82-95条
82-95条
太阳病，发汗，汗出不解，其人仍发热，心下悸，头眩，身𥆧动，振振欲擗一作僻地⑴者，真武汤⑵主之。[82]
茯苓、芍药、生姜各三两，切 白术二两 附子一枚，炮，去皮，破八片
上五味，以水八升，煮取三升，去滓，温服七合。日三服。
〔讲解〕本条论述太阳病过汗伤肾阳，而致阳虚水泛的证治。
(1)太阳病，……擗地：“汗出不解”非表证不解，而是指疾病未愈。“其人仍发热”当是肾阳虚衰，虚阳外浮所致。肾阳虚衰，不能温煦、制约水饮，则可导致水寒之气上凌，水寒上乘心、胃，则见心悸或心下悸，水邪上冒清阳，则见头目眩晕；“身𥆧动”是全身肌肉跳动，“振振欲擗地”是振颤摇动象要仆地的站立不稳状态，这是由于阳气虚衰，筋脉肌肉失却温煦，加之水湿之邪浸渍所致。本证因阳虚不能制约水邪，而致水邪横溢，表里上下随处为患，故称阳虚水泛证，治当扶阳气镇水邪。
(2)真武汤：本方由附子、生姜、白术、茯苓、芍药五药组成，方中附子炮用，辛而大热，扶阳消阴；生姜辛温，散寒行水；茯苓、芍药利小便，伐水邪；白术苦甘而温，健脾运湿，培土制水。共成温阳镇水之剂。当与少阴病篇所述本方证合参。
〔临证意义〕真武汤与五苓散均治水证，但真武汤证是少阴水脏阳衰，司水无权，而致水邪泛滥；五苓散证是太阳水腑气化失司，而致水液停蓄。一在少阴，一在太阳，证治各异，为临床治水邪为病提供了辨治依据。
咽喉干燥者，不可发汗。[83]
〔讲解〕本条以咽喉干燥为例，提示肺肾阴虚者禁汗。
咽喉是肺、胃之门户，发声音，司呼吸，进饮食，是人体与天气、地气相交通的要道，需大量的阴津予以滋润。手太阴与足少阴的经脉皆贯于喉，故咽喉得以借肺肾阴液的滋养与润泽。今咽喉干燥，可知肺、肾阴津不足。阴津不足，多生内热，若以辛温发汗，则伤阴增热而易生变证，故虽有表，亦当禁用。推而广之，凡阴虚有热者，皆当慎用汗法。
淋家，不可发汗，发汗必便血。[84]
〔讲解〕本条以淋家为例，提示下焦阴亏有热者禁汗。
“淋”指小便淋沥不畅，尿意频而尿时作痛的病证。“淋家”指久患淋病之人。淋病多因膀胱热盛而致，膀胱与肾相表里，腑热日久，必伤肾阴，而成阴亏有热之证。以辛温发“淋家”之汗，助热伤阴，就有可能出现热伤血络而致尿血的坏证。
疮家，虽身疼痛，不可发汗，汗出则痓。[85]
〔讲解〕本条以疮家为例，提示营血不足者禁汗。
“疮家”指久患疮疡流脓淌血而不愈者，或有金疮外伤等大失血史者，皆属素体营血不足之人。如因营血不足，肌肤失养，而见身疼痛，误以辛温发汗，致使阴血更伤，筋脉失养，就可能出现痉证。如营血不足，复受外寒而见身痛，不可单以辛温发汗，否则也将伤营血、致生痉病。因此，疮家当禁发汗。
衄家，不可发汗，汗出必额上陷，脉急紧，直视不能眴，音唤，又胡绢切。下同。一作瞬。不得眠。[86]
〔讲解〕本条以衄家为例，提示阴亏火旺者禁汗。
“衄家”指经常鼻衄之人，多因阳经有热，迫血妄行而致，且久衄必致阴血亏虚，因而便成阴虚火旺之体。“额上陷”指额部肌肉塌陷，皮肤弹性消失，为汗后亡阴失水之征。“脉急紧”，为脉搏拘急而紧，是汗后阴亏火炽，筋脉拘急之象；“直视不能眴，不得眠”，指两目凝视不能瞬动，不得闭目静息，为汗后精血大伤，二目失养之证。此皆误发衄家之汗所致，故“衄家”当禁汗。
亡血家，不可发汗，发汗则寒慄而振。[87]
