96-109条
96-109条
伤寒五六日中风，往来寒热，胸胁苦满，嘿嘿不欲饮食，心烦喜呕⑴。或胸中烦而不呕，或渴，或腹中痛，或胁下痞鞕，或心下悸、小便不利，或不渴、身有微热，或欬⑵者，小柴胡汤⑶主之。[96]
柴胡半斤 黄芩三两 人参三两 半夏半升，洗 甘草炙 生姜各三两，切 大枣十二枚，擘
上七味，以水一斗二升，煮取六升，去滓，再煎取三升。温服一升，日三服。若胸中烦而不呕者，去半夏、人参，加栝楼实一枚；若渴，去半夏，加人参，合前成四两半、栝楼根四两；若腹中痛者，去黄芩，加芍药三两；若胁下痞鞕，去大枣，加牡蛎四两；若心下悸，小便不利者，去黄芩，加茯苓四两；若不渴，外有微热者，去人参，加桂枝三两，温覆微汗愈；若欬者，去人参、大枣、生姜，加五味子半升、干姜二两。
〔讲解〕本条论述太阳之邪传于少阳的证治。
(1)伤寒五六日中风，……喜呕：“伤寒五、六日中风”，即伤寒或中风五、六日，正处于太阳病或者痊愈，或者欲作再经之时。“往来寒热”是恶寒与发热交替出现，即寒时不热，热时不寒，这标志着邪气已入少阳。邪入少阳，正邪分争在于胁下，形成互有进退的病理变化，邪气胜则恶寒，正气胜则发热，寒来热往，热来寒往，故见“往来寒热”之证。“胸胁苦满”，即胸胁因满闷而颇觉痛苦，这是由于足少阳之经脉“循胸，过季胁”，今少阳受邪，而经气不利之故。“嘿嘿”(mè默)为心中抑郁不快，神情沉默的样子。嘿嘿与不欲饮食同论，是说明胆气抑郁，疏泄不畅，并进而影响胃腑受纳功能。少阳胆与三焦皆内寄相火，受邪之后，气郁必致火郁。少阳火热上扰心神，故见“心烦”；胆病最易犯胃，胃失和降，上逆为呕，故而喜呕。喜呕者，多呕，善呕也，由上述诸证可知，太阳之邪已传入少阳无疑。
(2)或胸中烦而不呕，……或咳：少阳司枢机之职，外通太阳，内接阳明，其受邪常有出表入里，或进或退的变化；又因其与三焦之气互相沟通，故其为病也有在上在下的差异。因此，少阳病的或见之证较它经为多，如邪结偏上，郁于胸胁，未犯胃腑，可见胸中烦闷但不呕；如火邪伤津，则见口渴；肝胆气郁，横逆犯脾，脾络不和，则腹中作痛；少阳经气被郁，气机凝滞，则胁下痞硬。“痞”，塞也，是较“胸胁苦满”更严重的证候。少阳受邪，三焦不利，水道不调，水饮内停，饮邪上凌则心下悸；水邪下蓄则小便不利；里气和而表气不和则见身微热；上焦气机不利，影响肺气宣降，则可见咳。
(3)小柴胡汤：小柴胡汤由柴胡、黄芩、半夏、生姜、人参、大枣、甘草七药组成。柴胡苦平，《神农本草经》载其有主治肠胃中结气，饮食积聚，寒热邪气，推陈致新的功效。本方重用此药，一则取其疏解少阳经中邪热，二则取其疏利肝胆，条畅气机，以解少阳气郁。配黄芩之苦寒，以清少阳胆腑之郁热。柴、芩合用，经腑同治，气郁得达，火郁得发，为方中主药。半夏、生姜合用，亦名小半夏汤，皆辛温之品，和胃降逆，散饮祛痰，是治呕圣药，为少阳主证“喜呕”、“不欲饮食”而设，且味辛能散，对疏通少阳郁滞也有裨益。人参、甘草、大枣甘温益气，补中扶正，一则可助少阳之气以祛邪，二则可补太阴脾气，防止少阳胆木之邪内传，亦即“见肝之病，知肝传脾，当先实脾”的意思。本方寒温并用，攻补兼施，辛开、苦降、甘调合于一方，解邪热，利枢机，清肝胆，畅三焦和脾胃，而成和解少阳，宣通内外之剂。本方要求煮后去滓再煎，意在使其攻补协调，寒温并行，刚柔相济，达到和解之义。方后加减诸法，为少阳病或见证而设，实为临证使用本方随证化裁的示范举例，不多赘解。
〔临证意义〕
