42-57条

太阳病，外证未解，脉浮弱者，当以汗解，宜桂枝汤。[42]

桂枝去皮芍药生姜各三两，切甘草二两，炙大枣十二枚，擘

上五味，以水七升，煮取三升，去滓，温服一升。须臾，啜热稀粥一升，助药力，取微汗。

〔讲解〕本条论述太阳病脉浮弱者，宜用桂枝汤。

外证即表证，“外证未解”指太阳病发热、恶寒等表证未解。脉浮为邪在表，脉弱为营气虚，故虽有表证，也不可用麻黄汤发汗，而宜用桂枝汤解肌和营。

〔临证意义〕第[37]条有“脉但浮者，与麻黄汤”，和本条“脉浮弱者”宜桂枝汤相比较，可知“脉但浮者”当是浮而不弱无疑。仲景以脉浮不弱辨为邪实，用麻黄发汗；以脉浮弱辨为营虚，用桂枝解肌，其平脉辨证之精微值得学习。

太阳病，下之微喘者，表未解故也⑴，桂枝加厚朴杏子汤主之⑵。[43]

桂枝三两，去皮甘草二两，炙生姜三两，切芍药三两大枣十二枚，擘厚朴二两，炙，去皮杏仁五十枚，去皮、尖

上七味，以水七升，微火煮取三升，去滓。温服一升，复取微似汗。

〔讲解〕本条论述太阳病误下，表邪不解兼邪陷致喘的治法。

(1)太阳病，……故也：太阳病，不当下而下，致使部分表邪内陷胸中，使肺气不利，上逆而为“微喘”，喘之所以微，是邪仍重在表，故云“表未解故也”。

(2)桂枝加厚朴杏子汤主之：本方由桂枝汤加厚朴、杏仁而成。桂枝汤解肌祛风，调和营卫，用于误下后之表邪未解很适宜，加厚朴苦辛温入肺以行气平喘，加杏仁苦温入肺止咳定喘。药后表解喘平，故曰“主之”。第(18)条有“喘家，作桂枝汤，加厚朴杏子佳。”是新感引发宿喘，用本方后新感可差，宿喘难愈，故曰“佳”而不言“主之”。仲景用词之准确，于此可见。

〔临证意义〕本条所论，虽属表证误下而致微喘，但临证常有风邪外袭，风气上壅，肺气不利，未经误下也兼见喘的，用本方效也很好。前述小青龙汤，治外寒内饮，水寒射肺之咳喘；麻黄汤治寒邪束表，肺气失宣之无汗而喘，与本证之中风兼喘当注意鉴别。本证当以脉浮缓，有汗而喘为辨证依据。叶天士用本方时不加厚朴，只用杏仁，似是恐厚朴行气破气之故，但也有疗效。

太阳病，外证未解；不可下也，下之为逆。欲解外者，宜桂枝汤。[44]

〔讲解〕本条论述表里同病，应先解外，治宜桂枝汤。

邪客于表，当汗之而解；邪结于里，可下之而愈；表里同病，外证未解，如先攻里，常可使表邪随攻下之势而内陷入里，使病情复杂化，故“不可下也，下之为逆”。表有邪，里有实，先解表为正治之法，但当慎用麻黄汤发汗力强之方，以免汗多伤津，使里结更甚，所以用桂枝汤滋阴和阳、调营和卫之方为宜。

〔临证意义〕表证与里实同见，先表后里是本论治疗上的一大原则，临证当遵循。常言伤寒“汗不厌早，下不厌迟”，“汗宜早、下宜迟”皆指此而言。

太阳病，先发汗不解，而复下之，脉浮者不愈。浮为在外，而反下之，故令不愈。今脉浮，故在外，当须解外则愈，宜桂枝汤。[45]

〔讲解〕本条论述太阳病汗，下后不解，仍可再汗。

太阳病，先发汗不解，或是因汗不得法，或是因病重药轻，发汗不彻底，而未能使邪气解除。一汗不解，本当再汗，“而复下之”。“复”，反也，言不当下而下，故不可能使表邪得解。虽经汗下，今脉仍浮，故知邪仍在表，仍应解表，不过此时解表，要考虑到汗、下之余正气被伤的因素，一般不宜选麻黄汤而当用桂枝汤。

〔临证意义〕太阳病，有一汗不解可以再汗之法；以后讲阳明病，也有一下不解，余热复结，可以再下之法，临床以辨证为准，有是证则用是法。以上所言数条，亦使桂枝汤的适应范围大大超出了《太阳上篇》所言。

