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207-218条

207-218条

阳明病,不吐不下,心烦者,可与调胃承气汤。[207]

甘草二两,芒消半升 大黄四两,清酒洗

上三味,切,以水三升,煮二物至一升,去滓,内芒消,更上微火一二沸。温顿服之,以调胃气。

讲解〕本条论述燥热内结,胃气不和的证治。成无己云:“吐后心烦,谓之内烦,下后心烦,谓之虚烦。今阳明病不吐不下心烦,则是胃有郁热也”。阳明燥热在胃,故用调胃承气汤和其胃气,泻其燥结则诸证自除。

临证意义〕(1)本条调胃承气汤的服法要求“顿服”,意在使药力集中,以清热润燥通便;与第〔29〕条本方的“少少温服”,轻剂少量,以和胃润燥而不相同。一方两法,以发挥不同的功效,治疗不同的病证,这是仲景制方用药的独到之处。

(2)王好古《此事难知》中将调胃承气汤主治证概括为:实而不满,转矢气,便秘,谵语。燥、实、坚三证俱备,临证可供参考。


阳明病脉迟,虽汗出,不恶寒⑴者,其身必重,短气腹满而喘,有潮热者,此外欲解,可攻里也⑵。手足濈然汗出者,此大便已鞕也,大承气汤主之⑶。若汗多,微发热恶寒者,外未解也,一法与桂枝汤。其热不潮,未可与承气汤⑷。若腹大满不通者,可与小承气汤,微和胃气,勿令至大泄下⑸。[208]

大承气汤⑹

大黄四两,酒洗 厚朴半斤,炙、去皮 枳实五枚,炙 芒消三合

上四味,以水一斗,先煮二物,取五升,去滓,内大黄,更煮取二升,去滓,内芒消,更上微火一两沸,分温再服。得下,余勿服。

小承气汤方⑺

大黄四两 厚朴二两,炙,去皮 枳实三枚,大者,炙

上三味,以水四升,煮取一升二合,去滓,分温二服。初服汤当更衣,不尔者尽饮之。若更衣者,勿服之。

讲解〕本条论述大、小承气汤证的证候鉴别以及承气汤的使用禁忌。

(1)阳明病脉迟,……恶寒:阳明病脉迟,有虚寒,实热之分。第〔195〕条之阳明病脉迟,为阳明中寒,主阳气凝滞,脉道不利。本条为肠胃燥屎结实,气机阻滞,经脉不畅,故脉来迟缓,然必迟而有力。此时表证已无,所以汗出而不恶寒,当属阳明腑实证。

(2)其身必重,……里也:由于腑气壅滞,阳气不得流通,故“身重”:肠实胃满,气机壅塞,邪热迫肺,故腹满、短气而喘;阳明之气旺于申时,今阳明腑实,故日哺潮热。可知邪已入里,腑实已成,故曰“可攻里也”。

(3)手足濈然汗出者,……主之:在上述证候基础上,又见手足濈然汗出,说明大便成硬,燥屎内结。因四肢禀气于胃,今实热聚于胃,气盛于四肢,逼迫津液外渗,故见“手足濈然汗出”。大便成硬,可用大承气汤攻之。

(4)若汗多,……气汤:若汗出虽多,而有微微发热恶寒,为表邪未解,里热未盛,腑实未成,故不可与大承气汤。

(5)若腹大满不通者,……泄下:若虽不潮热而见手足濈然汗出,或虽不见手足濈然汗出而见潮热,二者仅见其一,又见“腹大满不通”。“大满”,形容胀满之甚;“不通”,指大便不下,这说明肠中糟粕初结,燥实不甚,以痞满为主,故可用小承气汤缓下其结。

(6)大承气汤:大承气汤用大黄之苦寒,有推陈致新之功,以泻下实邪;芒硝咸寒,软坚润燥开结;厚朴苦温,行气消痞除满;枳实苦寒,下气宽中消痞。枳实、厚朴均为行气利腑之药,先煮二物以通达肠胃之滞气;芒硝、大黄,在枳、朴推动下,荡涤肠胃,推陈致新。四药相辅相成,配伍精当,用治阳明腑实痞满燥实俱备之证,效若桴鼓。因本方可泻热破结,化燥软坚,顺理腑气,攻下燥屎,力大而峻,故名大承气汤。

