146-167条
146-167条
伤寒六七日，发热微恶寒，支节烦疼，微呕，心下支结，外证未去⑴者，柴胡桂枝汤主之⑵。[146]
桂枝去皮 黄芩一两半 人参一两半 甘草一两，炙 半夏二合半，洗 芍药一两半 大枣六枚，擘 生姜一两半，切 柴胡四两
上九味，以水七升，煮取三升，去滓，温服一升。
本云人参汤，作如桂枝法，加半夏、柴胡、黄芩，复如柴胡法。今用人参作半剂。
〔讲解〕本条论述太少并病的证治。
(1)伤寒六七日，……未去：发热，微恶寒，支节烦疼，为太阳表证。烦痛即甚痛。微呕，较喜呕为轻；心下支结，为心下有支撑凝结之感，较胸胁苦满为轻。此皆少阳受邪，枢机不利之证。与太阳病之发热、恶寒、支节烦疼相比较，太阳证重而少阳证轻，故再次强调“外证未去”。
(2)柴胡桂枝汤主之：证属太少同病，汗则犯少阳禁忌，和则不足以祛太阳表邪，故用本方太少同治。本方即小柴胡汤与桂枝汤剂量各半的合方。以桂枝汤调和营卫，外解太阳之邪，小柴胡汤内和少阳枢机，以调肝胆之气。此发表和里并用之法，也为治疗少阳病权变法之一。
〔临证意义〕
(1)本方外解太阳之表，内解少阳之邪，有调和营卫，清利肝胆，统治表里三焦，调和阴阳气血之功，为临床常用方剂之一，治疗范围颇广，如肝木乘侮脾土而心腹挛痛者；风湿痹证而兼胸胁苦满，脉弦者；自觉有气遍窜全身，痛苦难言，所谓“肝气窜”者：西医诊断所谓慢性肝炎，肝脾肿大以及早期肝硬化等病症，用之治疗，多有效验。
(2)《广东医学•祖国医学版》1983年第一期载一产后高热治验案：刘XX，女，21岁。患者于5月3日足月顺产一男婴。5月6日上午六时，突然寒战，头昏痛，体温达40.4°C。化验：红血球401万，血色素78%，白血球17200。分类计数：中性80﹪，酸性2﹪，淋巴18﹪。用青霉素、链霉素后体温稍降，但当日下午，又发寒战，两腿抽搐疼痛，头昏痛，口唇发绀，体温达41.2°C，大汗稍缓后又寒战一阵。血压98/60mmHg，血液查疟原虫阴性。即请中医科急会诊。
主诉：上午突发寒战，继之高烧，冷汗甚多，头昏两侧太阳穴痛，目胀，全身疼痛不适，口苦而干，欲呕，大便整日未行，小便尚畅，诊其脉浮数，舌浅红，苔白微腻。为产后外感风寒，太少两阳合病之候。以解肌透表，调和营卫，兼以和解少阳之法治疗。处方：桂枝、白芍、甘草、生姜、柴胡、黄芩各二钱，沙参三钱，半夏一钱半，葛根三钱，大枣四枚。一次服。
服药后次日，身痛已解，头痛减，不恶风冷，体温恢复正常(36°C)，但自汗甚多，口苦而干，间或欲呕，不思饮食，二便流畅，脉浮数而滑，舌红而苔腻微黄。此表已解，余证未清，仍宗原法减葛根，加丹参、麦冬、花粉、知母各三钱，一次服。
三诊时，自觉诸症悉除，胃纳渐佳，无不适感，体温稳定在36°C左右，停用中药，于翌日痊愈出院。
伤寒五六日，已发汗而复下之⑴，胸胁满微结，小便不利，渴而不呕，但头汗出，往来寒热，心烦者⑵，此为未解也，柴胡桂枝干姜汤主之⑶。[147]
柴胡半斤 桂枝三两，去皮 干姜二两 栝蒌根四两 黄芩三两 牡蛎二两，熬 甘草二两，炙
上七味，以水一斗二升，煮取六升，去滓，再煮取三升，温服一升，日三服。初服微烦，复服汗出便愈。
〔讲解〕本条论述伤寒汗下后，邪陷少阳，津液不足，阳气郁遏之证治。
(1)伤寒五六日，……下之：伤寒邪在表，如发汗得法，则邪去病解。今汗不得法，邪气未解，又复下之，表邪内陷，因而为病。
(2)胸胁满微结，……心烦：表邪内陷，出现胸胁发满之证，则知病传少阳之经。“胸胁满微结”，指少阳之邪所结甚微。胸胁之满不甚，往来寒热，心烦，皆少阳主证。少阳气机郁滞，三焦决渎失职，则见小便不利。少阳相火内郁，津液受伤则见口渴。因非水停，故不作呕。少阳气郁，三焦不畅，阳气不能宣达，津液不能周遍，故见“但头汗出”。证属少阳不和，三焦不利，津液被伤自明。
(3)柴胡桂枝干姜汤主之：治用柴胡桂枝干姜汤，一则和解少阳枢机之邪，一则通阳化气，滋润津液。本方系小柴胡汤加减化裁而成，柴芩合用，清解少阳半表半里之邪。因津伤口渴不呕，故去半夏而加栝蒌根，以生津清热止烦渴；桂枝、甘草、干姜同用，辛甘合化，通阳气以生津液；加牡蛎取其软坚散结。此方乃疏解少阳，温阳生津之方，药证相符，则少阳得和，枢机畅利，诸证悉除。方后云“初服微烦，复服汗出”，这是药后表里阳气畅通，津液布达，正复邪退之象。
〔临证意义〕本方功在和解少阳，温阳生津，适于治疗少阳郁结，太阴脾家虚寒的证候。此与大柴胡汤治少阳不和而兼胃家实热的证候相比，实有寒热虚实对比鉴别之义。少阳外邻阳明，内接太阴，当少阳波及太阴时，常可见到胸胁满痛，口苦，口渴，心烦，腹胀，纳呆以及大便溏薄等肝胆郁热又兼脾胃虚寒之证。用本方治疗这种寒热错杂，虚实兼见的肝脾证候，疗效卓著。此外，对于寒多热少之疟疾，以及口渴欲饮的糖尿病等，若见有少阳主证者，用本方治疗，每见功效。