太阳病，脉浮紧，无汗，发热，身疼痛，八九日不解，表证仍在，此当发其汗。服药已微除，其人发烦目瞑，剧者必衄，衄乃解。所以然者，阳气重故也。麻黄汤主之。[46]

〔讲解〕本条论述太阳伤寒，迁延日久，服麻黄汤后可能发生鼻衄作解的情况，并指出了衄血的先兆和衄解的原因。“麻黄汤主之”，意承“此当发其汗”之后。

伤寒八、九日不解，营卫邪实，阳气郁遏，如服麻黄汤，虽有汗出，表证有所减轻，但随之病人出现“发烦目瞑”，即烦热、头晕闭目不欲睁，这是阳气得药力所助，奋起抗邪，正邪相争的表现。“发烦目瞑”进一步加重，就可能会出现鼻衄。其机理是，正气祛邪外发，营中久郁之邪来不及从汗而解，遂通过清道鼻窍从血分直接外泄，一经衄血，上述诸证可随之而愈，所以说“衄乃解”。汗血同源，发汗可解营卫之邪，衄血亦可祛除营分之邪，所以伤寒因衄作解者，后世亦称“红汗”或“出大寒”。但并非一般伤寒服麻黄汤后都可出现衄解，只是在寒邪郁闭，阳气郁遏过重之时才可出现，故仲景自注说“所以然者，阳气重故也”。

〔临证意义〕临证使用麻黄汤，除一般汗出作解之外，还可见到“战汗”或“鼻衄”作解的两种特殊情况。且这两种特殊情况，又多发生在邪气壅实而体质壮盛之人，凡药后出现鼻衄，且衄血畅快者，大多很快即热退身凉，脉静而病愈。这叫“以衄代汗”之法。但若衄血不止，而身热不退，甚至出现舌绛苔燥，脉数等证，则多属表寒化热，内入营血之变证，治当另作别论，不可待其自愈，以免延误病情，更不可再投辛温之药。

太阳病，脉浮紧，发热，身无汗，自衄者愈。[47]

〔讲解〕本条承上条，论太阳伤寒表实证亦有不药而自衄作解者，其机理也是正气奋力抗邪，使营中之邪直接从血分外泄。

〔临证意义〕从自衄可以祛除表邪得到启发，后世便有用针刺等放血疗法来治疗外感发热的，如在内迎香(鼻腔)曲池、少商等穴位放血，确可起到退热解表的作用，这一疗法仍在民间流传。

二阳并病，太阳初得病时，发其汗，汗先出不彻，因转属阳明，续自微汗出，不恶寒⑴。若太阳病证不罢者，不可下，下之为逆，如此可小发汗，设面色缘缘正赤者，阳气怫郁在表，当解之熏之⑵。若发汗不彻，不足言，阳气怫郁不得越，当汗不汗，其人躁烦，不知痛处，乍在腹中，乍在四肢，按之不可得，其人短气，但坐以汗出不彻故也，更发汗则愈。何以知汗出不彻？以脉涩故知也⑶。[48]

〔讲解〕本条论述太阳转属阳明的表现和二阳并病的成因与证治。

(1)二阳并病，……恶寒：一经证侯未罢，又出现另一经证侯者，称作“并病”。本条主论太阳与阳明并病证治，开头先举太阳转属阳明证情以资对比。太阳初病，若发汗不彻底，就有可能使余邪入里而转属阳明，阳明里热内盛，逼迫津液外越，便见“微汗出”，表邪悉入于里而化热，则就不再恶寒，此时邪已离开太阳而转属阳明，治当清、下为宜。

(2)若太阳病证不罢者，……熏之：邪入阳明，有入经入腑之异，如上所言，邪若入腑成实，而太阳病证不罢者，便成二阳并病。表证与里实并见，当遵先表后里之法，“可小发汗，先解太阳之表”。之所以强调“小发汗”，意在存护阳明津液，仲景“存津液”之旨随处可见。表解后再议攻下，所以说“太阳病证不罢者，不可下，下之为逆”。邪若入阳明之经，使阳气怫郁于阳明经表。“怫郁”即郁遏之意。阳明经脉行于面部，其经气郁遏，则见满面通红，此即所谓“面缘缘正赤”。《伤寒例》所说的目痛、鼻干，不得卧诸证，也当在其中。此时若太阳病证不罢，亦谓二阳并病。二阳经表之证并存，治当“解之熏之”，皆属汗法之列，选用第32条治疗太阳与阳明合病的葛根汤，发汗以解二阳经表之邪，应属合理的治法。

