热而欬⑴。 或渴,或利,或噎,或小便不利、少腹满,或喘者⑵,小青龙汤主之⑶。[40]

麻黄去节 芍药 细辛 干姜 甘草 桂枝各三两,去皮 五味子半升 半夏半升,洗

上八味,以水一斗,先煮麻黄,减二升,去上沫,内诸药,煮取三升,去滓。温服一升。若渴,去半夏加括楼根三两⑷;若微利,去麻黄,加荛花如一鸡子,熬令赤色⑸;若噎者,去麻黄,加附子一枚,炮⑹,若小便不利,少腹满者,去麻黄加茯苓四两⑺,若喘,去麻黄加杏仁半 升,去皮尖⑻。且荛花不治利,麻黄主喘,今此语反之,疑非仲景意。 臣亿等谨按,小青龙汤,大要治水,又按本草,荛花下十二水,若水去,利则止也。又按《千金》,形肿者应内麻黄,乃内杏仁者,以麻黄发其阳故也。以此证之,岂非仲景意也。

讲解〕本条论述表寒内饮,水寒射肺的证治。

(1)伤寒表不解,……而咳;伤寒表不解,言有寒邪束表;心下有水气:言素有水饮之邪在于心下。外有表寒,内有水饮,即是本条病机所在。发热是表邪未解;干呕是水饮犯胃;外寒引动内饮,内外合邪,水寒上射,迫使肺气不得宣降,则见咳嗽或喘息。

(2)或渴,……喘者:凡水饮之邪,多是变动而不居于一处,常随气机的升降出入而流溢为患,因此可见到众多的或见之证。如水饮不化,津液不能输布,有的就可以见到口渴;如水邪浸渍肠道,清浊不别,有的就可以见到下利;如水寒凝滞,胸中阳气不运,就可以见到胸中窒闷的感觉;水饮内停,致使膀胱气化不利,有的就可以见到小便不利,少腹胀满。或见之证虽不固定,但它都离不开水饮为患的病机。

(3)小青龙汤主之:证为外寒内饮,故用小青龙汤外散风寒,内消水饮,以达到表里两治的目的。方中用麻黄之辛温,发散风寒,平喘利水;配桂枝之辛温以增强宣散寒邪,通阳下气之功;干姜大辛大热,用其温中化饮;细辛辛温,用之温肺祛痰;半夏辛温,用其祛痰降逆。然诸药皆辛,犹恐辛散太过,耗伤正气,故用五味子之酸收,以保肺肾之气;用芍药之酸敛护营,以防有伤阴动血之弊;复用炙甘草之甘温补中益气,使邪去而不伤正,方中干姜、细辛、五味子三药相合,辛散酸收并行,则是仲景治寒喘惯用之法。

(4)若渴,……三两:若兼口渴的,去半夏之温燥,加甘酸微寒之瓜蒌根以生津止渴。

(5)若微利,……赤色:若兼轻度下利的,去麻黄,加利小便之荛花,通过利小便而达到实大便的目的。“熬”是炒、烘、焙的意思,《说文》云:“熬,干煎也。”《方言》云:“熬……火干也,凡以火而干五谷之类,自山而东,齐楚以往谓之熬,关西陇冀以往谓之焙,秦晋之间或谓之炒”。仲景是楚人,所以用“熬”字。本论水蛭、虻虫、芫花、商陆根、葶苈子、牡蛎之“熬”用,巴豆,杏仁之“熬黑”,瓜蒂的“熬黄”,白粉的“熬香”,都是炒或焙的意思。此处荛花之“熬令赤色”,就是炒成红色。

(6)若噎者,……一枚,炮:若兼见噎塞窒闷的,去麻黄,加炮附子大辛大热之品,以破水寒之凝滞。

(7)若小便不利,……四两:若兼见小便不利,少腹胀满的,去麻黄,加茯苓之甘平,淡渗利小便以行水气。

(8)若喘,……皮尖:意在取杏仁苦温利肺以平喘,上述加减,去麻黄的原因,可能是畏其耗散阳气。

临证意义〕 小青龙汤是温化寒饮的一张名方,虽可外散寒邪,内蠲水饮,但主要作用在于蠲除内饮。因此《金匮要略》用其治疗溢饮,支饮,咳逆倚息不得卧。寒饮射肺之咳喘,多在寒冷季节发作,常咳吐大量白色泡沫样痰,且落盂成水,或咳嗽吐白色半透明胶粘之冷痰,宛似蛋清。寒饮郁遏阳气,若见面色青暗或黧黑,则谓之“水色”:寒饮阻滞营卫气血,若致面部出现块块色斑,则谓之“水斑”;水饮上泛,若致使面部庞浮或眼睑轻肿,则谓之“水气”。水气、水斑、水色,以及舌苔水滑、脉弦等,皆为辨寒饮内盛之依据。

本方用于寒饮射肺,咳喘急性发作者,其效甚佳,但当咳喘平息,则当易温化寒饮之苓桂剂(包括苓桂术甘汤、苓桂味甘汤、苓桂杏甘汤一类)善其后,以巩固疗效。因本方麻桂并用,又配细辛,虽有五味子、芍药、甘草相监制,仍属辛散燥烈之剂,久服则恐有耗阴动血之弊。对于老人、幼儿、体弱、心肾不足者,更当注意。曾用本方治一咳喘病人,三剂后诸证大减。本应换方巩固疗效,病人却自作主张,又连进十二剂,以致鼻衄不止。这是一个过服辛散伤阴动血的例子。《金匮要略》载有误用本方而致动冲气、拔肾气的变证及救治方法,于此亦可相互发明。


伤寒,心下有水气,欬而微喘,发热不渴。服汤已渴者,此寒去欲解也,小青龙汤主之。[41]

讲解〕 本条承上条,补充了小青龙汤的主证及药后寒去欲解的征象。“小青龙汤主之”意思当接“发热不渴”之后,此属汉人倒笔法。

“咳而微喘”是对上条水寒射肺而见咳嗽的补充,是知本证常是咳喘并见,发热是表有寒邪。上条言本证或可兼见口渴,乃因水气不化,津液不布所致,但并非必见证。亦有因寒饮内阻而口淡不渴,不欲饮水者,此即本条所说的“不渴”。当服小青龙汤后,里气温,水寒散,胃阳渐渐振作,则会见思水欲饮之征,所以说“服汤已渴者,此寒去欲解也。”


小结

从第[31]条至[41]条,主要论述了含有麻黄的一些方剂的证治,其中麻黄汤用于太阳伤寒表实、卫闭营郁者;二阳合病,邪偏重于太阳,证见喘而胸满者;表病日久不解,脉但浮者。大青龙汤用于表寒郁热,不汗出而烦躁及寒将化热,表闭未开而阳气郁遏者。小青龙汤用于外寒内饮,水寒射肺而见咳喘者。葛根汤用于寒邪在经,太阳经输不利,而见项背强几几、无汗恶风寒者;二阳合病,邪偏阳明经表而见自下利者;阳明经表受邪,经输不利而见面赤、目痛、鼻干、额头疼痛者。葛根加半夏汤用于二阳合病,不下利但呕者。葛根芩连汤则用于里热挟表邪而下利者。

复习思考题

1.试述麻黄汤、大青龙汤、小青龙汤、葛根汤的适应证及方义。

2.麻黄汤证、小青龙汤证,葛根芩连汤证皆有喘,其喘的病机有何不同?