伤寒五六日，头汗出，微恶寒，手足冷⑴，心下满，口不欲食，大便鞕⑵，脉细⑶者，此为阳微结，必有表，复有里也⑷。脉沉，亦在里也。汗出为阳微，假令纯阴结，不得复有外证，悉入在里，此为半在里半在外也⑸。脉虽沉紧，不得为少阴病。所以然者，阴不得有汗，今头汗出，故知非少阴也⑹，可与小柴胡汤⑺。设不了了者，得屎而解⑻。[148]
〔讲解〕本条论述阳微结与纯阴结的脉证鉴别。
(1)伤寒五六日，……足冷：伤寒五六日，表仍不解，故见微恶寒。手足冷与头汗出，阳郁所致。阳气郁而不达四肢，故手足冷；热不得外越，郁而上蒸，故仅见头汗出。
(2)心下满，……便鞕：此为热结里实之象。胃家实，故心下满闷，不欲进食，大便则硬。
(3)脉细：从下文脉沉来看，此处当为脉沉细，这是气机郁滞，气血流行不畅的反映。
(4)此为阳微结，……里也：热结在里，大便硬，称为“阳结”。外有轻微表证，内有阳明热实，又有少阳枢机不利，故仲景自注曰“必有表复有里也”，此即“阳微结”。所谓阳微结，是阳热内结较浅，而外邪犹未尽入里之谓。
(5)汗出为阳微，……外也：头汗出，为阳气微结于里，郁蒸于上所致，这是和纯阴结不同之处。假如纯阴结，邪气全部入里，不得有表证，此时若见汗出，当虑其有亡阳之危候。今既见太阳表证，又有阳明里实证，故称之为半在里半在外。
(6)脉虽沉紧，……阴也：若见脉沉紧，也不得误认为是少阴病，因为阴不得有汗出。假令少阴病见汗，多属亡阳液脱，故知非少阴病，实为阳微结所致。
(7)可与小柴胡汤：阳微结虽然是外有太阳表证，内有阳明实证，病位半在外半在里，其关键乃是少阳枢机郁结，表气不通，里气不和，故用小柴胡汤和解少阳，使上焦得通，津液得下，胃气因和，枢机通利，表解里和，其病自愈。
(8)设不了了者，得屎而解：服药后，病人仍感身心不爽，当属胃气不和，多见心烦，大便不下等证，可给调和胃气的调胃承气汤，待大便通畅，胃气和降，其病当愈。
〔临证意义〕本条就阳微结与纯阴结作了鉴别。前者为腑病，后者属脏病，一阳一阴，不难辨认。阳微结与纯阴结均为古代的证候名称，现在较少应用。
通过对这两种证候的鉴别，可知阳气郁结往往可见类似阴寒的见证，即所谓“阳证似阴”。如第〔350〕条脉滑而厥的白虎汤证，第318条阳郁不伸的四逆散证，均必须综观全局，权衡六经，脉证合参，详审病机，才能探得疾病本质，不被假象所迷惑。例如本条阳微结，若误诊为纯阴结的少阴证，妄投姜、附温补，犹如负薪救火，必致僨事。
伤寒五六日，呕而发热者，柴胡汤证具，而以他药下之，柴胡证仍在者，复与柴胡汤，此虽已下之，不为逆，必蒸蒸而振，却发热汗出而解⑴。若心下满而鞕痛者，此为结胸也，大陷胸汤主之⑵。但满而不痛者，此为痞，柴胡不中与之，宜半夏泻心汤⑶。[149]
半夏半升，洗 黄芩 干姜 人参 甘草炙，各三两 黄连一两 大枣十二枚，擘
上七味，以水一斗，煮取六升，去滓，再煎取三升，温服一升，日三服。须大陷胸汤者，方用前第二法。一方用半夏一升。
〔讲解〕本条论述少阳病误下后，出现三种不同转归的证治。
(1)伤寒五六日，……而解：伤寒五六日，是邪气传经之期，证见呕而发热，即是少阳病之特征，故云柴胡汤证具。柴胡证本当禁下，若以他药攻下，多可致变证百出，今幸误下后其人正气尚盛，证情未变，柴胡证仍在，故可再与柴胡汤疏解少阳之邪。虽已下之，犹未铸成大错。但毕竟因下后正气有所损伤，所以药后正气在药力协助之下，奋力驱邪，多可出现战振，然后见发热汗出而解，亦即战汗作解。此言第一种转归。
(2)若心下满而鞕痛者，……主之：此言第二种转归，少阳误下之后，若内陷之邪热与素有之痰水相结，则出现心下满而硬痛的结胸证，治疗当用大陷胸汤泻热逐水。
(3)但满而不痛者，……心汤：此言第三种转归。误下后出现心下满而不痛之证，此非结胸，而是宿证。这是由于误下后脾胃之气受损，邪气乘虚内陷，寒热之气壅于中焦，脾胃之气失于升降，气机壅滞痞塞所致。这已和少阳半表半里之气不和无关，故柴胡不中与之；而当以半夏泻心汤降逆开结消痞。
以方测证，本证当见心下痞塞，噁心呕吐，下利等，且当以呕为主。本方以半夏为主药，并以之名方，即取其降逆止呕和胃消痞之意。痞由寒热之气壅塞中焦而成，故用芩、连苦寒而降，清热以和胃；辛温之干姜配半夏，温脾开结以散寒；佐人参、炙甘草、大枣之甘温，补中益气，以助脾胃斡旋健运之力。诸药辛开、苦降、甘补，合为降逆和中消痞之剂。
〔临证意义〕
(1)结胸与心下痞，其病因、病机、证候绝然不同，本条以硬痛为结胸，不痛为心下痞，这是辨证要点，当注意鉴别。