〔讲解〕本条以亡血家为例，提示阴阳两伤者禁汗。
“亡血家”指素有慢性失血性疾病的人，如吐血、衄血、便血、尿血、月经过多等。血为气之府，气为血之帅，阳气与阴血相互依存，故亡血家不仅阴血不足，而且也因耗气而多兼阳气虚衰。素体阴阳双虚，若误发其汗，必使阴阳愈虚。阳气不能温煦肌肤，则寒慄而战动；阴血不能濡润经脉肌肉，则肢体振摇不定。
汗家，重发汗，必恍惚心乱，小便已阴疼，与禹余粮丸。方本阙。[88]
〔讲解〕本条以汗家为例，提示阳虚者禁汗。
“汗家”指平素多汗之人，多是阳虚不固，阴液易泄所致。故不当发汗以虚其虚。“恍惚心乱”是汗家重发汗后阴阳更伤，心神失养，不能任物而出现神识恍惚，心乱不能自持之证。“阴疼”指尿道作疼，这是汗后津液更伤，阴伤而生内热之证。
禹余粮丸赵本原阙。桂林古本《伤寒杂病论》载方为：禹余粮四两，人参三两，附子二枚，五味子三合，茯苓三两，干姜三两。上六味，蜜为丸如梧桐子大，每服二十丸。此为阴阳双补，收敛止汗之方。可供参考。
病人有寒，复发汗，胃中冷，必吐蚘。一作逆。[89]
〔讲解〕本条论述脏寒者禁汗。
“病人有寒”指脏腑内有寒。“复”，反也。病人素有内寒，不当发汗而发汗，所以说“反发汗”。发汗更伤中阳，胃寒气逆，则可见呕吐。若素有蛔虫寄生，则因内脏寒盛，使蛔虫不安其处，而发生“吐蛔”。
〔临证意义〕从〔83〕条至本条，举咽喉干燥、淋家、疮家、衄家、亡血家、汗家、脏寒者为例，提示凡阴阳气血诸不足之证及阴虚火旺、津亏有热之人，虽有表证，也应禁用辛温发汗，以免伤损正气，体现了仲景在临床治疗上处处注意顾护正气及“保胃气、存津液”的学术思想。由于麻黄汤是辛温发汗的代表方，所以后世注家也把禁汗诸条看作是麻黄汤的禁忌证，而把咽、淋、疮、衄、血、汗、寒和〔49〕条的“尺中脉微”，〔50〕条的“尺中迟”，合称作麻黄九禁。临床证明，对这些虚人外感，单用辛温发汗，确可导致进一步耗伤正气，甚至可出现不良后果，因此不可不慎。本论有不少条文强调了先扶正，后解表，即“虚人伤寒建其中”之法，后世又多采用扶正解表兼用，如助阳解表，益气解表，滋阴解表，养血解表等等方法，皆可供临证参考。
本发汗，而复下之，此为逆也。若先发汗，治不为逆⑴。本先下之，而反汗之，为逆。若先下之，治不为逆⑵。[90]
〔讲解〕本条论述表里同病，当依缓急轻重的不同而分别采取的两种不同治法。
(1)本发汗，……为逆：“复”，反也。“逆”，错也。表证兼有一般的里实证，本应先汗、后下。如反先下，则为误治，极易使表邪乘机内陷而使变证丛生。先发汗，则治不为错，待表解后，方可攻下。
(2)本先下之，……治不为逆：表里同病，若表证轻且缓，里证重且急，则当先攻里。如反先发汗，则属误治，也易发生变证。
〔临证意义〕表证兼里实，当先表后里，先汗后下，这是一般原则。后人归纳这一原则为“实人伤寒发其汗”。但在表证轻而里实证重且急的特殊情况下，则当急者先治，先里后表，先下后汗。治法适宜，汗下有序，则邪去病愈；先后误施，汗下失序，则会导致变证丛生。后世逐渐发展起来的一些解表攻里，表里双解的方法，在一定程度上对《伤寒论》有关这方面的治则作了补充，临证亦可酌情施用。
伤寒，医下之，续得下利，清谷不止，身疼痛者，急当救里，后身疼痛，清便自调者，急当救表。救里宜四逆汤，救表宜桂枝汤。[91]
