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58-70条

58-70条

凡病,若发汗,若吐,若下,若亡血、亡津液,阴阳自和者,必自愈。[58]

讲解〕本条论述人体的自我调节机能在疾病向愈过程中的作用。

连用四个“若”字,前三个表并列,第四个表因果。全句意为,凡病,或经发汗,或经涌吐,或经泻下,大邪虽去,因而却导致阴血与津液受损,此时只要机体化源尚存,犹可通过自我调节机能而使阴阳之气调和,从而达到不药自愈的结果。注家多有将四个“若”字并列而论者,认为汗、吐、下所治者,是实证,亡血,亡津液是虚证,前是经治者,后是未治者,也就是说无论实证、虚证、经治、未治,皆有阴阳自和而自愈的机转,恐不尽妥。

临证意义〕阴平阳秘为生理之常,阴阳乖戾为病理之变,凡病皆是阴阳偏颇而不相谐和所致,故病愈的标志亦即阴阳谐和。用药物损有余,补不足,是和阴阳之法。在人体本身所具有的调节能力范围内,通过饮食、起居的适当护理与调养,使余邪去而正气复,达到阴阳自和而自愈的目的,也是和阴阳之法。每见大病经治之后大邪已去,正气未复,病证犹不了了。而医者急欲收功,或继施攻邪之法,或峻用扶正之药,效果多是适得其反。这就是没有注意到人体的自我调节机能,而肆意干扰妨害正气所致。


大下之后,复发汗,小便不利者,亡津液故也。勿治之,得小便利,必自愈。[59]

讲解〕本条举例说明阴阳自和必自愈。

表里同病,本应先汗后下,今先下后汗,治疗失序,大邪虽去,但已耗伤津液,终致化源不充,小便量少,即所谓“小便不利”。见小便不利,切勿以利小便之法以治之,利小便必更伤其津。当通过机体自我调节机能的作用,待其津液慢慢恢复,小便不利之证即愈。

临证意义〕本条为“阴阳自和,必自愈”之举例示范,由此可知自和、自愈的前提,当是经治后大邪已去,正气亦有所耗伤者,并非凡病皆可自愈,从而提示医者在治疗中,应顾护正气。


下之后,复发汗,必振寒、脉微细。所以然者,以内外俱虚故也。[60]

讲解〕本条论述误治伤阳,以致表里阳气皆虚的脉证。

“振”,战也,动也。“振寒”即因恶寒而战慄,是表阳不足,温煦失司的反映;“脉微细”,微主里阳虚,细主阴血虚,微细则主阴阳气俱虚而又以阳虚为主。之所以出现这样的脉证,是由于表里阳气俱虚的缘故。

临证意义〕上条言下后反汗而伤阴,本条言下后反汗而伤阳,可见治疗不当所致变证之多端。上条津伤犹可复,本条表里阳气俱伤,未言自愈,提示人体阳气的重要性,故在临证治疗时,尤要注意扶阳气。


下之后,复发汗,昼日烦躁不得眠,夜而安静⑴。不呕,不渴,无表证,脉沉微,身无大热⑵者,干姜附子汤⑶主之。[61]

干姜一两 附子一枚,生用,去皮,切八片

上二味,以水三升,煮取一升,去滓。顿服。

讲解〕本条论述误治后阳气大伤而见烦躁的证治。

(1)昼日烦躁不得眠,……安静:“眠”通“瞑”,闭目之谓。本证因下后复汗,治疗失序,阳气损伤而使阴寒反盛,弱阳与强阴相争,争而不胜,则见烦躁不宁,使人不能闭目静息。然阳旺于昼,阴旺于夜,白天则阳得天时之助,能起与阴争,故“昼日烦躁不得眠”;夜间阴气用事,阳无力与阴抗衡,故“夜而安静”。