(2)据《金匮要略•呕吐哕下利病脉证治》载：“呕而肠鸣，心下痞者，半夏泻心汤主之”。可知本证当见呕吐，肠鸣，下利，心下痞。本方用药以半夏为主，半夏为蠲痰化饮圣药，能治心下坚痞，故亦称其为痰气痞。曾治某司机，素嗜饮酒，患心下痞，并时时噁心呕吐，大便不调，脉弦滑，舌苔白等证。辨为酒湿生痰，痰浊成痞。服本方一剂后，大便泻下白色粘液甚多，心下痞坚之证即十去其七，凡四剂而痊愈。可见“痰气痞”的说法与临证甚合。
半夏泻心汤，冠于诸泻心汤之首，实为内科治疗胃脘病开辟了法门。尤其是虚实兼夹、寒热错杂证则可于诸泻心汤中随手拈来，往往获得奇效。现代医学所谓急性胃炎、胃肠炎、溃疡病，以及肝、胆等疾患，凡以呕、痞为主证者，运用半夏泻心汤加减，多能获效。
太阳、少阳并病，而反下之，成结胸，心下鞕，下利不止，水浆不下，其人心烦。[150]
〔讲解〕本条论述太阳少阳并病误下而成结胸与下利不止的危候。
太阳病宜汗禁下，少阳病则汗下均忌，太少并病，当用小柴胡汤，以和解表里之邪。今误用下法，以致邪气化热内陷，与水饮相结而成结胸，故见心下硬。误下后，结胸成实，而反“下利不止，水浆不下”，乃是脾胃受损，中寒不运，清气下陷之候。结胸为实热，下利不止为虚寒，正虚邪实，正不胜邪，故其人“心烦”无主，证情颇为重笃。
〔临证意义〕
(1)对本条的注释，成无己有独特见解，他在《注解伤寒论》中说：“太阳少阳并病，为邪气在半表半里也，而反下之，二经之邪，乘虚而入，太阳表邪入里，结于胸中为结胸，心下鞕；少阳里邪乘虚下干肠胃，遂利不止。若邪结阴分，则饮食如故，而为藏结；此为阳邪内结，故水浆不下而心烦”。这种将本条分为两证的说法，可资参考。
(2)本证结胸，形似太阴，虚实并见，正虚邪实，颇难调治，仲景无方，后世诸家，或云死证，或云可治，诸说纷纭，今权衡虚实利弊，若投柴胡桂枝干姜汤，或可获效。
脉浮而紧，而复下之，紧反入里，则作痞⑴。按之自濡，但气痞耳⑵。[151]
〔讲解〕本条论述痞证的成因和证候。
(1)脉浮而紧，……作痞：“复”犹反也，言误也。脉浮而紧，为太阳伤寒表实，治当发汗散寒，下则为误。今误用下法，“紧反入里”，提示邪气乘脾胃之虚而内陷入里，从而造成脾胃升降失常，气机壅滞，寒热交错的心下痞证。
(2)按之自濡，……痞耳：“濡”通“软”。痞是气机壅滞所致，非为有形之邪，只见心下痞满，按之柔软而不痛，故曰“但气痞耳”。
〔临证意义〕痞证患者，主诉胃脘部位痞满不适，如有物堵塞，按之则往往柔软。有少数患者上腹部可见鸡卵大小、可自行移动、忽起忽散的鼓包，以手按压，则觉濡软，并随即陷下，抬手复起，这也是痞证的特征，与结胸硬痛拒按者绝然不同。又心下痞证多不疼痛，故前云“但满而不痛”。但临床所见也有疼痛者，只是疼痛轻微，且多不拒按而已。
太阳中风，下利呕逆，表解者，乃可攻之⑴。其人漐漐汗出，发作有时，头痛，心下痞鞕满，引胁下痛，干呕短气，汗出不恶寒者，此表解里未和也⑵，十枣汤主之⑶。[152]
芫花熬 甘遂 大戟
上三味，等分，各别捣为散，以水一升半，先煮大枣肥者十枚，取八合，去滓，内药末，强人服一钱匕，羸人服半钱，温服之，平旦服。若下少，病不除者，明日更服加半钱。得快下利后，糜粥自养。
〔讲解〕本条论述外感风邪，引动水饮而成悬饮的证治。
(1)太阳中风，……攻之：云太阳中风，当有太阳中风之证候，如头痛、发热、汗出等证。“下利呕逆”则因内有伏饮所致，水邪上犯胃腑则呕逆，下犯肠道则下利。表里之证俱见，当先发汗解其表，后再攻其里，这是治疗原则，不可失序。
(2)其人漐漐汗出……和也：此论悬饮为病的证治。从“不恶寒”知表邪巳解，诸证皆因水饮之邪内留所致。由于水饮之邪变动不居，故见证颇杂。水邪外走肌腠，时而影响营卫不和，则见“漐漐汗出，发作有时”；水邪上冒清阳，则见“头痛”；水结胁下，影响中焦气机不利，则“心下痞硬满”；“引胁下痛”为本证的主证，不仅指心下痞硬满牵引胁下作痛，也包括转侧、咳嗽、呼吸等皆可引起胁下作痛，这是水邪之巢位在于胁下，使局部气血壅滞，经脉不和所致。水饮犯胃，胃气上逆则“干呕”；水饮迫肺，肺气不利则“短气”。虽汗出，但不恶寒，故知表邪已解而里病未去。
(3)十枣汤主之：综上所述诸证，均是水饮内结，流窜上下，充斥表里，泛溢周身所致，故用十枣汤以峻逐水饮治其根本。
本方芫花、大戟、甘遂，均为苦寒逐水峻药，可攻逐胁下水巢，一鼓而下。又妙于用肥厚大枣十枚，甘温健脾和中，以顾护胃气，以监甘遂之猛，而补泻下后少气、少津液之不足。方后注云：强人服一钱匕，羸人服半钱。“若下后病不除者，明日更服加半钱”，可见仲景用药审慎之精神，又云：“得快下利后，糜粥自养”，意在借谷气以敦厚脾胃，此即“食养尽之”之意。
〔临证意义〕
(1)本方乃逐水峻剂。凡是水饮结于胁下，正旺邪实者，投之无不收效。故临床医家用本方治疗渗出性胸膜炎、胸腔积液、腹水等证，都取得比较满意的疗效。《金匮要略》把本证称为“悬饮”，列为四饮之一，论述较详，当与此合参。