〔讲解〕本条论述太阳病误下后，里虚寒又兼表邪不解的先后治法。
“清谷”，指泻下不消化的食物，伤寒误下，少阴肾阳被伤，火不暖土，腐熟无权，升降失常，故下利不止，且完谷不化。此时又有身疼痛等寒邪束表之证，当以救里之虚寒为急。待里阳得复，大便正常后，仍有身疼痛的表证时，再速治表证。论其用方，则当用四逆汤回阳救逆，复少阴之阳，以治里虚；用桂枝汤解肌祛风，调和营卫以解表邪。因下利清谷之余，虽有寒邪束表，也不可冒然使用发汗力较强的麻黄汤，故以桂枝汤为合宜。
〔临证意义〕上条论表证兼里实之治法，本条述表证兼里虚之治法，相互对比、更具有辨证鉴别的意义。表证兼里虚寒，一般当先补里后解表，里阳不复，表邪也极易内陷而使病势加重。故言“急当救里”，而不可因循观望。一但里阳已复，又“急当救表”，防止因里阳初复，立基未稳，表邪留连，再生他变。表证又兼里虚寒者，当先补里，后解表，这是本论治疗这类病证的一般原则，后世总结为“虚人伤寒建其中”。
病发热，头痛，脉反沉，若不差，身体疼痛，当救其里⑴。四逆汤方⑵。[92]
甘草二两，炙 干姜一两半 附子一枚，生用，去皮，破八片
上三味，以水三升，煮取一升二合，去津，分温再服。强人可大附子一枚，干姜三两。
〔讲解〕本条论述表实里虚当先治里的方法。
(1)病发热，……其里：“发热、头痛”、“身疼痛”是太阳伤寒之证，“脉反沉”则属少阴阳虚之脉。脉证合参，可知本证为太阳与少阴两感为病。太少两感，一般可用温经发汗的麻黄附子细辛汤和麻黄附子甘草汤(参见本论《少阴病篇》)，但用此法后“若不差”，则示少阴阳衰较重，阳气难复，邪气也难去。故当以四逆汤温阳固本为宜。虽未言再治表，实寓解表于回阳之中，正如张璐玉所说：“与四逆汤回阳散寒，不解表而表解矣。”
(2)四逆汤方：成无己《注解伤寒论》作“宜四逆汤”。方见《太阳上篇》第〔29〕条。
〔临证意义〕对老人伤寒，肾阳先虚，虽有些表证，但脉沉不起、精神萎糜，时时欲睡，指梢发冷，便可按少阴伤寒之治法，投用四逆汤助阳消阴以胜寒邪。
太阳病，先下之而不愈，因复发汗，以此表里俱虚，其人因致冒，冒家汗出自愈。所以然者，汗出表和故也。里未和，然后复下之。[93]
〔讲解〕本条论述汗下失序所致眩冒及其预后。
“冒”为头目眩晕，如物蒙蔽之证。“冒家”指患眩冒证之人。太阳病，先下后汗，治疗失序。下则伤阴气，汗则伤阳气，致使表里营卫气血皆伤，所以说“表里俱虚”。正气不足，邪气未去，清阳不能上充，邪气蒙蔽头目，因见眩冒。然亦有正气虽虚而不甚，邪气虽郁而较微者。当正气恢复，与邪激争，欲驱邪外出时，则可见眩冒加重，随之则汗出邪退阳气达表而自愈。若自汗出表解之后，尚有大便秘结，心烦，发热等阳明燥热，里气不和之证，可酌用调胃承气汤以和胃气。
〔临证意义〕“冒家汗出自愈”，是正气祛邪外达而自解的过程。临证见到一些眩晕患者，在眩晕剧作时，突见汗出，面色苍白，一时间颇感痛苦，待汗出透后，则眩晕自解，诸证悉除，其机理可能与本条所述相类。临证遇到这类情况，应想到这一机转，而不要盲目投用药物，以免干扰正气。
太阳病未解，脉阴阳俱停，一作微。必先振慄汗出而解⑴。但阳脉微者，先汗出而解，但阴脉微一作尺脉实。者，下之而解。若欲下之，宜调胃承气汤⑵。一云用大柴胡汤。[94]
〔讲解〕本条主要辨战汗作解和汗、下作解的不同脉诊。
