168-178条
168-178条
伤寒若吐若下后，七八日不解，热结在里，表里俱热⑴，时时恶风，大渴，舌上干燥而烦，欲饮水数升⑵者，白虎加人参汤主之⑶。[168]
知母六两 石膏一斤，碎 甘草二两，炙 人参二两 粳米六合
上五味，以水一斗，煮米熟汤成，去滓，温服一升，日三服。此方立夏后、立秋前乃可服，立秋后不可服，正月、二月、三月尚凛冷，亦不可与服之，与之则呕利而腹痛，诸亡血、虚家，亦不可与，得之则腹痛，利者，但可温之，当愈。
〔讲解〕本条论述阳明热盛、气阴两伤的证治。
(1)热结在里，……俱热：伤寒误治，表邪入里化热，阳明胃热炽盛，故曰“热结在里”。里热外蒸，弥漫周身，充斥内外，因而形成“表里俱热”之证。
(2)时时恶风，……数升：里热外蒸，汗液大出，必伤津液，气亦随汗而泄，终至气阴两伤。气伤则外气不固，腠理开泄，不胜风袭，故时时恶风；津伤则引水自救，大渴能饮。但饮水后又因气伤而不能化津，致使烦渴不解。
(3)白虎加人参汤主之：阳明热结在里，热邪弥漫，气阴两伤，应以白虎加人参汤清热益气生津。本方以白虎汤清热而生津，加人参两补其气阴，则热邪解，气阴复，诸症可除。
伤寒无大热，口燥渴，心烦，背微恶寒者，白虎加人参汤主之。[169]
〔讲解〕本条承上条再论阳明热盛，气阴两伤之证治。
伤寒，泛指外感病。肌表虽无大热，但从口燥渴、心烦已知阳明里热炽盛，阳明燥热伤津，故见“口燥渴”。胃络上通于心，阳明之热，循经上扰，故见“心烦”。“背微恶寒”与上条之“时时恶风”病机相同。由于阳明热盛，气阴两伤，卫气失于温煦所致。此种恶寒，一般不重，有风寒则恶，无风寒则缓。故上条说“时时”，本条说“微”。
〔临证意义〕本条与上条所言“时时恶风”，“背微恶寒”与太阳表证之恶寒绝然不同。此为阳明里热炽盛，气阴两伤。卫气随荣阴耗伤所致，因本证有口燥渴，心烦等热结在里之证，故易与太阳病表不解相鉴别。
伤寒，脉浮，发热无汗，其表不解，不可与白虎汤⑴，渴欲饮水无表证者，白虎加人参汤主之⑵。[170]
〔讲解〕本条论述白虎汤禁忌和白虎加人参汤的使用原则。
(1)伤寒，……虎汤：“伤寒，脉浮，发热无汗”，证属太阳伤寒，风寒束表，治宜开腠发汗，用麻黄汤为正治法。此时或有心烦，口渴等内热之象，亦不可妄用白虎汤，治当表里双解，或先表后里，故曰“其表不解，不可与白虎汤”。因白虎汤乃大寒之剂，表证用之，则易冰伏邪气，郁遏卫阳，重则可引邪内陷而成坏证，甚至损伤中阳，败坏胃气，导致不良后果。此言白虎汤，实指白虎一类方剂而言。
(2)渴欲饮水无表证者，……主之：惟有在表邪已解，或本无表证的前提下，又见“渴欲饮水”等里热之象，白虎加人参汤方才可使用。
〔临证意义〕
(1)本论第〔25〕条“服桂枝汤，大汗出，脉洪大者，与桂枝汤如前法”，及第〔26〕条“服桂枝汤，大汗出后，大烦渴不解，脉洪大者，白虎加人参汤主之”，可作本条之注脚，说明表证不解，必先解表，表解后，内热不解，方可用白虎汤，以清热滋津。所不同者，前者为中风，本条为伤寒，前者为用药之后，本条系未用药，仔细玩味，自能熟识本论先表后里的治疗规律，以及使用白虎汤的原则。