(2)不呕,……大热:少阳病有心烦,阳明病有烦躁,太阳病有不汗出而烦躁。今“不呕”,则非少阳病,“不渴”则非阳明病,“无表证”则非太阳病,可见“昼日烦躁”之证,与三阳病无关。“脉沉微”,沉主里病,微主阳衰,则烦躁一证,确为阳虚阴盛无疑。真阳大衰,病及少阴,则有阴盛格阳,虚阳外脱之险。本证“身无大热”,反映肾阳虽衰,犹未至阳气外亡之境地。

(3)干姜附子汤:本方仅干姜、附子二药,附子辛热燥烈,通行十二经脉,补真阳,破阴寒,生用力更峻猛,但善攻而不善守。重用干姜,辛热温中,守而不走,效力持久,既能助附子破阴回阳,又能挟制其走散,共成有制之师。本方实即四逆汤去甘草,因本证虽不如四逆汤证下利清谷,四肢厥逆、脉微细、但欲寐之重,但却是下后复汗,肾阳虚衰,证势急迫,故去甘草之恋缓,只取姜、附之辛温,且一次顿服,药力集中,功在速效,以防残阳外亡。

临证意义〕1)烦躁可见于阳证,亦可见于阴证。本条以“不呕、不渴、无表证”除外了三阳证,又以“身无大热”除外了阴盛格阳、阴阳离绝之危证,这种鉴别诊断的思维方法,对临证具有重要指导价值。

2)本条在治法上,因证急恐变,而用出奇制胜之兵,所以对治疗急证很有参考意义。


发汗后,身疼痛,脉沉迟⑴者,桂枝加芍药生姜各一两人参三两新加汤⑵主之。[62]

桂枝三两,去皮 芍药四两 甘草二两,炙 人参三两 大枣十二枚,擘 生姜四两

上六味,以水一斗二升,煮取三升,去滓。温服一升。本云桂枝汤,今加芍药生姜人参。

讲解〕本条论述汗后营气不足证治。

(1)发汗后,……沉迟:汗法为表证而设,表证常见身疼痛,但汗后若表邪已解,身疼痛亦当消失。今发汗后仍有身疼痛,是属表未解或是另生新证?欲决其因,自当凭脉辨证。“脉沉迟”,沉主病在里,迟主营血少,是知此身疼痛,乃是营气不足,阴血虚衰,肌肤失养而致。

(2)桂枝加芍药生姜各一两人参三两新加汤:本方用桂枝汤和营调卫,加重芍药剂量以养营血;加人参补气养营;加重生姜之剂量在于领药力走表。诸药合用,共成调补营卫,补养气血,以除身疼之剂。

临证意义〕本方用治营卫气血不足的身体疼痛效果很好。一妇女,产后半月患身疼不休之证,服过生化汤未见效,又用八珍汤等,效也不著。余诊其六脉无力,知营卫气血不足,肌肤失养所致,遂用新加汤,服用三剂,竟获痊愈。


发汗后,不可更行桂枝汤。汗出而喘,无大热⑴者,可与麻黄杏仁甘草石膏汤⑵。[63]

麻黄四两,去节 杏仁五十个,去皮、尖 甘草二两,炙 石膏半斤,碎,绵裹

上四味,以水七升,煮麻黄,减二升,去上沫,内诸药,煮取二升,去滓。温服一升。本云黄耳柸⑶。

讲解〕本条论述邪热壅肺作喘的证治。

(1)发汗后,……大热:“汗出而喘”为本条之主证,它既可与“无汗而喘”的麻黄汤证相鉴别,又可与风邪上壅,肺气不利之桂枝加厚朴杏子汤证相区分,况且“无大热”与不烦渴又除外了阳明内热之证。由此观之,“汗出而喘”一证,则非风非寒,当是邪热壅肺,肺失清肃所致。

(2)麻黄杏仁甘草石膏汤:本方由麻黄,杏仁,炙甘草、石膏四药组成。用麻黄不在于发汗解表,而在于宣肺平喘,又配石膏之辛寒,可清宣肺中闭郁之邪热;用杏仁之苦降,以降肺气之逆,以助麻黄之宣;用甘草以缓肺气之急且调和诸药,补益中气。