(1)本条列于太阳病篇，说明太阳之邪不独可传阳明，也可传于少阳，临证应以辨证为准，不可囿于传经之次第。
(2)小柴胡汤是治疗少阳病的主方，以其清肝胆、利枢机、解邪热，进而可达到和解表里，调和阴阳，协调升降的作用，故不仅可治外感热病，还可治疗内伤杂病。就象桂枝汤在外可调和营卫，在内可调和脾胃一样，两方运用之广确可媲美。其中值得注意的是，其退烧解热的功效尤著，就本论后文所及，提到除治疗往来寒热外，还可治疗潮热、身热、伤寒差后更发热等。验于临证，凡慢性低热，急性高热，以及所谓“无名热”兼有少阳证者，均可使用，疗效显著。曾治一青年女工，低烧经久不愈，伴有胸胁苦满，月经不调，行经腹痛，乳房作胀，呃逆等证，六脉皆弦，病本为肝胆气郁，化热伤阴之候，前用鳖甲、生地、地骨皮等一派滋阴清热药物，虽有时低热暂退，但仍是反复发作。遂投小柴胡汤加减，仅数剂而痊愈。又某患儿因急性肝炎住某传染病医院治疗，高烧40.5°C持续不退，用它药无效，病情十分危重，急与小柴胡汤加石膏，连用两剂，高热渐退而化险为夷。本方对于肝胆疾患，肝胃不和，肝脾不和诸杂病，亦同样有效。如某女工患顽固性呕吐三年未愈，每于食后即吐，呕吐物味极酸苦而挟痰涎。右胁胀满，胃脘作痛，二便尚调。月经前后不定，经行则心胸烦闷而小腹胀痛。脉沉弦而滑，舌苔白滑。遂辨为肝胆气郁，疏泄不利，痰饮内生，胃失和降之证。拟疏利肝胆，清化痰热，和胃降逆之法，方选小柴胡汤化裁，用柴胡12克，黄芩、半夏、生姜各10克，党参、炙甘草各6克，竹茹、橘皮各12克，香附、郁金各10克。共服六剂，呕吐全瘳，其后也未再发。
(3)临证使用本方，柴胡用量当重，其他药物一般等量应用即可。不重用柴胡，则不足以解邪热，利疏机，对于一般体质的人，不会发生劫肝阴之弊。而对素体肝肾阴亏者，则当斟酌使用，或适当配以顾护肝阴之药。
(4)本方为和解剂之代表方，因不假汗下之法而能解邪热于顷刻之间，所以在八法之中叫作“和法”。又因其方寒热兼用，补泻同施而又去滓重煎，亦成和解之方义。
血弱气尽，腠理开，邪气因入，与正气相搏，结于胁下⑴。正邪分争，往来寒热，休作有时⑵，嘿嘿不欲饮食。脏腑相连，其痛必下，邪高痛下，故使呕也⑶。一云脏腑相违，其病必下，胁鬲中痛。小柴胡汤主之。服柴胡汤已，渴者属阳明，以法治之 ⑷。[97]
〔讲解〕本条论述少阳病小柴胡汤证的病因、病机和少阳转属阳明的证治。
(1)血弱气尽，……胁下：此言少阳病的成因。人体气血虚弱，腠理疏松之时，致使邪气乘虚而入，与正气相搏而为病。“胁下”为少阳之分野，言“结于胁下”，则知邪入少阳为病无疑。
(2)正邪分争，……有时：“休作有时”指时而寒止热作，时而热止寒作，与往来寒热之意相仿，乃是正邪相争，互有进退的体现。
(3)脏腑相连，……呕也：肝胆表里相关、脾胃以膜相连，即谓“脏腑相连”。肝胆属木，脾胃属土，木本克土，故木为高，土为下。木受邪谓“邪高”，木邪犯土谓“痛下”，即使下病之义。肝胆受邪，横逆犯胃，胃失和降，故使呕也。
(4)服柴胡汤已，……治之：少阳郁火伤津，或可见渴，但服小柴胡汤后，邪气得解，胆气条达，三焦畅利，津液得复，渴即自解。今服汤已反见渴者，多非少阳或见之渴，乃是邪气转属阳明，阳明热盛伤津所致，应从阳明之法治疗，不可再用小柴胡汤。正如钱天来所说：“但云以法治之而不言法者，盖法无定法也。假令无形之邪热在胃，烁其津液，则有白虎之法以解之；若津竭胃虚，又有白虎加人参之法以救之；若有形之实邪，则有小承气汤及调胃承气汤和胃之法……若此之类，机变无穷，当随时应变，因证便宜耳。”
〔临证意义〕