(7)小承气汤方:小承气汤方由大黄、厚朴、枳实组成。

大黄苦寒,泻下阳明实热;厚朴苦温,行气消满;枳实苦寒,理气破结消痞。枳实、厚朴相伍,最能行气、降气、导滞,以协同大黄的泻下作用。本方大黄用量,倍于枳、朴,且不用芒硝,故泻下之力较缓,因名曰小承气汤。本方三药同煮,以减泻下之锐,适用于阳明热实,大便已硬,痞满为主之证。

临证意义〕(1)第〔207〕条论述了调胃承气汤证,本条又论述了小承气汤证与大承气汤证,以资互相鉴别。调胃承气汤治燥热在胃,证以燥、实为主,故重用芒硝,意在泻热软坚润燥,又因痞、满不重,故不用枳、朴而反代之以甘草,在于恋硝、黄走上而留中、以调和胃气;小承气汤治气阻于中,大便成硬在肠,证以痞满内实为主,但未到燥屎内坚,腑气闭阻之大结、大满之证,故只用枳、朴而不用芒硝,大承气汤治燥屎坚结在肠,腑气闭阻,证见痞、满、燥、实,治宜峻下热结。

(2)王好古《此事难知》中用大承气汤治大实大满,大满则胸腹胀满,状如合瓦,大实则不大便。痞、满、燥、实四证俱备则用之。杂病则进退用之。

(3)魏之琇《续名医类案》中收李士材一验案,颇有参考意义。

李士材治一伤寒,八九日以来,口不能言,目不能视,体不能动,四肢俱冷,咸谓阴证。诊之六脉皆无,以手按腹,两手护之,眉皱作楚,按其趺阳,大而有力,乃知腹有燥矢也,欲与大承气汤。病家惶惧不敢进。李曰:君郡能辨是证者,惟施笠泽耳。延诊之,若合符节。遂下之,得燥矢六七枚,口能言,体能动矣。故按手不及足者,何以救垂绝之证耶?


阳明病,潮热,大便微鞕者,可与大承气汤,不鞕者,不可与之⑴。若不大便六七日,恐有燥屎,欲知之法,少与小承气汤,汤入腹中,转失气者,此有燥屎也,乃可攻之⑵。若不转失气者,此但初头鞕,后必溏,不可攻之,攻之必胀满不能食也。欲饮水者,与水则哕⑶。其后发热者,必大便复鞕而少也,以小承气汤和之⑷。不转失气者,慎不可攻也⑸。[209]

讲解〕本条论述燥屎已成未成,可下不可下的辨证,以及大承气汤的使用方法。

(1)阳明病,……与之:阳明气旺于申时,申时潮热,说明阳明燥屎已成,故用大承气汤攻下。“可与”寓有斟酌权变之意。若仅见潮热,而屎未成硬,虽有实热而尚未燥结,尚有滋润排泄之机,故不可用大承气汤攻下。

(2)若不大便六七日,……攻之:假如病人不大便六七日,则应该考虑是否有燥屎内结的问题,故曰“恐有燥屎”。因病人未见潮热,手足濈然汗出,腹满硬痛等大承气汤的典型证候,无法预断其燥屎形成与否,因此提出“少与小承气汤”的试诊之法。服汤后,大便未下而转矢气(放屁)者,说明确有燥屎内结。小承气汤尚不足以推荡燥结之实,只能使肠中燥屎略有活动而浊气下趋,排出体外而为矢气,由此则知燥屎已成,可用大承气汤峻下荡实。

(3)若不转失气者,……则哕:复申判断燥屎形成与否的方法。若服用少量小承气汤后,不转矢气,或是燥屎尚未成硬,或属阳明中寒,大便初硬后溏的“固瘕”证,则不能投用大承气汤。若误用大承气汤攻之,则虚以实治,伤伐脾胃。一旦中阳被伤,腐熟运化功能失职,则形成太阴之胀满不能食。阳虚则阴盛,故饮水后,水寒阴邪上犯而作“哕”。

(4)其后发热者,……和之:此段应承接“此有燥屎也,乃可攻之”之后,并非在“腹胀满不能食,欲饮水者,与水则哕”之后再用小承气汤。在大承气汤泻下燥结之后,又见发热,是阳明内热复炽,燥热复结,而见“大便复硬而少”。虽然如此,但仅大便硬而少,腑气尚通,而且已用大承气汤峻下不久,故不能再用大承气汤,而用小承气汤缓下和胃即可。

(5)不转失气者,……攻也:再次强调服用小承气汤后,不转矢气者为燥屎未成,不能以大承气汤峻攻。叮咛医生,千万不得妄攻。

临证意义〕(1)保胃气,存津液,是仲景治疗立法的基本精神。大承气汤乃苦寒攻下峻剂,最易伤中损胃,所以仲景设此辨识燥屎有无的试探之法,意在告诫学者,用大承气汤要慎之再慎。