(3)温服一升,……耳柸:“本云”论中见于多处,亦作“旧云”。“柸”同“杯”。“耳杯”为汉代普通饮器,椭圆形,因有两耳故名。其耳多漆为黄色,疑此即“黄耳杯”名称之由来,实容200毫升,亦即汉制一升。“温服一升,本云黄耳柸”,意即温服一升,所据旧本云温服一黄耳杯。因疑“本云”为整理校勘者用语,然其人是谁,仍待考。

临证意义〕1)本论至此,已论述了寒邪束表。肺失宣降之“无汗而喘”,治用麻黄汤;外寒内饮,水寒射肺之咳喘,治用小青龙汤;风邪上壅、肺气不利之喘,治用桂枝加厚朴杏子汤;邪热壅肺、肺失清肃之“汗出而喘”,则治用麻杏石甘汤。这为临证辨治咳喘,提供了辨证依据。当注意鉴别选用。

2)本方治疗肺热作喘疗效甚佳,如对小儿麻疹并发肺炎而辨证属于肺热者,疗效可靠,个人临床经验,肺热重者,可加羚羊角粉;痰热壅盛,喘鸣气促者,可加黛蛤散或鲜杷叶;喘促而腑气不降,大便不下者,加全瓜蒌,炙桑皮;大便燥结者,可加大黄;麻疹不透,疹毒内陷,喘促不安,鼻翼搧动,唇甲紫绀,可加上等好茶叶,即“五虎汤”,并配合点刺耳背紫脉放血。随证化裁,多获良效。


发汗过多,其人叉手自冒心,心下悸,欲得按⑴者,桂枝甘草汤⑵主之。[64]

桂枝四两,去皮 甘草二两,炙

上二味,以水三升,煮取一升,去滓。顿服。

讲解〕本条论述心阳不足心悸的证治。

(1)发汗过多,……得按:汗为心之液,由阳气蒸化而成,倘若素体心阳不足,发汗过多,就可耗散心阳。心为阳中之太阳,今阳虚失护,故心下悸动。“冒”,蒙也,在此为覆盖,按压之意。其人双手重叠按压在心前区,是在安定心悸之苦,正是内虚喜按之象。

(2)桂枝甘草汤:本方仅桂枝,甘草二药,桂枝辛甘温以补心阳,甘草甘温以滋心液,二药合用,又有辛甘化阳之效,以补心阳为主。心阳得复,则悸动自安。一次服,取药力集中,功专力锐之意。

临证意义〕桂枝甘草汤是温补心阳之总方,温而不燥,补而不滞,后世温补心阳,多以此方为本。心阳虚,除见心中悸动不安外,亦可见到胸闷憋气或泛泛欲吐之证。


发汗后,其人脐下悸者,欲作奔豚⑴,茯苓桂枝甘草大枣汤⑵主之。[65]

茯苓半斤 桂枝四两,去皮 甘草二两,炙 大枣十五枚,擘

上四味,以甘烂水一斗,先煮茯苓,减二升,内诸药,煮取三升,去滓。温服一升,日三服。

作甘烂水法,取水二斗,置大盆内,以杓扬之,水上有珠子五、六千颗相逐,取用之。

讲解〕本条论述心脾不足,导致下焦水气欲上冲而作奔豚证治。

(1)发汗后,……奔豚:“奔豚”,证候名,病人自觉有气从少腹上冲胸咽,气至胃脘则感胀满;至胸部则感胸闷心悸;至咽喉则感窒息欲死,甚至冷汗淋漓,眩晕欲仆。稍顷,气下则诸证随之消失。正如《金匮要略•奔豚气病脉证治》所说:“奔豚病,从少腹起,上冲咽喉,发作欲死,复还止”。“豚”,小猪也。其气上冲之迅猛如惊豚之奔,故以为名。“脐下悸”即脐下悸动之证,这是奔豚发作的前驱症状,故云“欲作奔豚”。本条所述,乃因过汗伤损心脾之阳,心阳不能镇摄,脾土不能守护,致使下焦水寒之气欲乘机而动,故先见脐下悸动。