(1)本条所言少阳病成因，也就是诸外感病之成因，这就是《内经》所说的“邪之所凑，其气必虚”。这体现了仲景在外感病发病学方面，不仅注意到外因，更注意到人体的体质因素，即内因的重要性。这一学术思想，对指导临床辨证及中医体质学说的发展皆有启迪。
(2)前条举太阳之邪传少阳，本条举少阳之邪转属阳明，皆说明邪气之传，并无固定次第，临证当据证而辨，以客观证候作为判断病邪传变趋势和转归的依椐。
得病六七日，脉迟浮弱，恶风寒，手足温⑴。医二三下之，不能食而胁下满痛，面目及身黄，颈项强，小便难者，与柴胡汤，后必下重⑵。本渴饮水而呕者，柴胡汤不中与也，食谷者哕⑶。[98]
〔讲解〕本条论述表证兼里虚，误下之后，导致中虚饮停而类似少阳之证(小柴胡汤的禁忌证)。
(1)脉迟浮弱，……足温：脉浮弱、恶风寒是邪在表的反映，脉迟则是脏寒的表现；“手足温”则是邪伤中焦，病系太阴。此病属太阳表邪又有脾家虚寒之证。
(2)医二、三下之，……下重：太阳表证兼太阴里虚，本不当下，今屡用下法，致中虚不运，则“不能食”，水湿内留，阻遏少阳经气，则“胁下满痛”。“颈”在侧而属少阳；“项”在后而属太阳，今水湿之邪阻遏二经之气，故见“颈项强”；湿邪内郁，肝胆疏泄不利，胆汁外溢而发“面目及身黄”。“小便难”是水湿之邪留而不去之征。此证颇似少阳，而实为太阴，当用温中利饮除湿之法治之为宜。若误作少阳病而投以小柴胡汤，则柴、芩苦寒更伤太阴；参、草之甘则愈助水湿，就可能造成中气下陷，湿邪凝滞而出现大便时的“下重”之证。
(3)本渴饮水而呕者，……者哕：口渴，饮水后又见呕者，乃是水饮内停，津液不能输布上承，又逆于胃所致。虽有呕，但也非少阳病之“多呕”，故不当与小柴胡汤，误用则更伤中阳而助湿邪，甚至出现“食谷者哕”的重证。哕即呃逆，重病见之，多是胃气衰败之兆。
〔临证意义〕
(1)本条举中虚饮停，阻遏少阳经腑之气，证见少阳类似证，以及误用柴胡汤后所出现的变证，提示临证不仅要看到疾病的现象，更要注意探求病证的病机本质，这样才不致发生误辨误治。
(2)本条提示，凡中阳虚衰，寒湿内盛者，当禁用小柴胡汤。
伤寒四五日，身热，恶风，颈项强，胁下满，手足温而渴者，小柴胡汤主之。[99]
〔讲解〕本条论述三阳证俱见，治取少阳的方法。
“身热、恶风”为太阳表证；“胁下满”为少阳经气不利证；“颈项强”为少阳、太阳二经俱有邪气所致；“手足温而渴”，若兼小便难则多为脾虚饮停，今未见小便难，则属邪伤中焦，胃热津伤。三阳证俱见，治取少阳，用小柴胡汤，解邪热，利枢机，从而达到宣通上下，畅达内外，三阳之邪俱解的目的。但在具体应用时，亦当参照小柴胡汤加减例，灵活化裁。如钱天来所云：“太阳表证未除，宜去人参加桂枝；胁下满，当加牡蛎；渴则去半夏加栝楼根为是。”
〔临证意义〕本条与上条证极近似。恶风、颈项强、胁下满、手足温、口渴之证两条皆有，所不同者，一是身热之有无，二是发黄之有无，三是饮水之不呕与呕，四是食谷之哕与不哕，五是小便难与不难。以上五证，为两条证候鉴别之依据。三阳俱病，则小柴胡主之；中虚湿盛，则于寒湿中求之。仲景辨证入微，用方严谨，于此可见一斑。
伤寒，阳脉涩，阴脉弦，法当腹中急痛⑴。先与小建中汤，不差者，小柴胡汤主之⑵。[100]
小建中汤方
桂枝三两，去皮 甘草二两，炙 大枣十二枚，擘 芍药六两 生姜三两，切 胶饴一升
上六味，以水七升，煮取三升，去滓，内饴，更上微火消解。温服一升，日三服。呕家不可用建中汤，以甜故也⑶。
〔讲解〕本条论述少阳病兼夹里虚的证治。