(2)白虎加人参汤为甘寒之剂，有清热养阴益气之功，临床治疗热盛于里，气阴两伤，见有壮热大汗、口渴能饮，舌红苔黄燥等证的各类疾病，效果显著。亦有用其治疗消渴病，辨证属胃热津伤者，并不一定见身热，因而渴欲饮水实为辨证之关键。
(3)本条论述了白虎汤类的禁忌证，强调了表证不解，即使内热炽盛也不得妄投。主要因石膏乃大寒之品，最易伤人阳气，引邪入里而变生坏证。曾有人诊治患女周某，感冒发热不退，初诊即投辛凉重剂的银翘散加石膏，服药后发热更甚，二诊加大药量，反而出现了神昏讝语之证。病家另请他医诊治。指出此病乃表证用石膏太早，邪气为寒药冰伏而不得透出，急以鸡冠血合热黄酒、蜂蜜让病人饮服，取汗而愈。可知表邪不解，过早使用石膏的危害。前车之鉴，足以为师。
太阳少阳并病，心下鞕，颈项强而眩⑴者，当刺大椎、肺俞、肝俞，慎勿下之⑵。[171]
〔讲解〕本条论述太少并病的治法及禁忌。
(1)太阳少阳并病，……而眩：太阳病不解，而后又病少阳，则为太少并病。太阳经表邪不解，故见“颈项强”，少阳受邪，经气不利，故见“心下硬”，头目眩晕。
(2)当刺大椎、……下之：此时治疗宜用针刺方法，当刺大椎、肺俞以解太阳之邪；刺肝俞以解少阳之邪，“慎勿下之”，乃叮咛医者不要一见“心下硬”，便认为是实证而妄用下法，因太少二经之证均禁用下法，下则引邪入里而成结胸等病。
〔临证意义〕本论原文冠名太阳少阳并病者，共计三条，第〔142〕条论头项强痛，恐人误认为表邪偏重而妄用汗法，故指出慎不可汗，汗则谵语；本条有心下硬之证，恐人误认为里有实邪而妄用下法，故指出慎不可下；第150条说明误下后可造成结胸、下利不止、水浆不入、心烦等不治之坏病。三条应对照学习。
太阳与少阳合病，自下利者，与黄芩汤⑴，若呕者，黄芩加半夏生姜汤主之⑵。[172]
黄芩汤方
黄芩三两 芍药二两 甘草二两，炙 大枣十二枚，擘
上四味，以水一斗，煮取三升，去滓，温服一升，日再，夜一服。
黄芩加半夏生姜汤方
黄芩三两 芍药二两 甘草二两，炙 大枣十二枚，擘 半夏半升，洗 生姜一两半，一方三两，切
上六味，以水一斗，煮取三升，去滓，温服一升，日再，夜一服。
〔讲解〕本条论述太阳、少阳合病而下利的证治。
(1)太阳与少阳合病，……黄芩汤：太阳与少阳证候同时出现，既有太阳表证，如头痛、发热、恶寒等，又有少阳枢机不利。由于邪偏于少阳，胆火郁而横逆，邪热内迫阳明而致自下利。又因少阳疏泄失常，其下利往往有下利不爽，里急后重，肛门灼热，甚或赤白粘腻的特点。
因本证属于太阳少阳合病，若发汗解表，则有伤津化燥之弊，若先攻里，则又有导致表邪内陷之虞，故治以黄芩汤，清少阳之邪热，以和胃肠之气，下利止而枢机利，太阳之邪自然随之而解。
(2)若呕者，……主之：若少阳胆火上逆于胃，则胃失和降而作呕，治疗则用黄芩汤加半夏、生姜，清解少阳，兼和胃降逆止呕。
黄芩汤方中用黄芩之苦寒，直泻肝胆之热；芍药酸苦，敛阴和营，能于土中伐木，以平肝胆木气之横逆，兼有缓急止痛之效。二药合用为治热利之要药。甘草、大枣甘缓和中，益气增液。若呕者，加半夏、生姜和胃降逆。本方乃小柴胡汤之变方，因热邪偏于半里部位，故去柴胡而仅用黄芩，且因少阳相火内迫阳明，故不用人参之补，而加芍药之泄。