(2)有诸内必形诸外。大凡燥屎结于内者,必有外证所见,如潮热,谵语,手足濈然汗出,腹满硬痛,大便秘结等。临证当参考于此。若外无形证可依时,则用小承气汤试之,也仅是权宜之计。根据临证观察,肠中是否有燥屎不一定用小承气汤测试,有的患者,不服用攻下药物也可见转矢气。凡大便不下,间有转矢气而其味极臭者,即可用大承气汤攻下。


夫实则讝语,虚则郑声。郑声者,重语也⑴。直视讝语,喘满者死;下利者亦死⑵。[210]

讲解〕本条以患者的语声辨病之虚实,以及死候。

(1)夫实则讝语,……语也:“夫”,是发语词。虚指正气虚衰,实是邪气盛实。语讝与郑声都是在神识不清下的胡言乱语。谵语是气扬有力,语无伦次,神识昏糊,狂躁不安,大多见于阳明热实之证,为燥热内结,浊气上干,扰乱心神所致,其证属实,故曰“实则讝语”。郑声者,语声低微,频繁地重复一语,呢喃不断,神识昏迷,故云“重语也”。多由精气亏虚,心神失养所致,其证多虚,故曰“虚则郑声”。

(2)直视讝语,……亦死:脾胃为水谷之海,后天之本。阳明胃为阳土,主热、主燥。今阳明胃家实,燥热之气上扰心神则讝语。燥热之邪下伤肝肾阴精,因肝开窍于目,肾之精上灌瞳子,故阴精亏乏,自失所养,则直视不能瞬。燥热内炽,阴精告竭,阳失依附,气从上脱,则见喘满,其证危笃,故曰“死”。如见下利,则是中焦燥热肆虐,逼迫脾胃,肝肾气阴亡脱于下,故曰“亦死”。


发汗多,若重发汗者,亡其阳⑴,讝语,脉短者死;脉自和者不死⑵。[211]

讲解〕本条以脉推断阳明病的预后。

(1)发汗多,……其阳:阳明病本多汗,医者又重发其汗,不但津液耗伤,而且阳气亦随汗外泄,大量汗出,阳气大伤,不仅亡阴,而又亡阳。本条津伤固甚,伤阳尤重,故仲景着重强调“亡其阳”。

(2)讝语,……不死:阴阳两伤而邪热不解,上扰于心则谵语。所谓“脉短”,是指脉的搏动仅在关部,上不及寸,下不及尺,为气血不足,阴血虚竭不能充盈经脉,阳气衰亡,不能鼓动血脉所致。谵语是邪热盛,脉短是气血衰,正虚邪实,正不胜邪,多主死证。若证见热盛之谵语,脉不见虚象而与热实证相应,则谓之脉自和,是正气未衰,虽有邪实,亦可救治,故言不死。

临证意义〕有将本条“谵语”解作心阳内虚,心神失养而致者。然谵语为语无伦次,声音高亢,且本论又有“实则谵语”之定论,恐纯虚无邪者难见此证。


伤寒若吐,若下后,不解,不大便五六日,上至十余日,日哺所发潮热,不恶寒,独语如见鬼状⑴。若剧者,发则不识人,循衣摸床,惕而不安,一云顺衣妄撮,休惕不安。微喘直视,脉弦者生,涩者死⑵。微者,但发热讝语者,大承气汤主之;若一服利,则止后服⑶。[212]

讲解〕本条论述阳明病正虚邪实的辨证和治疗,以及生死决诊。

(1)伤寒若吐,……鬼状:伤寒表证或吐,或下后,邪气不得外解,而津伤化燥,邪陷成实,出现五六日,甚至十余日不大便,又见日哺潮热,不恶寒,都是腑实已成的征象。“独语如见鬼状”,乃阳明浊气上攻,扰于心神所致,当及时用大承气汤攻下燥热邪气。

(2)若剧者,……者死:上证如果未用大承气汤攻下,使病势进一步发展,其严重者,发则神识昏糊而不识人,并且无意识地循衣摸床,躁扰不安,且心神不稳,气粗似喘,目睛上视,这不仅阳明腑实燥结,而且又波及厥阴、少阴二经。阴从下竭,风自内生,病属危笃。若脉见弦者,乃少阳生发有余之脉,说明正气犹存,生机未泯,故曰“脉弦者生”;若脉见涩者,为营血虚少,阴液涸竭,生机已绝,命已难续,故曰“涩者死”。