(1)阳脉涩，……急痛：“阳”与“阴”指浮沉言。浮取脉涩而不流利，沉取脉弦而不和缓。涩主气血虚少，弦主少阳受邪，又主疼痛。“法”含有规律的意思，中焦虚寒，气血不足，经脉失养，又被少阳之邪所乘，依发病规律讲，当见到腹中拘急疼痛之证，此属土虚木乘，少阳夹虚，也即虚人伤寒之例。
(2)先与小建中汤，……主之：虚人伤寒，应先扶正后祛邪，故先与小建中汤健脾补虚，缓急止痛。服药后如果脾气得复，气血得充，肝胆气平，则诸证皆愈，就不必再用药治疗。如药后不差，腹中仍痛，则是肝胆邪气太盛，故再用小柴胡汤和解少阳，疏利肝胆，调和脾胃，方能求愈。但因其有腹痛之证，故当去黄芩之苦寒而加芍药之缓急止痛。
小建中汤即桂枝汤倍用芍药加饴糖而成。桂枝汤既可调和营卫气血，又能调和脾胃阴阳，加饴糖甘温补中以缓筋脉之急；倍芍药酸甘益阴而于土中伐木，即在补脾之中，又平肝胆之横逆，且可增强缓解经脉拘挛而止痛的功效。此即《内经》“肝苦急，急食甘以缓之”之法。也就是说健脾即可生血，血主濡润，则肝气自柔而条达，所以培土即可制木，而使肝脾之证皆愈。
(3)呕家不可用建中汤，……故也：“呕家”，即素有呕病者，此多因中焦湿盛饮留，胃失和降而致。建中汤以桂枝汤之甘，又加饴糖之甘，甘甜过甚必动湿而恋饮，而使气机上逆，所以呕家不喜甘。此即小建中汤的禁忌证，和湿热内盛之“酒客病”误用桂枝汤，“得之则呕”相呼应。
〔临证意义〕
(1)本条所述少阳夹虚先用建中，后用柴胡之法，既是虚人外感先建其中的原则，又是《金匮要略》所说的“见肝之病，知肝传脾，当先实脾”的具体运用。一证二方，以别虚实之治。说明了小柴胡汤虽有参，枣、草甘温益气之品，但毕竟偏于苦寒，而以清热透邪为主，故上言中虚湿盛者禁用，此言脾虚血少者慎用，其道理则是一致的。
(2)肝胆邪盛，脾虚血少，木旺乘土，土不培木，可见腹中急痛，亦可见胁下急痛，皆可依本条治法。如曾治一肝炎患者，胁下急痛，食少乏力，经服多剂柴胡汤不效。诊其脉弦中兼缓，断为土衰木乘之候，即予小建中汤，药后其痛竟止。临证又常遇虚劳腹痛而见脉弦者，其中多有土衰木乘的因素，亦当先健脾扶虚，后疏利肝胆。可见建中一法、不仅补脾，而且能治肝胆，可达培土制木之效。
伤寒、中风，有柴胡证，但见一证便是，不必悉具⑴。凡柴胡汤病证而下之，若柴胡证不罢者，复与柴胡汤，必蒸蒸而振，却复发热汗出而解⑵。[101]
〔讲解〕本条论述小柴胡汤的使用法，柴胡证误下后复与柴胡汤法，以及战汗作解的机转。
(1)有柴胡证，……悉具：所谓一证，当是指能反映少阳受邪，火郁气壅病机特点的一两个主证，本论“胸胁满不去者”，“胸满胁痛者”，“寒热发作有时者”，“呕而发热者”，即是明证。故无需柴胡证皆备而始用柴胡汤。
(2)凡柴胡汤病证而下之，……而解：柴胡汤证，邪在少阳，泻下不能祛其邪，反伤正气，故少阳有忌下之禁。此虽误下，幸喜未成变证，柴胡证不罢，再与柴胡汤乃属正治之法。但毕竟因误下正气受挫，药后正气得助，奋力祛邪，就有可能出现战汗作解的情况。“蒸蒸”，盛也。“蒸蒸而振”，指战振之甚，战后“却复发热汗出”者，是正胜邪却，故病可解。
〔临证意义〕(1)“但见一证便是，不必悉具”，旨在提示临床辨证时要注意抓主证，尤其是抓住能反映病机本质的主证。不仅少阳病柴胡证当如此，其他各经病也当如此。所以这一原则具有普遍指导意义。
(2)举服小柴胡汤后出现战汗作解例，说明小柴胡汤虽非发汗剂，但药后邪热得解，气机畅达，正气得以发扬，邪气犹有透表从汗出而解的机转。临证见战摇勿惧，当静俟汗出即解。