〔临证意义〕
(1)本论对合病并病的下利论述颇详，如太阳、阳明合病下利的葛根汤证；少阳、阳明并病下利的大柴胡汤证；本条则是太阳、少阳合病，而治用黄芩汤。可见仲景对不同脉证而设立不同方药，实为辨证论治的楷模。
(2)黄芩汤是治热利的专方，后世医家治疗痢疾也多由此方化裁而出。如朱丹溪用以治疗热利腹痛后重，更名为黄芩芍药汤。张洁古于本方再加木香、槟榔、大黄、黄连、当归、肉桂，名为芍药汤，用治赤白痢疾，尤以赤痢为特效。
伤寒胸中有热，胃中有邪气，腹中痛，欲呕吐⑴者，黄连汤主之⑵。[173]
黄连三两 甘草三两，炙 干姜三两 桂枝三两，去皮 人参二两 半夏半升，洗 大枣十二枚，擘
上七味，以水一斗，煮取六升，去滓，温服，昼三夜二。疑非仲景方。
〔讲解〕本条论述上热下寒，腹痛欲呕的证治。
(1)伤寒胸中有热，……呕吐：“伤寒”，是指在伤寒发病过程中；“胸中有热”，是说胸中本有邪热；“胃中有邪气”，指胃中原有寒邪不解。此为上热下寒之证。上有热，胃失和降而气逆，则欲作呕吐；下有寒，使气血凝滞，经脉拘挛，则腹中痛，上自为热，下自为寒，寒热阻格，不相交通。
(2)黄连汤主之：本方有清上温下，交通阴阳之功。方中黄连苦寒，以清在上之热；干姜辛热，以温在下之寒；桂枝通行上下以交阴阳之气；半夏降逆止呕；参、草、枣甘温益胃和中，顾护正气，而加强中州斡旋阴阳之力。共成辛开苦降甘调之剂，凡寒热错杂之腹痛，欲呕，均可使用。
〔临证意义〕本方和半夏泻心汤虽同属于辛开苦降甘补之剂，但由于药物有一味之差，主治则大不相同。本方是半夏泻心汤去苦寒之黄芩，加辛温之桂枝，重点在温通上下，使上热得清，下寒得温，多用于上热下寒，以腹痛为主的病证。半夏泻心汤不用辛温之桂枝，而用苦寒之黄芩，重点是清解内陷心下之热邪，多用于脾胃不和，升降失常，气机痞塞，以心下痞为主的病证。
伤寒八九日，风湿相搏，身体疼烦，不能自转侧，不呕，不渴，脉浮虚而濇⑴者，桂枝附子汤主之⑵。若其人大便鞕，一云脐下、心下鞕。小便自利者，去桂加白术汤主之⑶。[174]
桂枝附子汤方
桂枝四两，去皮 附子三枚，炮，去皮，破 生姜三两，切 大枣十二枚，擘 甘草二两，炙
上五味，以水六升，煮取二升，去滓，分温三服。
去桂加白朮汤方
附子三枚，炮，去皮，破 白术四两 生姜三两，切 甘草二两，炙 大枣十二枚，擘
上五味，以水六升，煮取二升，去滓，分温三服。初一服，其人身如痹，半日许复服之，三服都尽，其人如冒状，勿怪，此以附子、术并走皮内，逐水气未得除，故使之耳。法当加桂四两，此本一方二法。以大便鞕，小便自利，去桂也：以大便不鞕，小便不利，当加桂。附子三枚恐多也，虚弱家及产妇，宜减服之。
〔讲解〕本条论述风湿为病的证治。
风湿病属于杂病范畴，因其证候与太阳病有类似处，而且风湿之邪，属六淫之邪，所以称风湿痹痛为太阳之类证。
(1)伤寒八九日，……而涩：病留连日久不愈，乃由于风寒湿三邪相搏，而痹着体表，使营卫气血运行不利所致。寒邪伤人，则使周身疼痛；湿淫所胜，则见身体重着，难以转侧。“不呕”，指无少阳证；“不渴”，指无阳明证。是知其人里和无病。“脉浮”主邪在表，“虚”主卫气不足，“涩”主寒湿留着。此乃风寒湿三气杂至合而为痹，而邪气留于体表，病久不愈。