(2)、曹颖甫《经方实验录》载治疗张任夫悬饮一案，证药合拍，效果显著，兹录于后。
张任夫，水气凌心则悸，积于胁下则胁下痛，冒于上膈则胸中胀，脉来双弦，证属饮象，兼之干呕、短气，其为十枣汤证无疑。炙芫花五分，制甘遂五分，大戟五分。共研细末，分作两服，先用黑枣十枚煎烂，去滓，入药末略煎和服，服后得泻而愈。
太阳病，医发汗，遂发热恶寒⑴。因复下之，心下痞，表里俱虚，阴阳气并竭，无阳则阴独⑵。复加烧针，因胸烦⑶。面色青黄，肤瞤者，难治；今色微黄，手足温者，易愈⑷。[153]
〔讲解〕本条论太阳病汗下后复加烧针而引起的变证，以及变证的预后。
(1)太阳病，……恶寒：太阳病，医发汗，本为正治，但因汗不得法，病必不除，故仍有发热恶寒之证。“遂”字当“仍”字体会。
(2)因复下之，……阴独：太阳病，一汗不解，本可再汗，医者辨证不清，反用了下法，一误再误，使脾胃受伤，表邪乘虚内陷，出现“心下痞”。因汗不得法而伤其表，复用下法又伤其里，乃致“表里俱虚，阴阳气并竭”。阴，里也；阳，表也。“竭”，指正气虚乏。表证罢为“无阳”；只见“心下痞”的里证为“阴独”，故曰“无阳则阴独”。
(3)复加烧针，因胸烦，误下成痞，本是脾胃受损，升降失司，气机壅塞之证，本应以和胃消痞为法，选用诸泻心汤类治之，但医者却用“烧针”以劫迫其汗，火气内扰于心，故见心胸发烦之证。
(4)面色青黄，……易愈：一误再误，已成坏病，不仅邪热壅聚中焦，而表里之气已虚，正虚邪实，预后难料。若见面色青黄不华，青为肝之色，黄为脾之色，是为肝气刑脾，木来克土之象，主肝、脾同病。又见肌肤瞤动，则是肺、脾两虚，肌肤失养所致。故知肝、脾、肺诸脏之气已大伤，实是“难治”。若面色微黄而不青，乃脾土之正色，标志中气尚未大伤；且脾主四肢，今手足温和，提示脾胃之气未衰，胃气未绝，故曰“易愈”。
〔临证意义〕本条望色与察手足寒暖，以推断阳气的盛衰和脾胃之气存亡的方法，对临床判断预后有实用价值，当注意掌握和运用。
心下痞，按之濡，其脉关上浮者⑴，大黄黄连泻心汤主之⑵。[154]
大黄二两 黄连一两
上二味，以麻沸汤二升渍之；须臾绞去滓，分温再服。臣亿等看详大黄黄连泻心汤。诸本皆二味，又后附子泻心汤，用大黄、黄连、黄芩、附子，恐是前方中亦有黄芩，后但加附子也。故后云附子泻心汤，本云加附子也。
〔讲解〕本条论述火气痞的脉证和治法。
(1)心下痞，……浮者：胃脘部位有痞塞不通之感，然用手按之则又濡软无物，说明心下痞塞并无实邪结聚。“其脉关上浮”，“关”主中焦，候脾胃；“浮”，在此泛指阳脉，如浮、大、洪、数、动、滑均属这一范畴。关上见阳脉，反映出“心下痞”之病因病机，为火热之邪痞于心下所致。这与结胸证之“寸浮关沉”；阳明腑实之“脉沉紧”，显然不同。
(2)大黄黄连泻心汤主之：本条一证一脉，相互联系，属于火热邪气结聚心下，胃气不和成痞，故又有“火痞”或“火气痞”之称。治疗当以大黄黄连泻心汤，泻热消痞。
本方由大黄、黄连组成。大黄苦寒，有推陈致新，清热通便，荡涤肠胃之功；黄连苦寒，可清心胃火热而厚肠胃。然本证为无形邪热痞于心下，并无有形之实邪，故取清热荡实之药，另辟煎服方法，达到清热消痞之功。所谓“以麻沸汤渍之，须臾绞去滓”，是说二药并不煎煮，只是用开水浸泡片刻，然后去滓饮用。意在取二药苦寒轻清之气，以清中焦之邪热，薄其苦泄重浊之味，防止其直下肠胃而作泻。
〔临证意义〕
(1)本条言简意赅，但凭一证一脉，寥寥数言，便把火痞的病机、病位、病性，脉证、治则、方药概括在内，实是精当。但在临证时，尚可参考其他一些脉证，如火热上扰，可见心烦，甚或吐血、衄血、牙龈肿痛；火热迫于小肠则见小便黄赤；火热痞塞，影响肠胃之气不利，可见大便不爽。此外，舌质红绛，舌苔薄黄等，均可应用本方治疗。抓住主脉，参考他证，则可辨证准确，疗效显著。
(2)本方仅大黄、黄连二味，林亿于方后加按语认为本方应有黄芩。又《千金翼方》注云：“此方本有黄芩”。足见本方可加黄芩，以增强清热消痞之功。
心下痞，而复恶寒汗出⑴者，附子泻心汤主之⑵。[155]
大黄二两 黄连一两 黄芩一两 附子一枚，炮，去皮，破，别煮取汁
上四味，切三味，以麻沸汤二升渍之，须臾绞去滓，内附子汁，分温再服。
〔讲解〕本条论述热痞兼表阳虚的证治。
(1)心痞下，……汗出，本条之心下痞承上条之“火痞”而言。火痞又兼见恶寒汗出，说明既有邪热痞于心下，又有表阳虚衰。阳虚则生外寒，阳虚不能摄阴，津液失于固护，故见恶寒而又汗出。阳气出于下焦，来源于肾，故本证可称为“上热下寒”之瘩。
(2)附子泻心汤主之：本证乃邪热壅于心下，阳气虚于肌表，故用附子泻心汤扶阳固表，泄热消痞。本方由附子、大黄、黄连、黄芩组成。专煎附子，取其辛温大热，气味淳厚，意在温肾阳以固表；另渍三黄，取其气薄，意在清心胃以消痞。一温阳，一清热，然温阳为本，清热为次，寒热并用，使阴阳调和，则诸证自愈。尤在泾说：“寒热异其气，生熟异其性，药虽同行，而功则各奏，乃先圣之妙用也”，其言甚是。