(3)微者,……后服:如果病情在较轻之时,仅见发热谵语,当机立断,而用大承气汤泻下存阴,则病情可能不会加剧与恶化。“微者”与“甚者”相对而言,指病势为轻之时,并非阳明腑实轻证之意。

大承气汤乃苦寒攻下峻剂,必须中病即止,以免过剂伤正,所以慎重叮咛,一服利,止后服。

临证意义〕太阳病第〔111〕条论太阳中风以火劫发汗,导致热极伤阴,而见“手足躁扰,捻衣摸床”之重证,以“小便利者,其人可治”,来判断预后;本条论阳明燥热,灼伤肝肾之阴,而见“循衣摸床,惕而不安”之重证,以脉之弦、涩来判断阴液的存亡与预后。提示《伤寒论》不仅重视对寒邪伤阳诸病证的救治,也注意对燥热伤阴诸病证的救治,这种重视“存津液”的思想很有临床价值。


阳明病,其人多汗,以津液外出,胃中燥,大便必鞕,鞕则讝语,小承气汤主之。若一服谵语止者,更莫复服。[213]

讲解〕本条再论小承气汤证,并以大便硬为辨证重点,与大承气汤互相鉴别。

阳明病,见汗出,本为里热炽盛,迫津外泄的反映。今汗多,则津液所泄亦多,而致肠胃干燥,则大便必干硬而难以解下;浊气上攻,扰于心神,故作“讝语”。证属燥热初结,未见潮热,手足濈然汗出,所以不用大承气汤,而用小承气汤泻下除满为宜。但即使是小承气汤,亦当中病即止,一服讝语止,更莫复服。


阳明病,讝语发潮热,脉滑而疾者,小承气汤主之⑴。因与承气汤一升,腹中转气者,更服一升;若不转气者。勿更与之⑵。明日又不大便,脉反微涩者,里虚也,为难治,不可更与承气汤也⑶。[214]

讲解〕本条再论小承气汤的脉证及其使用方法与禁忌。

(1)阳明病,……主之:谵语潮热,为阳明腑实典型之证,当用承气汤攻下。脉滑而往来流利,是邪结未深之象,大便虽硬而未燥坚闭阻,故虽有潮热谵语,也不能用大承气汤,而宜小承气汤缓下。

(2)因与承气汤一升,……与之:腑实已成,故用小承气汤不能因循只用六合之量,而是加服至一升,以增加泻下之力。服小承气汤后,若见有排矢气,说明药力尚微,只能使肠中燥屎转动而不能下,故再服小承气汤一升,必使燥屎得下为目的。若不转气者,则说明腑实未成,内无燥屎,就不能再行小承气汤之法。

(3)明日又不大便,……汤也:服汤后第二天又不大便。大便既硬,燥结已成,而脉象却由原来的滑疾而变为微涩。微主气虚,涩为血少。此时脉证合参,证实脉虚,主邪实正虚,故为难治之证。若与承气汤苦寒攻伐,将更伤正气而致胀满不能食。

临证意义〕日人山田正珍认为“明日”当为“阳明”之误。言阳明病,不大便,脉不沉实而反微涩者。为正虚邪实,故不能用大承气汤。其说虽有理,但根据尚不足,临床见此正虚邪实之阳明腑实证时,攻补两难,后世有主张用“黄龙汤”攻补兼施者,可供参考。


阳明病,讝语,有潮热,反不能食者,胃中必有燥屎五六枚也。若能食者,但鞕耳,宜大承气汤下之。[215]

讲解〕本条以能食不能食来辨别大便燥结的程度。“宜大承气汤下之”,意承“必有燥屎五六枚也”之后。

谵语、潮热,为阳明腑实已成之证,但其程度又有轻重之别。轻者,仅大便硬;重者,燥屎坚结。其鉴别之法,要参照饮食情况。若“不能食”,是燥屎坚结,肠实胃满,腑气不通,食物难容之故,故曰“胃中必有燥屎五六枚也”。此时当用大承气汤以攻下其内结之燥屎。若能食者,知其燥屎未至坚结,腑气犹能下达,胃满未甚,这仅是大便硬而已,故不能妄用大承气汤。


阳明病,下血讝语者,此为热入血室⑴,但头汗出者,刺期门,随其实而泻之,濈然汗出则愈⑵。[216]