(2)桂枝附子汤主之：本证“身体疼烦”，形似伤寒，实为太阳类似证，非麻黄汤所能治疗，当以桂枝附子汤温经散寒，祛风除湿。方中桂枝辛温，功专温通经络，疏散风寒；附子辛热，温经扶阳，散寒镇痛，助卫阳以固表；生姜、甘草、大枣助桂附温散风湿之邪，又能健脾和中以行津液。诸药共成通经驱风，温化寒湿之剂。
(3)若其人大便鞕，……主之：风湿相搏于肌表，若又伴见大便硬，小便自利，或用上方后而见此证，说明阳气已通，而湿邪不化，致使津液不达。治疗当去桂枝而加白术，以健脾运湿。俾湿去津达，则大便自下。
〔临证意义〕桂枝附子汤与前第〔21〕条之桂枝去芍药加附子汤药物完全相同，但因两方用量不同，故不仅方名有异，主治重点也大相径庭。本方主治证为风寒湿邪留着肌表，身体疼烦，不能自转侧，脉浮虚而涩，故重用桂枝通阳气、祛风邪而解；重用熟附子，温经散寒镇痛，兼扶阳气。而桂枝去芍加附子汤，乃是胸阳受挫，阴邪窃居阳位，见脉促胸满，微恶寒，故治疗重点在于温心肾之阳，而应药量适可，不宜制大其服。
风湿相搏，骨节疼烦，掣痛不得屈伸，近之则痛剧，汗出短气，小便不利，恶风不欲去衣，或身微肿⑴者，甘草附子汤主之⑵。[175]
甘草二两，炙 附子二枚，炮，去皮，破 白术二两 桂枝四两，去皮
上四味，以水六升，煮取三升，去滓，温服一升，日三服。初服得微汗则解，能食汗止复烦者，将服五合，恐一升多者，宜服六七合为始。
〔讲解〕本条为风湿留着关节的证治。
(1)风湿相搏，……微肿：风寒湿之邪伤人，互相搏结，留连不去，痹阻关节，使气血滞涩，筋脉拘挛，故见骨节剧痛，屈伸不能，且疼痛拒按，不得近之。风盛于表，卫阳不固，故见汗出。汗出则腠理开泄，不胜风寒，故恶风不欲去衣。寒湿阻于里，阳气被伤，三焦气化不利，在上可见呼吸短促，在下可见小便不利。小便不利，湿不得去，故可见身微肿。
(2)甘草附子汤主之：风寒湿三邪胶滞关节，阳气失于气化，湿气泛滥，溢于肌表，治用甘草附子汤，温阳散寒，祛风除湿，通痹止痛。
本方由甘草、附子、白术、桂枝四物组成。方中桂枝辛温通阳化气，祛风通络；附子大辛大热，温阳散寒。桂附合用，温经镇痛，固表止汗。白术苦温，健脾行水，与附子同用，驱皮中寒湿之邪，更有温阳化气，行水镇痛之功。本方以甘草命名，取其甘温而补心脾之虚，更能将术、附以行水湿，配桂枝以通心阳，峻药缓行，以驱尽风寒湿之邪气。
〔临证意义〕桂枝附子汤、去桂加白术汤、甘草附子汤亦见于《金匮要略方论》。细绎三方，虽均为治风寒湿痹证而设，但方治又有区别。桂枝附子汤，主治证为风湿偏重于表，意在速战，故重用气大力雄之附子；至于去桂加白术汤，则为湿邪偏盛，脾不为胃行其津液，故见大便秘而小便利，故去桂枝之走泄，而加白术驱湿以运行津液，如果大便利而小便不利，则为气化不行，不能蒸气行水，则不去桂枝。此为一方两用之法，临证之际，务须问明。至于甘草附子汤，是治痹气较重，而影响三焦气机不畅，故见汗出短气等证，乃以甘草为君，意在缓攻痹着之邪；而且本方桂、甘合用，对心阳不足之证，亦大有可为。
伤寒脉浮滑，此以表有热，里有寒，白虎汤主之。[176]