〔临证意义〕
(1)本证是寒热错杂之证，其病理机转，或上焦蕴热，阳气不能下达而成下寒；或是先有肾阳虚衰之下寒，而复生心下痞。总之是中焦气机痞寒，阴阳之气失于斡旋，上下失于通调而生寒热错杂之证。
(2)萧琢如《遯园医案》载一上热下寒之胸满，腰以下恶风证验案，兹录于后，以供参考。
宁乡学生某，得外感数月，屡变不愈。延诊时，自云：胸满，上身热而汗出，腰以下恶风。时夏历六月，以被围绕，取视前所服方，皆时俗清利，搔不着痒之品，舌苔淡黄，脉弦，与附子泻心汤。阅二日复诊，云药完二剂，疾如失矣，为疏善后方而归。
本以下之，故心下痞，与泻心汤⑴。痞不解，其人渴而口燥烦，小便不利者，五苓散主之⑵。一方云：忍之一日乃愈⑶。[156]
〔讲解〕本条论述水痞的证治。
(1)本以下之，……心汤：本条乃因误下之后而形成的心下痞证，故用泻心汤治疗，理应药到病除。
(2)痞不解，……主之：但服用泻心汤后，痞证不解，就要进一步辨证求因，从其人“渴而口燥烦，小便不利”，和前述第〔70〕条之烦渴小便不利的蓄水证相同，水蓄于内，气化不行，故小便不利；气不化津，津液不能输布上承，故口中燥渴。水气痞塞中焦，胃气不利，故作“心下痞”。其痞因水而作，所以又称“水痞”。治用五苓散化气行水，则渴止痞除。
(3)一方云，……乃愈：本证渴与痞皆因蓄水而致。倘能忍渴不饮，外水不入，内水渐渐得化，其痞或可自愈。从文字看，疑为校勘者补入，然亦有临床意义。
〔临证意义〕
(1)水痞与火痞，因、机、证、治各异，鉴别如下表：
| 证名 | 火痞 | 水痞 |
|---|---|---|
| 病因病机 | 无形火热邪气，滞塞中焦 | 水饮内蓄，膀胱气化不行，中焦气机滞塞 |
| 证候 | 心下痞，心烦或口渴，吐血、衄血，便干、舌红、苔黄 | 心下痞，口渴甚，少腹拘急，小便不利、舌淡苔水滑 |
| 治则 | 清热消痞 | 化气利水消痞 |
| 用方 | 大黄黄连泻心汤 | 五苓散 |
(2)程郊倩在《伤寒论后条辨》说：“五苓散有降有升，最能交通上下，宣通气化，兼行表里之邪，心邪不必从心泻而从小肠泻，又其法也。此证渴者，切忌饮冷，须服姜汤妙”。所论甚是。
伤寒汗出解之后，胃中不和，心下痞鞕，干噫食臭，胁下有水气，腹中雷鸣下利⑴者，生姜泻心汤主之⑵。[157]
生姜四两，切 甘草三两，炙 人参三两 干姜一两 黄芩三两 半夏半升，洗 黄连一两 大枣十二枚，擘
上八味，以水一斗，煮取六升，去滓，再煎取三升，温服一升，日三服。附子泻心汤，本云加附子。半夏泻心汤，甘草泻心汤，同体别名耳。生姜泻心汤，本云理中人参黄芩汤，去桂枝、术，加黄连，并泻肝法。
〔讲解〕本条继上条之水痞，又论述水气痞的证治。
(1)伤寒汗出解之后，……下利：本证起自外感，汗出表解之后，中焦脾胃受损，旋运失司，以致升降紊乱，寒热错杂，气机痞塞，而见心下痞硬之证，故云“胃中不和”。此言痞硬，当是自觉痞塞硬满，而非按之石硬。胃虚气不降，谷不化，则见“干噫食臭”，即噫气有饮食的馊腐味。脾虚水湿不运，清气不升则见肠鸣下利。所谓“胁下有水气”，乃指水饮内盛之病机而言，其症状可有水走肠间，漉漉有声，或小便不利等。故名以水气痞或饮气痞。
(2)生姜泻心汤主之：证属脾胃不和，气机痞塞，兼有饮邪，故治用生姜泻心汤和胃降逆，消水散痞。
本方即半夏泻心汤减少干姜用量，加入生姜组成。方宗半夏泻心汤意，辛开苦降甘补之中，而重用生姜，宣散水饮之痞结。半夏泻心汤重用干姜，意在温化，守而不走；生姜泻心汤重用生姜，意在宣散，走而不守。故前方治疗痞夹痰气；后方治疗痞夹水气。
〔临证意义〕生姜泻心汤治水饮之功卓著，《医宗金鉴》认为本方加入茯苓，以加强利水的作用。经实践证明，凡见心下痞，干噫食臭，腹中肠鸣下利，心下痞硬，两胁疼痛，或下肢浮肿，小便不多者均可用本方治疗。
近人常用于治疗慢性胃炎，胃下垂、胃功能紊乱等疾患。
伤寒中风，医反下之，其人下利，日数十行，谷不化，腹中雷鸣，心下痞鞕而满，干呕，心烦不得安⑴。医见心下痞，谓病不尽，复下之，其痞益甚⑵。此非结热，但以胃中空虚，客气上逆，故使鞕也⑶。甘草泻心汤主之⑷。[158]
甘草四两，炙 黄芩三两 干姜三两 半夏半升，洗 大枣二十枚，擘 黄连—两
上六味，以水一斗，煮取六升，去滓，再煎取三升。温服一升，日三服。
臣亿等谨按：上生姜泻心汤法，本云理中人参黄芩汤，令详泻心以疗痞。痞气因发阴而生，是半夏、生姜、甘草泻心三方，皆本于理中也。其方必各有人参，今甘草泻心汤中无者，脱落之也。又按《千金》并《外台秘要》治伤寒䘌食，用此方，皆有人参，知脱落无疑。