伤寒二三日，心中悸而烦⑴者，小建中汤主之⑵。[102]
〔讲解〕本条论述伤寒夹虚的证治。
(1)伤寒二三日，……而烦：伤寒二三日，病程并不长，又未经误下，却见心中悸烦之证，多是因里气素馁，心脾气血不足所致，气虚心无所主易生悸，血虚心神不敛易生烦。通常悸、烦之证尚不明显，一但邪犯边防，震动宫城，则悸、烦之证便明显出现。此亦为伤寒夹虚之证。
(2)小建中汤主之：证属虚人伤寒，治当先建其中。故用小建中汤扶正强本。本方内益气血，外和营卫，安内攘外，表里兼顾，甚合病情。
〔临证意义〕第〔100〕条论少阳夹虚，腹中急痛；本条论太阳夹虚，心中悸而烦。虽见证不同，但皆是外感夹气血两虚之证，故皆用小建中汤而总治里虚。此即兵法中强主弱客之法。
太阳病，过经⑴十余日，反二三下之，后四五日，柴胡证仍在者，先与小柴胡。呕不止，心下急，一云呕止小安。郁郁微烦⑵者，为未解也，与大柴胡汤下之则愈⑶。[103]
柴胡半斤 黄芩三两 芍药三两 半夏半升，洗 生姜五两，切 枳实四枚，炙 大枣十二枚，擘
上七味，以水一斗二升，煮取六升，去滓再煎，温服一升，日三服。一方加大黄二两，若不加，恐不为大柴胡汤。
〔讲解〕本条论述少阳兼里实的证治。
(1)过经：太阳之邪传入他经，表证已罢谓“过经”。从下文“柴胡证仍在”，知邪已入少阳。
(2)呕不止，……微烦：此三证，当看成是少阳病“喜呕”，“胸胁苦满”，“心烦”三证的进一步加重。“呕不止”，乃因少阳邪热内并阳明，热壅于胃，胃气上逆所致；“心下急”，即心下胀满、拘急、疼痛之极，为阳明胃热结聚之兆；“郁郁”与“嘿嘿”，皆为少阳气机郁结之象，但此证以“郁郁”为重；言“微烦”，并非轻微之烦，当是指气郁热遏于内，使内心虽烦，但外见躁扰之象反微。证属少阳之邪未解，阳明燥热已成，亦当有不大便之证。
(3)与大柴胡汤下之则愈：少阳未解，则不得用承气，胃家已实，又不得不下，故取大柴胡汤和解少阳兼以泻下阳明。本方由小柴胡汤去人参、甘草，加大黄、枳实、芍药而成。方用小柴胡汤以和解少阳，因已见里实之证，故去参、甘之甘补；大黄配枳实，为半个承气汤，以泻阳明之实热；芍药配大黄，酸苦涌泄，能于土中伐木，以平肝胆之气逆。生姜较小柴胡汤用量为大，一取其辛散降逆，散结消饮以止呕，二因本证邪热聚集于心下，故重用其上行和胃，以牵制大黄峻猛速下之力，使之达到调和胃气的目的。原方无大黄，考原文有“下之则愈”语，当以有大黄为是。
〔临证意义〕大柴胡汤既可疏利肝胆之气滞，又可荡涤肠胃之实热，既治气分，又调血分。凡肝胆胃肠不和，气血凝结不利诸证，皆可考虑使用，因此临床运用很是广泛。如用治急性胆囊炎、胆石症、急性胰腺炎、消化道溃疡穿孔以及热痢腹痛下重等急重症，只要辨证属气火交郁的实证，适当化裁，每每功效卓著。仲景创本方，为中医治疗急症作出了贡献。曾在某医院会诊一急性胃穿孔患者，原拟手术治疗，家属虑其年迈多险，要求请中医会诊，证见腹痛不可耐，心烦口苦，噁心呕吐，舌苔黄厚，脉弦而滑。遂与大柴胡汤，仅一剂，泻下黑便，腹痛大减，呕噁亦止，原方继服二剂，诸证好转，后经调理而痊愈。
伤寒十三日不解，胸胁满而呕，日晡所发潮热，已而微利⑴。此本柴胡证，下之以不得利，今反利者，知医以丸药下之，此非其治也。潮热者，实也。先宜服小柴胡汤以解外，后以柴胡加芒硝汤主之⑵。[104]
柴胡二两十六铢 黄芩一两 人参一两 甘草一两，炙 生姜一两，切 半夏二十铢，本云五枚，洗 大枣四枚，擘 芒消二两