知母六两 石膏一斤，碎 甘草二两，炙 粳米六合
上四味，以水一斗，煮米熟，汤成去滓。温服一升，日三服。臣亿等谨按：前篇云热结在里，表里俱热者，白虎汤主之，又云其表不解，不可与白虎汤。此云脉浮滑，表有热，里有寒者，必表里字差异。又阳明一证云脉浮迟，表热里寒，四逆汤主之。又少阴一证云，里寒外热，通脉四逆汤主之。以此表里自差明矣。《千金翼》云白通汤，非也。
〔讲解〕本条论述白虎汤证的脉象和病理。
“伤寒”，泛指外感病。浮脉与滑脉，皆为阳脉，主阳热充盛，气血充盈，是内热蒸腾，气血浮盛于表的反映。“表有热，里有寒”句，是本论悬而未决的问题之一，诸注皆难如意，似也不必强解。然以方药而测病证是研究《伤寒论》的基本方法之一，白虎汤为甘寒重剂，故当用于阳明胃热弥漫之证，若非邪热充斥，表里俱热，恐不得妄投白虎。
白虎汤由石膏、知母、粳米、甘草组成。方中用知母，苦寒而润，既能清热，又能滋阴养液；石膏味辛甘寒，辛能解肌发散，甘能守中，寒能清热，故石膏最能清解表里、上下、内外之邪热，且清热而不伤津液；用炙甘草、粳米，甘温益气，滋补后天化源，且监制石膏、知母之大寒，使其清热而不损伤脾胃。
伤寒，脉结代，心动悸⑴，炙甘草汤主之⑵[177]
甘草四两，炙 生姜三两，切 人参二两 生地黄一斤 桂枝三两，去皮 阿胶二两 麦门冬半升，去心 麻仁半升 大枣三十枚，擘
上九味，以清酒七升，水八升，先煮八味，取三升，去滓。内胶烊消尽，温服一升，日三服。一名复脉汤。
〔讲解〕本条论述少阴阴阳两虚而心动悸、脉结代的证治。
(1)伤寒，……动悸：“脉结代”指脉来节律不整而时有一止的一类脉象。能导致结代脉的原因很多，或因瘀热，或因痰阻，或因水遏，或因气血虚衰，本条则属心之阴阳两虚，气血俱虚所致。心阳不足，则鼓动无力，气血运行艰涩；心血不足，则无以充盈血脉，因而脉搏不续，故于缓慢之中而有歇止。阴阳不足，气血虚衰，心脏本身失于阳气温煦，阴血滋养，则见动悸不已，难以自制。在外感病中见此证，似是有气血素虚所致。
(2)炙甘草汤主之：此证属心阴、心阳不足，气血虚衰。心为五脏六腑之大主，即使有伤寒表证，也无暇顾及，故以炙甘草汤温阳复脉，滋养气血为要。
本方重用炙甘草，并以之名方，以其甘温，和中健脾益气，助后天生化之源，则可达养血定悸、复脉之功；生地、麦冬、阿胶、麻仁甘寒、咸寒同用，滋心阴，养心血，生津液，以充脉之体；有阴无阳则不能化气，故用桂枝、生姜、清酒通阳化阴，既可使甘寒滋阴之品无结滞之患，又可振奋心阳，复脉宁心，故本方又称“复脉汤”。
〔临证意义〕
(1)气血两虚、心脏失养之证列于风湿痹痛之后，颇与西医所云风湿病侵犯心脏的病程相类。太阳病三篇，以风寒外袭太阳起病，到少阴心阴阳两虚之证收尾，也揭示了外感病由表及里，由阳入阴的发展趋势，从而提示了早期治疗的重要性。
(2)据《名医别承》云，甘草“通经脉，利气血，解百药毒”。李时珍《本草纲目》云：“大抵补中宜炙用，泻火宜生用”。应用现代科学方法，从甘草提取出“甘草甙”，有强心作用，可知甘草对心脏气血虚衰的证候确有一定疗效。但应注意甘草甘温，滋补脾胃，过服易生湿助热，反使脾气壅塞，运化呆滞。现代科学研究，认为甘草用量超过30克，容易产生水肿；临床实践中也证实了甘草重用、久服，确实可以生湿碍脾，并进而引起全身困重、乏力，甚至水肿。故运用本方，甘草一般不超过30克，并随时观察，勿使出现副作用。