(2)茯苓桂枝甘草大枣汤:本方用桂枝甘草辛甘化阳,以补心阳之虚,而桂枝更有伐阴邪以降冲逆之效;茯苓甘淡,健脾气,固中气,利水邪,行津液,安魂魄,养心神。重用至八两,又将其先煮,在于增强健脾伐水之功。大枣能补少气少津液,既实中州,又防渗利伤津之弊。因本病为水邪为患,故在煮药时用甘烂水。其制法是以杓反复扬水,至数千遍,其用意是减少水寒之性,以免有助水邪之患。

临证意义〕在临床上苓桂甘枣汤不仅可用于心脾阳虚,水邪欲动之“欲作奔豚”,而对奔豚已作者,亦可使用。本方实即苓桂术甘汤以大枣易白术而成。仲景凡见“脐下悸”者,皆不用白术,犹如凡见胸满者,皆不用芍药一样。这一用药规律应当注意。


发汗后,腹胀满⑴者,厚朴生姜半夏甘草人参汤⑵主之。[66]

厚朴半斤,炙,去皮 生姜半斤,切 半夏半升,洗 甘草二两,炙 人参一两

上五味,以水一斗,煮取三升,去滓。温服一升,日三服。

讲解〕本条论述脾气不足,痰湿阻滞而致气滞腹胀满的证治。

(1)发汗后,腹胀满:汗后腹胀,以方测证,可知其为发汗后脾气被伤,运化水湿之功能受挫,以致湿留生痰,痰湿中阻,气机不畅,而出现腹胀满。以其既有脾气不足,又有痰湿凝结,气机壅滞,故为虚实夹杂之证。

(2)厚朴生姜半夏甘草人参汤:方中厚朴苦温,下气燥湿,消满除胀;生姜辛温,和胃降逆,化痰散饮;半夏辛温,和胃开结,燥湿祛痰。三药重用,除痰湿,行气滞,以消胀满。人参、甘草,味甘性温,益脾气,促运化,以治病本。共成消补兼施之剂。本证为虚中夹实之证,单用消痰利气之药,恐使脾气益虚,故必配以温补,但不宜剂量过多,多则壅滞,反使腹满益甚。纵观全方剂量,消重而补轻,成三补七消之制,药量比例颇具匠心。

临证意义〕腹胀有虚、有实、有虚中夹实之分。《金匮要略•腹满寒疝宿食病脉证治》有“腹满,按之不痛为虚,痛者为实”的辨析方法,本论阳明病有“腹满不减,减不足言”按之当痛,治之当用大承气的实性腹满;太阴病有下利,腹满时减,喜温喜按,治之当用理中、四逆辈的虚性腹满。本条则为脾虚气滞,虚中夹实之腹满,既有时满时减之特征可与实证别,又无下利益甚之表现,可与虚证别。故在治疗上采取消补兼施之法。从而便对腹满一证的辨治能有所本。


伤寒,若吐若下后,心下逆满,气上冲胸,起则头眩,脉沉紧⑴,发汗则动经,身为振振摇⑵者,茯苓桂枝白术甘草汤⑶主之。[67]

茯苓四两 桂枝三两,去皮 白术、甘草各二两,炙

上四味,以水六升,煮取三升,去滓。分温三服。

讲解〕本条论述心脾两虚,水气上冲的证治。“茯苓桂枝白术甘草汤主之”,意承“脉沉紧”下。

(1)伤寒,……沉紧:太阳伤寒,误用吐下,伤心脾之阳。心脾阳虚,水气乘虚上凌于心而成此证。“心下逆满”,指胃脘部有气上冲逆并伴有胀闷之感。自觉“气上冲胸”时,则多伴有胸闷、心悸、气短等证。心脾阳虚,水气上冲,冒蔽清阳,因致眩晕而不敢转侧起动,此即所谓“起则头眩”。“脉沉紧”,沉主里病,紧主寒盛,如将紧作弦看,则为水邪不化之象。