上八味，以水四升，煮取二升，去滓内芒消，更煮微沸，分温再服，不解更作。臣亿等谨按，《金匮玉函》方中无芒消。别一方云，以水七升，下芒消二合，大黄四两，桑螵蛸五枚，煮取一升半，服五合，微下即愈。本云柴胡再服，以解其外，余二升加芒消、大黄、桑螵蛸也。
〔讲解〕本条论述大柴胡汤证与误用丸药后的证治。
(1)胸胁满而呕，……微利：“胸胁满而呕”是少阳证。“日晡所发潮热”是阳明里实证，即下文所说“潮热者，实也”。“日晡所”天地间燥气最盛，应于人体则阳明之气最旺，凡阳明燥热成实之证，此时正气抗邪最有力，因而见发热，每日如此，如潮汐有信，故称“潮热”。证属少阳兼阳明里实，当治以大柴胡汤，即下文所说“此本柴胡证”。今反见“微利”，何也？从下文“医以丸药下之”，乃知因误用丸药泻下，大便虽通，但燥热不去，少阳证难除，且正气亦伤，故属于误治之列。
(2)先宜服小柴胡汤以解外，……主之：证属少阳不和兼阳明燥热，误用丸药泻下后正气受挫，邪气未解，此时不敢再用大柴胡汤峻下，恐更伤正气，故先以小柴胡汤以解外。“外”是对阳明之“里”言，实指少阳，冀少阳胆热得清，枢机畅利，阳明燥热自除。若不能解，则再以柴胡加芒硝汤和解少阳润燥泻热。本方取小柴胡汤方药量的三分之一，加芒硝之咸寒以泻热、软坚、润燥，又不减人参、甘草等补药，故对正气受挫，里实不甚者更为适宜。
〔临证意义〕少阳不和者用小柴胡汤；少阳不和兼阳明里实者用大柴胡汤；少阳不和兼阳明燥热且正气不足者，先用小柴胡汤，后用柴胡加芒硝汤。辨证论治入微，令人有所遵循。
伤寒十三日，过经，讝语者，以有热也，当以汤下之⑴。若小便利者，大便当鞕、而反下利，脉调和者，知医以丸药下之，非其治也⑵。若自下利者，脉当微厥⑶，今反和者，此为内实也，调胃承气汤主之⑷。[105]
〔讲解〕本条论述太阳过经于阳明，误用丸药泻下后的变证与治疗。
(1)讝语者，……下之：“讝语”为阳明有热之证，因胃络上通于心，心主言，阳明之热循经上扰心神，故作“讝语”，当依法选用承气汤类清热泻下。
(2)若小便利者，……治也：阳明有热，迫津偏渗，则见小便数多。小便数多，则知津液偏渗不能还入胃肠，大便必秘结坚硬。今反见下利，切脉又与阳明热实证相合，因知是由于医者误用丸药泻下，大便虽通，但燥热未去，所以说“非其治也”。
(3)若自下利者，脉当微厥：如果少阴虚寒而自发下利的，其脉当微而手足当厥冷，方为脉证相应之候。
(4)今反和者，……主之：若虽有“下利”，但脉不见微，手足不见厥，今反调和的，则知属于阳明内实之证。然因其已经用丸药泻下，胃气必有所伤，对峻下之剂则不相宜，故选调胃承气汤以和胃气。
〔临证意义〕上两条皆有用丸药误下之经过，结果是大便虽通，但内在的燥热犹不能根除，致使证候错综复杂，难于辨识。今在临床类似的情况仍可见到，如常见有人对不大便者，动则投以番泻叶之类，有时则可造成不良后果。曾治一“流脑”后遗症患者，视物模糊，大便秘结。辨为肝肾阴亏，拟滋阴增液之法，冀其阴液渐复，大便自下。其后他医嫌此法过缓，竟改用硫酸镁泻下以图速效，服后大便虽快利于一时，但视力却更趋下降。这样的教训应当汲取。
这两条一为少阳兼阳明误用丸药泻下，一为阳明里实误用丸药泻下，前者不用大柴胡而先用小柴胡，后用柴胡加芒硝汤；后者不用大、小承气，而用调胃承气汤，其顾护正气的用意是显然易见的。
按：关于“脉当微厥”，注家多以脉微肢厥解，今姑且从之。本论《不可下篇》有“厥者，脉初来大，渐渐小，更来渐大”，主里虚有寒，其机理和自下利之证是相合的。但其脉象乃应作临床验证。