(3)本方甘寒之生地用至一斤，乃仲景诸方药物中用量甚重者，意在填补真阴，滋养心血，与清酒合用，则通阳行脉，滋阴养血，补而不滞，也是阴中求阳，阳中求阴之意。故李士材曰：“生地、麦冬得酒良”。
(4)柯韵伯认为本方应去麻仁加酸枣仁，以养心宁心，临证可以参考。据临证观察，若于本方中加五味子，与生地、麦冬相伍，取生脉散之意，则疗效更好。
(5)本方为仲景书中一首突出的养血滋阴方剂，因有养血复脉之功，又名复脉汤，为后世滋阴学派开一法门。如清•吴鞠通《温病条辨》即在本方的基础上，据证加减，又创新方。如下后阴虚而防滑脱，用一甲(重用牡蛎)复脉汤养而涩之；阴虚而阳不潜，用二甲(加用牡蛎、鳖甲)养而镇之；阴虚水火不济，则用三甲(加用牡蛎、鳖甲、龟板)养而济之。养阴则一，而有涩、镇、济之不同。可谓“学有其源用亦精”。
(6)心动悸，脉结代是炙甘草汤证的主要脉证。用本方治疗各种心脏疾患，属于心阴、心阳两虚而见心律失常者，常可取效。又，本方治疗表现为心动悸、脉结代等各种虚劳不足证，也可取得满意疗效。
脉按之来缓，时一止复来者，名曰结⑴。又脉来动而中止，更来小数，中有还者反动，名曰结，阴也⑵。脉来动而中止，不能自还，因而复动者，名曰代，阴也。得此脉者，必难治⑶。[178]
〔讲解〕本条承上条论述结代脉的特点，并以此来判断疾病的预后。
(1)脉按之来缓，……曰结：结者，结滞之义，由于气血滞凝，脉道艰涩，其脉来缓慢而有时一止，止后复来称之为结脉。
(2)又脉来动而中止，……阴也：动，指脉之搏动，并非动脉之动。脉搏缓中一止，止后复来，复来之脉，较为快速，故曰“更有小数”。但并非真正的数脉，而是止后复来，止中又动的现象。李时珍在《濒湖脉学》中说：“结脉缓而时一止，独阴偏盛欲亡阳”。可知结脉是由阳气不足，阴寒偏胜，气血不续所致，其脉属阴，其证也属阴，故称“阴也”。
(3)脉来动而中止，……难治：若脉来缓慢之中时有一止，止后良久方动，谓之代脉。代者，代替也。《濒湖脉学》说：“代脉都因元气虚，腹痛下利下元亏”。说明代脉的出现，是脏气虚衰，元气不足所致，脉属阴，证也属阴，故曰“阴也”。
代脉既主脏元虚衰，阴寒凝滞，则每是正不胜邪，病多难已，故曰“必难治”。
小结
从第[168]条至第[178]条，共11条，其中论述了阳明热证的证治，如白虎汤主治热结在里，表里俱热证；白虎加人参汤主治阳明热盛，气阴两伤证。还论及太少并病的针刺方法；太少合病自下利的治法；上热下寒腹中痛，欲呕吐的治法；以及伤寒的类似证，风湿三证的治法。最后以少阴心脏阴阳两虚之脉结代，心动悸之证收尾。内容比较丰富，涉及了少阳、阳明、少阴等经病症，反映了太阳病与各经病证之间的关系，以体现邪气由表入里的一般规律，有着深刻意义。
复习思考题
1.试述恶寒一证的辨证意义。
2.白虎加人参汤的主治证为何？
3.对桂枝附子汤证、去桂加白术汤证、甘草附子汤证作一鉴别。