(2)发汗则动经,……振摇:“动经”,伤动经脉。“振振”,摇动不定的样子。上述心脾阳虚,水气上冲之证,若误用汗法,则伤动经脉阳气,经脉失阳气之温养,水邪进而侵犯,则见身体振战欲仆之证。这已和肾阳不足,水邪泛滥之真武汤证的“身𥆧动,振振欲擗地”之证相类似,乃是水气加重之象。

(3)茯苓桂枝白术甘草汤:本方是以茯苓、桂枝为主要药物的一类方剂(苓桂剂群)的代表方。方中茯苓、白术合而用之健脾利水,桂枝、甘草合而用之温补心阳。且桂枝又可降逆平冲,茯苓淡渗而利水邪。《金匮要略•痰饮咳嗽病脉证并治》所云“病痰饮者,当以温药和之”,“短气,有微饮,当从小便去之,苓桂术甘汤主之”,以及本条方后注有药后“小便则利”一语,从而可知本方有明显利尿作用。推论本证亦当有小便不利。

临证意义〕(1)苓桂术甘汤温中降逆,其所治之证以气上冲逆为主。有的注家认为水邪本属阴邪,其性沉降,本不应冲逆于上,而见冲逆者,则多是肝气上激而使之然,此说有一定道理。桂枝辛温芳香,既可温通心阳,又可舒肝理气,故治水气上冲为主药。前述28条桂枝去桂加茯苓白术汤证,亦为脾虚水停,但并无冲逆之证,故不用桂枝。由此便使临床治疗水饮为患时,对桂枝一药的取舍能有所本。

(2)本方亦治痰饮之证,具有温化痰饮之效。详见《金匮要略方论》中。


发汗病不解,反恶寒者,虚故也,芍药甘草附子汤主之。[68]

芍药、甘草各三两,炙 附子一枚,炮,去皮,破八片

上三味,以水五升,煮取一升五合,去滓。分温三服。疑非仲景方。

讲解〕本条论述了汗后阴阳两虚的证治。

本条从用汗法治疗来看,原应是太阳表证。然表证汗后恶寒当罢,今“反恶寒”,并说“虚故也”,是知今之恶寒已非表证,而是由于汗后阳虚,肌肤空疏,失却温煦所致。从所用方药看,本证还当有汗后阴伤之证,如筋脉失濡之腿胫挛急等,故实属阴阳两虚。

芍药甘草附子汤由附子、甘草、芍药三药组成。附子力大气雄阳气之虚;芍药滋营养血以补阴气之衰;炙甘草合附子则化阳,遇芍药则化阴,共奏阴阳双补之功。


发汗,若下之,病仍不解,烦躁⑴者,茯苓四逆汤⑵主之。[69]

茯苓四两 人参一两 附子一枚,生用,去皮,破八片 甘草二两,炙 干姜一两半

上五味,以水五升,煮取三升,去滓。温服七合,日二服。

讲解〕本条论述了汗下后阴阳两虚而致烦躁的证治。

(1)发汗,……烦躁:发汗太过则伤阳,泻下不当则伤阴,阴阳两伤,病情恶化,所以说“病仍不解”。阴阳两伤,水火上下不交,故生“烦躁”。

(2)茯苓四逆汤:本方即四逆汤加人参、茯苓而成,方用四逆汤回阳救逆以复其阳,加人参、茯苓益气补阴、宁心安神,以复其阴。阴阳两复,水火既济,则烦躁可除。

临证意义〕前述伤寒为病,多伤阳气,临证治疗,首在扶阳,补阳则可摄阴,阳生方能阴长。但若阴阳两伤,而阴伤亦甚之时,阴阳双补,滋阴和阳之法则不可忽视。上条的芍药甘草附子汤,本条的茯苓四逆汤,皆为阴阳双补之法作了示范。