讲解〕本条论述阳明病热入血室的证治。

(1)阳明病,……血室:阳明经受邪,又适值妇人行经期间,血室空虚,阳明经邪乘虚陷入血室,迫血妄行,因而“下血”。血属阴,由心所主,血热上扰于心,则发“讝语”之证。此与阳明腑实之谵语病机不同。

(2)但头汗出者,……则愈:血中之热邪不能透达于外,而向上蒸腾,故见头汗出而身无汗。这和阳明湿热郁遏,小便不利,热虽内盛,但被湿遏,不能外越而见头汗出者病机不同。血室隶属肝脉,故刺肝经募穴之期门,以疏利肝胆之气而泻血室之邪,使营卫调和,阴阳平衡,正胜邪退而濈然汗出,其病则愈。

临证意义〕(1)上条讝语,有潮热,不能食,治用大承气汤峻下泻实,病为气分燥结;本条下血,讝语,但头汗出,治用剌法以泻血分邪热,病为血分热盛。一病在气,一病在血,对比发现,实有鉴别之意义。

(2)阳明热入血室证,是仅见于妇女,还是男女皆有?注家多数认为乃是妇人特有之证,与太阳病第〔143〕、〔144〕、〔145〕条之妇人热入血室证一样。但喻嘉言、柯韵伯等人则认为,血室是一个广义的概念,本条是指男子的热入血室。考《脉经》、《金匮要略》等书,均将本证列入妇人病中,故喻、柯之说欠妥。


汗一作卧出讝语者,以有燥屎在胃中,此为风也,须下者,过经乃可下之⑴。下之若早,语言必乱,以表虚里实故也⑵。下之愈,宜大承气汤。—一云大柴胡汤。[217]

讲解〕本条论述阳明经腑同病的治疗法则。

(1)汗出讝语者,……下之:阳明本多汗,今汗出是阳明经表之邪未解,而见谵语故知“有燥屎在胃中”,此经腑同病之候。“此为风也”,指阳明中风,乃阳明经热之源。燥屎须下之,但因有经表之证,则不可下之过早,须经表之邪过经入腑,乃可下之,故曰“过经乃可下之”。

(2)下之若早,……故也:如果在经之邪不解而妄用攻法,经表之邪随之内陷入里,表无邪曰“表虚”,因表邪入里而使里实更甚,谵语加剧,故“语言必乱”。

临证意义〕成无己等注家,认为本条属太阳表证未解,又出现阳明腑实证。“过经”乃指邪过太阳之经而内入阳明之腑,治疗时要先表后里,必得太阳表解,阳明成实后,方可用大承气汤攻下。日人山田正珍《伤寒论集成》认为“此为风也”当为“此为实也”之误,汗出,谵语为阳明里实证,不存在经腑同病。所谓“过经乃可下之”是示人不可下之过早,若有经表之邪,必待经邪解除后,方可攻下。

以上两种观点在有无经表之邪认识上有分岐,但强调先表后里的治疗原则是一致的。


伤寒四五日,脉沉而喘满,沉为在里,而反发其汗,津液越出,大便为难,表虚里实,久则讝语。[218]

讲解〕本条论述误汗导致的表虚里实证。

伤寒四五日,按疾病发展规律,是邪气离表入里之期。证见“脉沉而喘满”,喘满若因表邪束表而作,其脉当浮;今见脉沉,知是腑气壅实,影响肺气不得宣降所致,故云“沉为在里”。邪气在里,不当汗而汗,以致津液外泄,肠胃得不到津液滋润而“大便为难”,从而形成“表虚里实”的证候。日久津液益耗,里热愈炽,燥气更甚,浊气上扰于心,必见“谵语”。


小结

从第〔207〕条至第〔218〕条,主要介绍了阳明腑实证的分类与证治。调胃承气汤主治在胃,以燥、热、实为主;小承气汤主治在肠,以痞、满、实为主;大承气汤主治在胃肠,以痞、满、燥、实为主。因此,在组方用药、煎服法方面,各自有其不同的特点。

至于郑声、谵语的虚实辨证和阳明邪实正衰,热炽津涸的不良预后,也有述及,从而提示“存津液”的重要性。

复习思考题

1.讝语和郑声有何区别?

2.试述讝语、潮热、濈然汗出的辨证意义。

3.阳明病大便成硬与未成硬的脉证表现各是什么?

4.三承气汤的方义及治则有何异同?

5.一般来说,胃有热则消谷善饥,但论中却说阳明病反不能食者,此有燥屎也。你如何理解?