(3)若发汗不彻，……知也：本段进而补述二阳并病的成因和主证。造成二阳并病的原因，是太阳病发汗不彻所致。发汗不彻，则不足以说能够达到解表的效果。太阳表邪并入阳明经表，阳气怫郁不得发泄，此时如当汗不汗，阳郁化热，热扰心神则生烦躁。外气闭郁，肺气失宣，则见“短气”，二阳邪气不解，营卫涩滞不利，则痛无定处，时而腹部，时而四肢，找不到确切的压痛点。“但”，只是，“坐”，责也，因也。“但坐以汗出不彻故也”，意为这只是责之以汗出不彻的缘故，再发汗使二阳经表之邪得解，阳郁得以畅达则愈。除上述证侯外，还可从“脉涩”知是汗出不彻。“脉涩”是邪气凝滞，营卫郁遏之征，故知是汗出不彻。

〔临证意义〕1)太阳表证，当用汗法，汗出过多，亡阳液脱，可致变证，已如前述。汗出不彻，则达不到解表的目的，仍可使邪气留连不解，内传入里。故凡用汗法，必当使“遍身染浆微似有汗”，太过与不彻都不足以解邪除病。

2)二阳并病，有太阳并于阳明腑者，治当先汗后下。有太阳并于阳明经者，治当解之熏之，发汗而解，临证当注意辨析。

3)本条对阳明经表之证，补充了“缘缘面赤”的见证，结合《伤寒例》所说的“尺寸俱长者，阳明受病也……以其脉夹鼻络于目，故身热，目疼，鼻干，不得卧。”和宋人的论述，《医宗金鉴·伤寒心法要诀》对其进行了这样的归纳：“葛根浮长表阳明，缘缘面赤额头痛，发热恶寒身无汗，目疼鼻干卧不宁”，可作辨治此证的参考。今多把阳明胃热弥漫的白虎汤证称作“阳明经证”，当须与此处的阳明经表之证注意区别。

脉浮数者，法当汗出而愈⑴。若下之、身重、心悸者，不可发汗，当自汗出乃解⑵。所以然者，尺中脉微，此里虚。须表里实，津液自和，便自汗出愈⑶。[49]

〔讲解〕本条论述伤寒夹虚的证候和处理原则。

(1)脉浮数者，……而愈：“脉浮数”，此代表表证。如尤在泾所说：“脉浮数者，其病在表”，所以当汗出而愈。

(2)若下之，……乃解：表证误下，里气受伤，气虚乏力则“身重”心虚无所主则“心悸”，如表邪尚在，则成伤寒夹虚之证，虚人伤寒，不可发汗，当自汗出乃解。

(3)所以然者，……出愈：进一步补充说明伤寒夹虚的脉象和“自汗出乃解”的机理。尺脉侯里，微为阳气虚，故曰“此里虚”。须待到表里阳气充实的时候，阳生则阴长，津液也自会调和，此时正气抗邪，便可自汗出而愈。

〔临证意义〕1)本条强调伤寒夹虚不可汗的原则，于临证意义重大，亦即后人归纳的“虚人伤寒建其中”的原则。当先扶正，后解表，或用后世助阳益气解表兼施之法。

2)本条所言“须表里实，津液自和，便自汗出愈”，提示人体具有自我调节机能和自我抗病能力，一般情况下，可有正复邪却，营卫通达而自汗出表解者。但并不是说虚人伤寒不可发汗，而应等待观望，侯其自愈，必要时当施扶正之法。有人主张“用小建中以和其津液”，也有人主张用后世的补中益气汤法，皆可行。

脉浮紧者，法当身疼痛，宜以汗解之。假令尺中迟者，不可发汗。何以知然？以荣气不足，血少故也。[50]