〔讲解〕本条论述误下脾虚，痞利俱甚的证治。
(1)伤寒中风，……得安：表证误下，中气被伤，客热内扰，故成此证。中气不足，旋运失司，气机痞塞则心下痞硬而满。脾气不升，水谷不运，胃气大伤，腐熟无权，则下利至甚，日数十行，且肠鸣谷不化。胃虚气逆。又伴客热上扰，则见干呕，心烦不得安。
(2)医见心下痞，……益甚：医见“心下痞硬满”，误以为实邪未尽，而再投攻下之剂，则使脾胃之气一虚再虚，故痞塞诸证益重。
(3)此非结热，……鞕也：此为自注句，说明“心下痞硬满”并非燥热内结之证，而是胃气虚弱，失于斡旋，升降失常，气机滞塞，上热下寒，邪气上逆所致。
(4)甘草泻心汤主之：本证腹泻为重，谷不化，下利日数十行，突出脾胃气虚的特点，故治疗这种痞利俱甚之证，则应和胃补中，消痞止利，用甘草泻心汤为宜，方以甘草为君，意在扶脾胃气之虚。
〔临证意义〕赵本甘草泻心汤原方中没有人参，根据半夏、生姜泻心汤均有人参；又《金匮要略》、《千金翼方》、《外台秘要》所载之甘草泻心汤也均有人参；而本条论述的证候，为痞利俱甚，中虚为重，故人参乃是本方当用之药，林亿校语云甚是。
伤寒服汤药，下利不止，心下痞鞕⑴，服泻心汤已，复以他药下之，利不止⑵，医以理中与之，利益甚⑶。理中者，理中焦，此利在下焦，赤石脂禹余粮汤主之⑷。复不止者，当利其小便⑸。[159]
赤石脂禹余粮汤(6)
赤石脂一斤，碎 太一禹余粮一斤，碎
上二味，以水六升，煮取二升，去滓，分温三服。
〔讲解〕本条概括论述治利四法。
(1)伤寒服汤药，……痞鞕：证本伤寒而妄投汤药泻下，因而损伤了脾胃之气，脾胃之气既伤，运化无权，清浊不分，故“下利不止”；中焦升降紊乱，气机壅塞，则“心下痞硬”。正如经云：“清气在下，则生飱泄，浊气在上，则生䐜胀”。治疗当和胃消痞，用泻心汤类，此治利一法。
(2)服泻心汤已，……不止：本来服用泻心汤则病可愈，而医者误认为心下痞为实邪，反用攻下之法，则下利益甚。
(3)医以理中与之，利益甚：医见下利不止，又认为中焦虚寒，而投理中汤以温中焦之虚寒，此治利二法。如用此法利益甚，则知证非中虚。
(4)理中者，……主之：理中汤是治疗中焦虚寒的方剂，服理中汤后而利仍不止，此属下焦肾气受伤，固摄无权，关门不固，滑脱不禁之下利，则当用收涩固脱的赤石脂禹余粮汤治之，此治利三法。
(5)复不止者，……小便：若下利仍然不止，可结合利小便之法，使大肠之水湿多从小便分利而去，则下利自止。此治利四法。
(6)赤石脂禹余粮汤：本方由赤石脂与禹余粮二药组成，二药均有收涩固脱之功，且赤石脂尚有温摄下焦之力，故对久泄滑脱之证，确有其效，即所谓“涩可去脱”之法。
〔临证意义〕
(1)柯韵伯在《伤寒附翼》中论述赤石脂禹余粮汤时说：“大肠之不固，仍责在胃；关门之不闭，仍责在脾。……二石皆土之精气所结，味甘归脾，气冲和而性凝静。” “石脂色赤入丙，助火以生土；余粮色黄入戊，实胃而涩肠，用以治下焦之标实，以培中宫之本也。此症土虚而火不虚，故不宜于姜附。”指出了本方与理中、四逆之异。
(2)赤石脂禹余粮汤在临床上不仅治久利滑脱，还可治疗中气下陷之咳则遗尿、脱肛、子宫脱出等证。
(3)本条从分析病机入手，着重讨论下利的若干治法，以示人设法御变，而非以药试病。例如，寒热错杂，痞利俱甚者，用甘草泻心汤和胃消痞止利；太阴虚寒下利者，用理中汤温中健脾止利；久利滑脱，关门不固者，用赤石脂禹余粮汤固涩止利；水液偏渗，清浊不分者，则用五苓散利水止利。学者宜举一反三，结合以前介绍过的葛根汤证、葛根芩连汤证，和将要介绍的黄芩汤、桂枝人参汤、四逆汤证，以及热结旁流等证，以了解各种下利的病理特点与内在联系，对下利一证的辨证论治则可得心应手。
伤寒吐下后发汗，虚烦，脉甚微⑴。八九日，心下痞鞕，胁下痛，气上冲咽喉，眩冒⑵。经脉动惕者，久而成痿⑶。[160]
〔讲解〕本条论述表证误治，损伤阳气，以致水气上冲；阳气不能化津，使筋脉失养而成痿证的病变。
(1)伤寒吐下后发汗，……甚微：伤寒本应先汗为宜，今用吐下，已属误治；其后又用发汗，则徒伤阳气而戕伐脾胃。阳气虚则阴邪扰之，而发生虚烦，阳气太虚，故脉来甚微。
(2)八九日……眩冒：时过八九日，中气益虚，下焦阴浊之气上逆，窃居阳位，而成“心下痞硬”；水气留于胁下，而使胁下作痛；浊阴之气上逆，故有气上冲咽喉之感；清阳之气不能上升，头目失养，则发生眩冒。
(3)经脉动惕者，……成痿：由于阳气受损，不能化生津液，使全身筋脉失于温煦濡养；而水气又淫泆其中，故发生筋惕肉瞤之变。此证失于治疗，肢体失于荣养，则痿而不用。
〔临证意义〕本条与前第〔67〕条苓桂术甘汤颇有相同之处，仔细辨认，对于临证大有裨益。