发汗后,恶寒者,虚故也;不恶寒,但热者,实也⑴。当和胃气,与调胃承气汤⑵。[70]

芒消半升 甘草二两,炙 大黄四两,去皮,清酒洗

上三味,以水三升,煮取一升,去滓,内芒消,更煮两沸,顿服。

讲解〕本条通过汗后所发生的虚实两种不同证情的对比,以示邪气之从化有寒热之异,人体之病变有虚实之分的辨证论治之法。

(1)发汗后,……实也:汗后恶寒者,虚故也,文字与68条相似,当属汗后伤阳,或阴阳两伤之证。不恶寒,但热,既非太阳之寒热并见,又非少阳之往来寒热,更非三阴之但寒不热,而属阳明病之不恶寒,身热恶热之证。汗后邪入阳明,多因素体胃阴不足,发汗更伤胃津,遂使邪气入里化热成燥,因燥成实而致,所以其证为“实”。

(2)当和胃气,……气汤:调胃承气汤方义见前第〔29〕条,但〔29〕条是为清胃热,和胃燥而设,故少少与饮之,令胃气和则愈。本条则为汗后邪入阳明,迅速化燥成实而设,故顿服一升,泄热去实,润燥和胃,以防病情进一步加重。

临证意义〕本条所举汗后而成的寒热虚实的不同转化,皆和人体的体质因素有关。素体阳虚阴盛者,邪多从阴化寒;素体阴虚阳亢者,邪多从阳化热,这就是邪从类化的道理。正如《医宗金鉴•伤寒心法要诀》所总结的那样:“六经为病尽伤寒,气同病异岂期然?推其形脏原非一,因从类化故多端。明诸水火相胜义,化寒变热理何难?漫言变化千般状,不外阴阳表里间。”因此,在临证时,不仅要注意辨识病证,还要注意到病人的体质因素,这样才能把握疾病的发展趋势,做到祛邪而不伤正。


小结

从第〔58〕条至〔70〕条主要论述疾病自愈的机理和误治后的种种变证。凡病,若发汗,若吐,若下,若亡血、亡津液,阴阳自和者必自愈,既论自愈机理,也提示治疗疾病应遵循和阴阳的原则,所举汗后邪热壅肺的麻杏甘石汤证,胃燥成实的调胃承气汤证,营血不足身疼痛的新加汤证,脾虚气滞腹胀的厚姜半甘参汤证,阳虚心悸的桂枝甘草汤证,心阳不足、水邪欲动欲作奔豚的苓桂甘枣汤证。所举或吐或下后心脾两虚、水气上冲的苓桂术甘汤证。所举汗后复下或下后复汗的心肾两虚而烦躁的茯苓四逆汤证、肾阳虚阴寒胜的干姜附子汤证,以及阴阳俱虚等证。一则提示误治后变证之多端,医者当精思善断,避免发生误治;二则以误治作为一个病机的转折,把杂病的辨治和外感病联系起来,这些心、脾、肺、肾,虚、实、寒、热诸病证,实可作杂病看,这正是仲景伤寒与杂病共论的体现。

复习思考题

1.你怎样理解“阴阳自和者必自愈”?

2.麻黄汤,小青龙汤,桂枝加厚朴杏子汤,麻杏石甘汤,葛根芩连汤证中皆可见到喘,其喘的病机和其他证候有何不同?应怎样区别使用这五方?

3.新加汤证的身疼痛与麻黄汤证的身疼痛,病机有何不同?

4.苓桂术甘汤证和苓桂甘枣汤证有何异同?

5.干姜附子汤证和茯苓四逆汤证有何异同?

6.厚姜半甘参汤证是实证还是虚证?本方药量比例应如何掌握?