太阳病不解，热结膀胱，其人如狂，血自下，下者愈⑴。其外不解者，尚未可攻，当先解其外；外解已，但少腹急结者，乃可攻之⑵，宜桃核承气汤⑶。后云，解外宜桂枝汤。[106]
桃仁五十个，去皮、尖 大黄四两 桂枝二两，去皮 甘草二两，炙 芒消二两
上五味，以水七升，煮取二升半，去滓，内芒消，更上火微沸，下火。先食温服五合，日三服，当微利。
〔讲解〕本条论述太阳蓄血，血热初结，热重而瘀轻的证治。
(1)太阳病不解，……者愈：太阳表邪不解，邪气循经入里，与血结于下焦膀胱，为太阳蓄血之证。“如狂”为精神不宁之状，然未致于狂。心主血脉，今血热瘀于下焦，浊热上扰心神，故见“如狂”。但血热初结，瘀未成形，或有热迫血行，而见下部出血，或尿血，或便血，或阴道下血。出血后，邪有出路，热随血泄，犹可自愈，这和伤寒表实自衄作解的机理相近。但此之下血后，当以精神安定，热退脉静为准。
(2)其外不解者，……攻之：“少腹”即小腹，“急结”为急迫胀痛难耐不可名状。这是血热瘀结，气机被遏，热势偏盛，火性急迫的反映。“如狂”与“少腹急结”为此病之主证，治当泻热行瘀。但邪由表来，若表邪未解，则不可先攻里，以防在表之邪悉陷入里而使病情复杂化，故当先解表。“外解已”，才可攻里。
(3)桃核承气汤：本方系调胃承气汤加桃仁、桂枝而成。方中桃仁苦甘性平，破血去瘀，润燥滑肠，以为主药。大黄苦寒，荡涤实热，也入血分，助桃仁行血祛瘀。芒硝咸寒，软坚去实；加入桂枝一味辛温行气通阳之药，非为解表而设，而在于理气以运血去瘀。炙甘草则为调和诸药，和中护正而设，共成泻热行瘀之剂，所谓“先食”服用，是指在饭前服用，古人有病在胸膈以上者，应先进食后服药；病在心腹以下者，应先服药后进食的说法。本证病在下焦，本方又系泻热去瘀之剂，故需在饭前空腹服药。这些给药方法，今仍沿用。
〔临证意义〕
(1)太阳蓄血为邪气随经入里所致。当表邪未尽时，则属表里同病之证。仲景叮咛“其外不解者，尚未可攻，当先解外”，“外解已”“乃可攻之”，以见先表后里治则的重要性。
(2)太阳腑证，邪与水结，气化不利，则为蓄水，病在气分；热与血结，血热瘀滞，则为蓄血，病在血分。体现了太阳腑证气血为病的不同。
(3)桃核承气汤虽为太阳蓄血热重瘀轻之证而设，但临床运用则不局限于此一病。凡血瘀有热者，皆可使用。如妇科中之瘀热经闭，产后恶露不下，身热喘满，烦躁如狂；伤科中之瘀血疼痛，便秘；他如冠心病，某些急腹症，精神分裂症等等，皆可使用。
伤寒八九日，下之胸满烦惊，小便不利，讝语，一身尽重，不可转侧⑴者，柴胡加龙骨牡蛎汤主之⑵。[107]
柴胡四两 龙骨 黄芩 生姜切 铅丹 人参 桂枝去皮 茯苓各一两半 半夏二合半，洗 大黄二两 牡蛎一两半，熬 大枣六枚，擘
上十二味，以水八升，煮取四升，内大黄，切如碁子⑶，更煮一两沸，去滓，温服一升。本云，柴胡汤，今加龙骨等。
〔讲解〕本条论述伤寒误下后，邪传少阳，并弥漫表里的证治。
(1)胸满烦惊，……转侧：“胸满”为少阳本证。“烦”，犹剧也，“烦惊”是言惊怖不宁之甚。人之七情变化，与脏腑功能密切相关，肝旺多怒，胆虚多惊。此证因太阳误下，邪陷少阳，胆气被伤，故见“胸满烦惊”。“小便不利”是太阳腑气不利所致。“讝语”则为阳明有热之证。三阳俱病，一身经气为之不利，故“一身尽重不可转侧”。