〔讲解〕本条进一步论述伤寒夹虚不可汗的原则。

脉浮紧，身疼痛，为伤寒表实，其脉当阴阳俱紧，用麻黄汤发汗并无疑畏。假若尺脉迟、则为荣血不足，血运迟滞之象。此虚人外感，故“不可发汗”，否则会致“夺汗者无血”。

〔临证意义〕上条言“尺中脉微”，是阳气不足；本条言“尺中迟”，是阴血亏损。可见阴阳气血不足而患伤寒者，皆属虚人伤寒，皆不可用麻黄汤发汗，此亦是麻黄禁忌证之一。

许叔微《普济本事方》载一医案：“昔有乡人丘生者病伤寒，予为诊视，发热，头疼，烦渴，脉虽浮数而无力，尺以下迟弱。予曰，虽属麻黄证，而尺迟弱，仲景云，尺中迟者，营气不足，血气微少，未可发汗。予与建中汤加当归、黄芪令饮。翌日脉尚尔，其家煎迫，日夜督发汗药，言几不逊矣。予忍之，但只用建中调营而已。至五日，尺部方应，遂投麻黄汤，啜第二服，发狂，须臾稍定，略睡，已得汗矣。信知此事是难是难。仲景虽云不避晨夜，即宜便治，医者亦须顾其表里虚实，待其时日。若不循次第，暂时得安，亏损五脏，以促寿限，何足贵也！”此足证虚人伤寒当先扶正而不可发汗的原则，对临床的指导意义很大。后人对虚人外感的治法，也有许多发展，如助阳解表，益气解表，滋阴解表，养血解表等等，但对于虚人，即使是使用这些扶正祛邪的方剂，也应以谨慎为是。

脉浮者，病在表，可发汗，宜麻黄汤。[51]

脉浮而数者，可发汗，宜麻黄汤。[52]

〔讲解〕这两条是和上两条对比而言，凡太阳伤寒表实证，脉见浮或浮而数，只要不是“尺中脉微”或“尺中迟”，就可以考虑使用麻黄汤发汗。也反映了脉浮主表的纲领性意义。

病常自汗出者，此为荣气和，荣气和者，外不谐，以卫气不共荣气谐和故尔⑴。以荣行脉中，卫行脉外，复发其汗，荣卫和则愈，宜桂枝汤⑵。[53]

〔讲解〕本条论述杂病中之营卫失和证治。

(1)病常自汗出者，……故尔：“荣气和”指营阴本无病。“谐”是调和之义。有常自汗出的病证，其营阴原本无病，所出现的营阴外泄常自汗出的“外不谐”之证，主要是因为卫气不能和营阴相谐和，不能固营的缘故。

(2)以荣行脉中，……枝汤：荣行脉中，卫行脉外，本生理之常。但卫阳行脉外而固护营阴，营阴行脉中而滋助、制约卫阳，营与卫，内与外相合而不相离。今营行脉中，卫行脉外，相离而不相合，卫不固营，营阴失护而外泄，故用桂枝汤发汗以和营卫，使二者相合则自汗可止。且方中芍、枣、草酸甘化阴以滋营，桂、甘辛甘化阳以助卫，于此证多有裨益。

〔临证意义〕1)本条未言太阳病，也无其他外感表证，泛言“病”，提示此营卫失和之自汗证，非外邪所致，当是营卫自身相互谐和的功能失调所致，应属杂病范畴，从而说明桂枝汤亦可用于杂病之营卫失和。临证用之治一些自汗证而取效，即受本条所启发。

2)自汗为病汗，发汗为药汗，自汗伤正气，是营卫相离的表现，药汗和营卫，是使营卫相合的方法。见汗而发汗，发汗以止汗，寓有深刻的辩证法哲理。

病人脏无他病，时发热自汗出，而不愈者，此卫气不和也⑴。先其时发汗则愈，宜桂枝汤⑵。[54]

〔讲解〕本条承上条，接论营卫失和而见时发热自汗出的证治。

(1)病人脏无他病，……和也，“病人脏无他病”言里气调和，无大实大虚之病，未言太阳病及脉浮，恶风寒等证，知亦非外邪所致。“时”是有时候的意思，“时发热自汗出，而不愈者”，是说此证时发时止，但却反复发作，经久不愈。这也是营卫自身相谐和的关系失调，相离而不相合的缘故，所以说“此卫气不和也”。卫无营制，则呈虚性亢奋而发热；营无卫护，则外泄而汗出。

(2)先其时发汗则愈，……枝汤：“先其时”指在发热汗出之证发作之前，此时先用桂枝汤发汗以和营卫，使营卫相合，卫得营制则不亢，营得卫护则不泄，发热汗出之证可愈。

〔临证意义〕

1)临证所见非外邪所致之营卫失和，确有先见烦热，随后自汗出，烦热亦随汗出而退的，有的日发一次或数次，有的数日一发，而且多是久治不愈。因其脏腑无大实、大虚之表现，故用清热去实，益气固表之法皆非所宜。用本条所述之方法施治，多可取效。

2)“先其时发汗”，意在截断病势，避其锐气。这类病证，对发作有时间规律可循者，先其时用药比较容易掌握。而对无时间规律可循者，则当在发作间歇时用药，也是“先其时”之意。推而广之，临证凡有时间规律可循的阵发性发作的病证，皆应在发作前给药。临床已证实这种给药方法确能提高疗效。