苓桂术甘汤证是以水气上冲为主，故见脉沉紧，而本条则以阳气虚衰为主，故见脉甚微。本条阳虚不能化生津液，则阴津阳气皆虚，故有虚烦，心下痞硬，眩冒，经脉惕瞤，久而成痿等证。苓桂术甘汤仅由水气变动不居，而有心下逆满，起则头眩，发汗则动经，身为振摇，然并不成痿。
本条仲景未出方治，似可用真武汤合苓桂术甘汤，二方面温阳利水，并能平冲降逆。
伤寒发汗，若吐若下，解后，心下痞鞕，噫气不除⑴者。旋复代赭汤主之⑵。[161]
旋复花三两 人参二两 生姜五两 代赭一两 甘草三两，炙 半夏半升，洗 大枣十二枚，擘
上七味，以水一斗，煮取六升，去滓，再煎取三升，温服一升，日三服。
〔讲解〕本条论述胃虚饮逆作痞的证治。
(1)伤寒发汗，……不除：伤寒发汗，或吐或下，表证虽解，却因汗、吐、下时用药不当内伤中气，遂使脾胃失和，腐熟运化功能减低，而致痰饮内生。痰浊阻滞气机，则“心下痞硬”，清浊升降失序，胃气上逆，则噫气不止。且虽有噫气，而心下痞硬之证仍不能缓解，故知是痰浊有形之邪中阻所致。以方测证，还当挟有肝气之上逆。
(2)旋复代赭汤主之：本证既为脾胃不和，饮气上冲，而且兼有土虚木乘，肝气上逆，故用旋复代赭汤调和肝胃，消散痰饮，镇肝降逆为法。
本方以旋复花为主药，因其质轻辛散，乃可上行，味咸又能下降，且有宣气、降逆、化痰之功；代赭石质重，有镇肝降逆的作用；半夏、生姜辛温之品，和胃降逆，去痰化饮；人参、大枣，炙甘草甘温补中益气，扶正驱邪。诸药相伍，疏肝和胃，镇肝降逆，化痰蠲饮，扶正驱邪，俾浊阴得泄，痞硬自除；中气复振，噫气可解。
因病变主要在于脾胃，故重用生姜之辛散，以健胃化饮消痞，用少量代赭石降逆镇肝，作用在于中焦，而不大量使用，以免直抵下焦。取去滓重煎法，与小柴胡汤义同。
〔临证意义〕本方为化饮下气，镇肝扶脾之剂，对于肝气挟痰饮上冲之或吐或呃诸证，皆可使用。近来不断有临床报道，用本方治疗眩晕、呕吐者，(包括急性、慢性胃炎，美尼耳氏综合症、脑膜炎后遗眩晕症)能获良好效果。
下后不可更行桂枝汤，若汗出而喘，无大热者，可与麻黄杏子甘草石膏汤。[162]
麻黄四两，去节 杏仁五十个，去皮、尖 甘草二两，炙 石膏半斤，碎，绵裹
上四味，以水七升，先煮麻黄，减二升，去白沫，内诸药，煮取三升，去滓，温服一升。本云：黄耳杯。
〔讲解〕本条论邪热壅肺的证治，与第〔63〕条所述证治相同，所不同者，此为误下所致，彼为误汗后所致。详释见前。
太阳病，外证未除而数下之，遂协热而利⑴。利下不止，心下痞鞕⑵，表里不解者，桂枝人参汤主之⑶。[163]
桂枝四两，去皮 甘草四两，炙 白术三两 人参三两 干姜三两
上五味，以水九升，先煮四味，取五升，内桂，更煮取三升，温服一升，日再，夜一服。
〔讲解〕本条为虚寒性协热下利的证治。
(1)太阳病，……而利：太阳病外证未除，即使兼见里证，也应先解表后治里，此屡用攻下，一误再误，表证未解而致里气大伤，脾虚胃弱，运化无权，清浊不分，故而下利。这种既有太阳表证，又有太阴虚寒下利的病证，称之为“协热利”、“协热”指协同表热而言。
(2)利下不止，心下痞鞕：利下不止是因脾胃虚寒所致，脾胃虚则寒湿内生；阻碍气机则发生痞塞，故见“心下痞硬”。
(3)表里不解者，……主之：此时既有太阳表证未解，又有心下痞硬，下利不止之里证，故以桂枝人参汤，温中解表，表里同治。
本方即理中汤(亦名人参汤)加桂枝而成，用干姜、白术温中燥湿；人参、甘草补中益气；桂枝以解太阳在表之邪。本方煎服要求先煮人参汤之四味药，取其味厚浓淳，温补其里；然后下桂枝，取其辛温之气以解其表，不可五药同时煎煮。
〔临证意义〕
(1)协热利就是在兼有表热的情况下又有里证之下利，本论共有二条论及。前第〔34〕条葛根黄芩黄连汤证为热在阳明。此为寒在太阴，二者同中有异，务须鉴别。本条是表里皆寒的协热利，表邪未解而里气已伤，构成虚寒下利与表邪不解，而且因中气无力斡旋，寒湿滞塞而心下作痞；第〔34〕条是太阳病误下，构成表里皆热之协热利，显然与本条不同。
(2)本条与前〔158〕条之甘草泻心汤证，同有心下痞硬和下利。甘草泻心汤证，由于太阳病误下，脾气被伤，运化无权因而下利，里气虚寒，表邪内陷，寒热错杂，气机阻滞而见“心下痞硬”。本条则为表证仍在，表热里寒，故叫“协热下利”；由于里寒气阻而心下成痞，绝无心烦不得安之证为异。
(3)第〔161〕条旋复代赭汤证，也有心下痞硬一证，其特点为噫气不除，则与本证不同，而且也不见下利。
伤寒大下后，复发汗，心下痞，恶寒者，表未解也。不可攻痞，当先解表，表解乃可攻痞。解表宜桂枝汤，攻痞宜大黄黄连泻心汤。[164]
〔讲解〕本条论太阳病误治成痞而表证未解的先后缓急治法。
证因大下后，反发汗，汗下失序而致，从“攻痞宜大黄黄连泻心汤”来看，当为脾胃气虚，复受邪热所扰的热痞，而“恶寒”尚在，则提示表邪未解。表里同病。当遵先表后里的原则，先解其表，后攻其里。以证因误治所致，正气受挫，故解表选桂枝汤为宜，攻痞则选大黄黄连泻心汤。