(1)太阳病未解，……而解：“阴阳”指尺、寸脉。“脉阴阳俱停”指寸关尺三部脉皆隐伏不出，如同停顿。这是太阳病未解，气血被邪气郁遏，正气为积蓄抗邪力量，暂时屈而不伸，未能外达的反映。“振慄”指周身振动与心里寒㦗，这是气血被邪气郁遏，郁极乃发，奋起与邪气激烈抗争。在正气未胜邪气时，则必先战慄不止，一但正胜邪却，正气得伸，则见发热，随之汗出而解。这种经过战慄、发热、汗出三个阶段而使邪气作解则叫“战汗作解”。因此，“脉阴阳俱停”，应是战汗发生前的一时性反映，也可以说是战汗的前兆，见此脉证，则可知战汗将要发生，战汗之后，脉即复常。
(2)但阳脉微者，……气汤：“阳脉微”，指寸脉微，寸候上而主外，为表气被邪气所郁，暂时屈而不达的反映。正气祛邪，当先从汗解。如不能自汗出愈，当用药物发汗。“阴脉微”，指尺脉微，尺候下而主内，为里气被实邪郁遏，暂时屈而不伸的反映。正气祛邪，当通过自下利而解。如不能自利而愈，当用药物泻下。泻下，以选调胃承气汤清热和胃润燥去实为宜。《脉经》“调胃承气汤”作“大柴胡汤”，该方有调畅气机，表里两解之功，用之似更适宜。
〔临证意义〕
(1)战汗作解是正气奋力抗邪，正胜邪却而自解的一种现象，伤寒、温病、温疫、湿温等多种外感病都可发生这种情况。有的是自然发生，有的则是服药以后发生，不独用解表药可以诱发，用小柴胡汤、小陷胸汤、栀子豉汤，甚至服硝黄泻剂亦有诱发者。在战汗发生时，当告诉患者见战勿惧，并当注意避风寒，保温暖，以待汗出。如同时伴有口渴、饥饿感的，可令其稍进稀软饮食，如稀粥、热汤、热水之类，助正气以祛邪。
(2)战慄、发热、汗出，是战汗的三个阶段，凡能战汗作解者，多是正气不衰，正邪相争激烈，因此战振有力，随之发热汗出而解。亦有战而不汗，不能自解的，多是正气尚虚，不足以拒邪，其战振也多无力，此时轻者可试予粥、汤等助正气，如张景岳医案有战而不汗，经进食炖烂的羊肉而使汗出之例。又如，曾治一产后高热患者，扪其肌肤干热灼手，脉来洪大，舌见黄苔，大渴欲饮。时值炎夏，家人以产后避风为戒，密闭门窗，并使病人身着棉衣，又不允饮水。审此情况，即命开窗启户，并嘱产妇畅饮凉水。饮后片刻，寒战大作，脉见沉伏。其家人惊惶不已，向余问罪，指为误治。但未料病人战后汗出，竟热退身凉而愈，联系前后病情分析，此患者原是产后邪热伤津，无源作汗，今饮水后增其汗源，益其津液，故促使了战汗作解。但若表邪重而正气弱，久战不汗，当用药物来发汗祛邪，不要等特观望过久，使正气过耗。
(3)从“阳脉微”汗出而解，“阴脉微”下之而解，可以启迪医者临证治病当顺其病势，因势利导，给邪以出路。凡逆其势而行，当汗反下，当下反汗，或闭门留寇，皆为误治。
太阳病，发热汗出者，此为荣弱卫强，故使汗出。欲救邪风(1)者，宜桂枝汤。[95]
〔讲解〕本条补述太阳中风营弱卫强的病机。讲解参太阳上篇〔2〕条、〔12〕条。
(1)欲救邪风：“救”，止也，禁也，在此作“解”讲。“邪风”即风邪，“欲救邪风”就是欲解除风邪。
小结
从第〔82〕条至〔95〕条，论述了阳虚水泛的真武汤证；麻黄汤的禁忌证；表里同病的治疗原则；冒家汗出自愈及战汗作解的机理等等。还补述了太阳中风的病机。
复习思考题
1.试述真武汤证的因、机、证、治。
2.麻黄九禁为何？
3.试论战汗、冒家汗出的机制与证候表现？