3)上条言“病常自汗出”，本条言“时发热自汗出“，证虽有异，病机实同，故用一方统治。

伤寒，脉浮紧，不发汗，因致衄者，麻黄汤主之。[55]

〔讲解〕本条论述伤寒不从衄解，而当以汗法发越荣中之的方法。

伤寒表实，当汗不汗，使邪遏阳郁。若正气抗邪外出，则可以有自衄作解的机转。但也有衄而不畅，邪热不能随衄而解的，犹如发汗不彻，不足以解除表邪的道理一样。

麻黄汤发汗散寒，分消营中之邪，汗出邪却，热退身和，鼻衄也会自止。此即以汗代衄之法。

〔临证意义〕将(46)、(47)条与本条结合来看，伤寒邪遏阳郁之证，有正气奋力抗邪，一衄作解者，亦有用麻黄汤后邪气外越而使衄解的。这就是汗血同源、以衄代汗的道理。然也有虽见衄，但衄而不畅，点滴不止，又不足以解除表邪的，治应及时发汗，则衄血与表证同解，这就是以汗代衄之法。可见在生理上汗血同源，在论治上汗与衄亦是殊途同归，理无二致，倘若见衄血不止，高热不退，则有可能是寒邪入里化热，热迫营血所致，当按后世治温病之法清热凉血为治，不可以“衄解”，而论。

伤寒，不大便六七日，头痛有热者，与承气汤。其小便清者，一云大便青。知不在里，仍在表也，当须发汗。若头痛者，必衄。宜桂枝汤。[56]

〔讲解〕本条通过小便之清与否，辨证属表或里。“宜桂枝汤”，意承“当须发汗”之后。

“伤寒”泛指外感病。外感病六、七日不大便，又见头痛、发热等证，如属里热成实，浊热上攻所致者，当与承气汤类导热泻实。如小便清白而不赤黄，虽有多日不大便，也非里实之证，其头痛有热当是表邪不解，故“当须发汗”。但毕竟有不大便之嫌，故以桂枝汤解肌为宜。如用麻黄汤，则恐汗出太多而不利于大便。由此可知，上述里热成实之证，亦当以小便赤黄作为辨证依据之一。如头痛不已，为表证不罢，邪郁较重，正气抗邪，就有鼻衄作解的可能。

〔临证意义〕

1)不大便，头痛有热，可见于里热成实，浊热上攻，也可见于表邪不解，影响里气不利。大凡邪在表而里无实热者，小便多清长而利，里有实热则小便多黄赤。临证以此为辨，则表里之证可明。

2)前述伤寒表证衄解者，衄前有“发烦目瞑”等前驱症状，本条又补充了“头痛”一证，可见发烦，目瞑、头晕、头痛诸证之出现，皆为欲衄之先兆，临证时当须注意。

伤寒发汗已解，半日许复烦，脉浮数者，可更发汗，宜桂枝汤。[57]

〔讲解〕本条论述汗后余邪复聚，仍可再发汗的机理。

“烦”，热也。伤寒汗后表证已解，过了半天多的时间，又出现了发热等表证，这多是余邪未尽，聚而为病的表现。如切其脉浮而数的，主邪仍在于表，故可更发其汗，但证属汗后余邪复聚，故以桂枝汤解肌祛邪为宜，而不用麻黄汤之发汗解表，以防伤正。

〔临证意义〕凡发汗，得汗后止后服是常法，也有一汗不解，当须再汗的，如[45]条；还有汗后已解，余邪复聚而仍当再汗的，如本条所论。从而提示，临证既要掌握汗法的常规用法，也要了解汗后的病邪残留情况而加以灵活处理。

小结

从第[42]至[57]条以交叉比较的方式进而论述了麻黄汤证与桂枝汤证的鉴别。凡外证脉浮弱者；汗下后脉浮者；汗后已解，半日许复烦而脉浮数者；病常自汗出或脏无他病时发热自汗出者，皆当用桂枝汤治疗。如果表证未经汗下而是脉浮紧、或浮、或浮数者，皆为表实之证，当用麻黄汤发汗。总而言之，桂枝汤在某种场合，可以代替麻黄汤使用。然而，麻黄汤却不能代替桂枝汤使用，此为本段之大旨。

复习思考题

1.你对“病常自汗出”和“脏无他病，时发热自汗出”的病机是怎样理解的？桂枝汤为什么可治这两种病证？

2.太阳伤寒表实证为什么药后可出现衄解或不药而自衄作解？在临证中若遇到伤寒见衄时，应怎样处理？

3.桂枝加厚朴杏子汤治什么样的喘证？