伤寒发热，汗出不解，心中痞鞕，呕吐而下利者，大柴胡汤主之。[165]
〔讲解〕本条论述少阳兼阳明热结的证治。
伤寒发热，汗出热不解，当是阳明热结之证，里热盛，迫津外出则汗出。心中痞硬则是少阳枢机不利，阳明邪热内结，气机壅遏所致。肝胆气火交郁，内迫胃肠，胃气上逆则呕吐，热邪下迫则下利。既是阳明、少阳有热之证，其下利肛热，粘秽不爽，腹痛下重可知。故证属少阳不和而兼阳明热结。治用大柴胡汤，既可清解少阳之邪，又可清泄阳明热结，二阳热实得以清泄，气机条畅，诸证自愈，为阳明少阳两解之法。
〔临证意义〕大柴胡证汤与桂枝人参汤证皆有心中或心下痞硬，下利证，但本证发热而不恶寒，下利粘秽不爽，以呕吐为主证，属阳明、少阳郁热结滞，治以祛邪为主，和解与泄里并施；彼证以发热、恶寒、下利稀溏为主证，属太阳、太阴同病，表里皆寒，治以扶正为主，解表与温里同用。两相对比，有表里寒热虚实之别。
病如桂枝证，头不痛，项不强，寸脉微浮，胸中痞鞕，气上冲咽喉，不得息者，此为胸有寒也⑴，当吐之，宜瓜蒂散⑵。[166]
瓜蒂一分，熬黄 赤小豆一分
上二味，各别捣筛，为散已，合治之，取一钱匕。以香豉一合，用热汤七合，煮作稀糜，去滓，取汁合散，温顿服之。不吐者，少少加，得快吐乃止。诸亡血虚家，不可与瓜蒂散。
〔讲解〕本条论述痰实阻于胸膈的证治。
(1)病如桂枝证，……寒也：“胸有寒”，为本条病机所在，寒在此指痰饮阴寒之邪，古无“痰”字，每以“淡”字代之，亦用“寒”字代。痰饮之邪阻于胸膈，气机不利。则胸中痞硬。正邪相争，正气欲驱痰饮之邪上涌而出，但又不得出，故见“气上冲咽喉不得息”。言寸脉微浮、关尺不浮则意在言外，此不主表，乃主胸中痰饮之邪被正气所拒而有上越之势。痰饮壅遏阳气，阳气被郁。或有发热、汗出等类似桂枝汤证的表现，然以其并无头痛、项强之太阳经脉受邪之征，故知并非表证。本证亦可作中风类证看，以与桂枝汤证相鉴别。
(2)当吐之，宜瓜蒂散：痰实阻于胸膈，根据《素问•阴阳应象大论》所指出的“其高者，因而越之”的治疗原则，因势利导，用瓜蒂散涌吐痰邪。
瓜蒂散由瓜蒂和赤小豆组成，二味等量，制作散剂，并用香豉煮汤冲服。瓜蒂味极苦，性升而催吐力最强，为催吐要药。赤小豆味苦酸，功能利水消肿，两相配合，有酸苦涌泄之功。香豉轻清宣泄，以其煮汤合散，有助催吐之力。本方涌吐力强，适合痰涎壅实胸中之证。涌吐之后，上焦得通，三焦随之而畅，故取效甚捷。
本方涌吐之力峻猛。若确属痰涎实邪阻塞胸膈，服本方后，不见呕吐，或稍加量再服，或以鹅翎等探喉催吐，或少加糖水，以促其吐。得吐乃止，不可多服。痰涎实邪若已吐出，大邪已去，但吐势不减，可服少许姜汁或葱白汤饮服止之。吐法虽能去邪，也易伤正，最易伤胃气及津液，故年老体弱，诸亡血家不可妄用。
〔临证意义〕吐法为汗、吐、下三法之一，仲景创立此方，治疗胸中痰实，欲吐不吐之证，最为得力。至金元时期，张子和著《儒门事亲》，对吐法极为推崇，论述较为全面；同时期的朱丹溪也曾用吐法治疗小便不通，获得良好效果。尔后医者用汗、下二法较多，吐法运用渐少。吐法既然确有实效，汗、下二法不能取代，所以我们应该很好地继承这种传统治法。
病胁下素有痞，连在脐旁，痛引少腹，入阴筋者，此名藏结。死。[167]
〔讲解〕本条论述三阴脏结死证。
病者素日在胁下就有痞积，并连于脐旁部位，说明了其病位深，时日久，范围大。“阴筋”指男生殖器。痞积疼痛发作，从胁控引少腹，甚至筋脉挛急，使“阴筋”内缩。胁下为脾经分野，脐旁为脾经所主，少腹属下焦，为肝肾所居，肝脉络阴器，肾开窍于二阴。故上述证候为肝、脾、肾三脏阳衰，阴寒凝滞，筋脉拘急所致，证情危笃，故为藏结之死证。
〔临证意义〕此证属阳微阴盛之藏结危证，文中虽曰“死”，若能及时用大艾团重灸气海、丹田，或可救治。
小结
从第〔149〕条至第〔167〕条，(第〔162〕条麻黄杏仁甘草石膏汤证除外)共17条，集中讨论了痞证的辨证论治。
痞证以心下痞塞，按之不痛为主要特点。其成因每每由脾胃气虚，旋运失司，复受邪扰，寒热交错，中州气机壅塞，升降失调所致。以和胃消痞为其治疗大法，如诸泻心汤均可随证选用。
此外，胃虚挟饮，肝气上逆作痞的旋复代赭汤证；协表热而下利作痞的桂枝人参汤证；膀胱气化不利，水气停蓄作痞的五苓散证；悬饮作痞的十枣汤证；痰实阻于胸膈作痞的瓜蒂散证等，都很有代表性，对于临证颇有指导意义。
痞证的预后，介绍了三条，第〔153〕条表里俱虚之痞，以观察面色，试手足温凉决定预后顺逆；第〔160〕条阳虚而阴不足之痞，若筋脉动惕者，则久而成痿；第〔167〕条阳衰阴盛之痞，预后主死。为学者判断痞证的顺逆，预测生死提供了实用的方法。
复习思考题
1.结胸证与痞证有何异同？
2.五个泻心汤所治痞证应如何区分？