(2)柴胡加龙骨牡蛎汤主之：三阳俱病，少阳枢机为之不利，故以本方和解少阳之邪兼清阳明之热，又利太阳之水。方用小柴胡汤去甘草和解少阳，调和枢机；用龙骨、牡蛎、铅丹镇胆气之怯而止惊怖不宁；用桂枝、茯苓助太阳气化，以行津液而利小便；用大黄泻阳明之热、和胃气以治讝语。三阳之邪俱解，“身重”之证自除。方中铅丹，《神农本草经》言其“主吐逆胃反，惊癎颠疾”。因其有毒，内服作汤剂，一次量不宜超过5克，且当用布包后入煎，防止药粉直接入口，并注意不要连续服用太久，以防蓄积性中毒。
(3)碁子：即棋子，类今之围棋子大小。 “碁”为“棋”或字。
〔临证意义〕
(1)本条与上条，一言惊，一言如狂，皆为神志症状；一言胸满，一言少腹急结，皆言壅遏之证。但本条主要为少阳枢机不利，病在气分；上条则为太阳热与血结，病在血分，两条实有对比鉴别的意义。
(2)柴胡加龙骨牡蛎汤治疗胸闷烦惊之证确有疗效。今多用其治疗精神分裂症、癫癎等病而辨证为少阳热郁者。曾治一陈姓青年患精神分裂症，至夜则兴奋不寐，服大量西药镇静剂无效，切其脉弦，遂投本方，只进二剂则病大减。又治一男孩，患风湿性舞蹈症，肢体躁动不休，夜间少寐而精神惊怍不宁，脉弦滑，舌苔黄腻；辨为肝胆气火交迸而阳气不潜之证，用本方数剂后，证情缓解。
伤寒，腹满，讝语，寸口脉浮而紧，此肝乘脾也，名曰纵，刺期门。[108]
〔讲解〕本条论述肝乘脾的证治。
“腹满、讝语”为脾、胃之疾患。《辨脉法》云：“脉浮而紧者，名曰弦也。”故‘寸口脉浮而紧”当作弦脉看，弦为肝脉，脾胃之病而见肝脉，则为肝胆之邪乘于脾胃之征，故曰“此肝乘脾也”。《平脉法》云：“水行乘火，金行乘木，名曰纵。”依此五行顺次相剋的形式类推，本条所言肝乘脾，即木乘土即为“纵”，故“名曰纵”。期门为肝经募穴，在正当乳下肋骨尽处，即第九肋骨端，刺之以泻肝经之邪气，解脾胃之围。但肝脾肿大者，不可深刺，以防刺伤肝聛。
伤寒，发热，啬啬恶寒，大渴欲饮水，其腹必满。自汗出，小便利，其病欲解。此肝乘肺也，名曰横，刺期门。[109]
〔讲解〕本条论述肝乘肺的证治。
“发热、啬啬恶寒”，是邪在表之候。肺合皮毛，表邪内舍于肺，肺气亦为之不利。肺为水之上源，其气肃降，通调水道、输布津液。今肺气不利，津液不布则“大渴欲饮水”；水道不调则当有小便不利。小便不利，水饮内留，阻滞气机，故“其腹必满”。本证若见自汗出，则表邪解；见小便利，则里水去。皆是肺气得以宣降之征，故其病欲解。“此肝乘肺也，名曰横”，意思当承“其腹必满”句下。言肝乘肺者，文中并无肝旺之脉证，疑文有脱漏，或因上条已言“寸口脉浮而紧”，本条则略而不言。《平脉法》云：“火行乘水，木行乘金，名曰横。”今肝乘肺，即肝木反侮肺金之候，为五行逆次相剋，故曰“横”。
〔临证意义〕上两条通过肝和脾，肝和肺的乘侮关系，说明脏腑之间的病理联系，示人辨证当整体分析，论治当探求其本，至于条文所描述的具体证候，可能有所脱漏，不必死于句下。
小结
从第〔96〕条至〔109〕条，论述了小柴胡汤证及其类似证，少阳兼里虚的小建中汤证，少阳兼里实的大柴胡汤证与柴胡加芒硝汤证，少阳误下邪气弥漫三阳而烦惊的柴胡加龙牡汤证；还论述了太阳传阳明的调胃承气汤证，以及太阳表邪循经入里，与血结于膀胱的太阳蓄血证治。可见太阳之邪入里，可入少阳，可入阳明，亦可循经入本腑，实无定法可循，而当随证辨识。至于“纵”、“横”所用之刺法，亦当引起重视。
复习思考题
1.试述小柴胡汤证、大柴胡汤证、柴胡加龙骨牡蛎汤证的因、机、证、治。
2.你对少阳兼里虚先用小建中，后用小柴胡的治疗方法怎样认识？
3.试述桃核承气汤证的因、机、证、治。
电子版注：
1、第98条讲解中，纸版引号中为“食后者哕”，既是引用，与条文“食谷者哕”不符。电子版已改，出注。