219-230条
219-230条
三阳合病⑴，腹满身重，难以转侧⑵，口不仁，面垢，又作枯，一云向经。讝语，遗尿⑶。发汗则讝语，下之则额上生汗，手足逆冷⑷。若自汗出者，白虎汤主之⑸。[219]
知母六两 石膏一斤，碎 甘草二两，炙 粳米六合
上四味，以水一斗，煮米熟汤成，去滓。温服一升，日三服。
〔讲解〕本条论述了三阳合病，阳明邪热弥漫表里的证治及禁忌。
(1)三阳合病：太阳、阳明、少阳同时受邪发病。
(2)腹满，……转侧：阳明里热壅盛，气机痞塞，所以“腹满”；阳明主肌肉，今阳明热盛，气耗津伤，故“身重，难以转侧”。又少阳经脉行人身之两侧，“难以转侧”亦与少阳气机不利有关。
(3)口不仁，……遗尿：胃热炽盛，浊气上蒸于口，故“口不仁”而不知五味；循经上熏则面如布油垢而不干净。热盛上扰心神，神昏则谵语；膀胱失约则遗尿。可知虽为三阳合病，但仍以阳明经热为重。
(4)发汗则讝语，……逆冷：若发汗则更伤津液，燥热愈盛，则转属阳明腑证，而谵语更甚。若妄攻下，则不仅伤阴，而且伤阳，阴伤于下，阳浮于上，则“额上生汗”；阳气不达四肢，阴阳气不相顺接，便见“手足逆冷”。
(5)若自汗出者，……主之：此句应承“讝语遗尿”之后，因阳明热盛，热迫津液外泄，故自汗出。治疗当取自阳明，以白虎汤清热养阴。
白虎汤中以辛甘寒之石膏为主药，辛则解肌透热，寒能清阳明气分之邪热；知母苦寒而润，既清阳明之热，又滋阳明胃燥，与石膏相伍，清热生津而互相为用；炙甘草、粳米甘缓和中，保胃气，存津液。谓之白虎者，犹虎啸风生，取其清肃之意。
二阳并病，太阳证罢，但发潮热，手足漐漐汗出，大便难而讝语者，下之则愈，宜大承气汤。[220]
〔讲解〕本条论述二阳并病而转属阳明腑实的证治。
先病太阳，后病阳明，终至二经之证并见，谓之“二阳并病”。今“太阳证罢”，则惟阳明病证独存。但见手足漐漐汗出，大便难而谵语，说明燥热壅于肠胃，阳明腑实已成，理应峻下热实，宜大承气汤。
〔临证意义〕上条三阳合病，阳明经热独盛，无形邪热充斥表里内外，宜清而不宜下，故用白虎汤治疗；本条二阳并病，太阳证已罢，阳明腑实已成，宜下而不宜清，故用大承气汤治疗。对比发微，学者宜细心体会。
阳明病，脉浮而紧⑴，咽燥口苦，腹满而喘⑵，发热汗出，不恶寒反恶热，身重⑶。若发汗则躁，心愦愦，公对切。反讝语⑷；若加温针，必怵惕烦燥，不得眠⑸；若下之，则胃中空虚，客气动膈，心中懊憹，舌上胎者，栀子豉汤主之⑹。[221]
肥栀子十四枚，擘 香豉四合，绵裹
上二味，以水四升，煮栀子取二升半，去滓，内豉，更煮取一升半，去滓。分二服，温进一服，得快吐者，止后服。
〔讲解〕本条论述阳明热证误治后的各种变证。
(1)阳明病，脉浮而紧：从下文“发热汗出，不恶寒反恶热”等阳明病独特证候分析，可知脉紧为阳明热盛于里，邪气盛实所致；脉浮为阳热内炽，气血为之浮盛所致。因此，脉浮紧也是阳热盛于里的一个征象。
(2)咽燥口苦，腹满而喘：热蒸于上，煎烁津液，不能上潮，故见“咽燥口苦”；热邪壅盛于里，气机不利，上下升降失宣，故“腹满而喘”。
(3)身重：邪热弥漫，阳热壅盛，气机不利，故见身重。
(4)若发汗则躁，……讝语：本证属于阳明经热，故当以清热之法治之。医者误以“脉浮而紧”为太阳伤寒表证，妄投辛温发汗之剂，不仅劫伤津液，而且辛温助热，反使火势上炎，热扰心神，故见烦乱不安，神昏讝语等证。
(5)若加烧针，……得眠：若因脉紧而断为寒证，误用治疗阴寒沉积的烧针而强发其汗，火气内攻，不仅劫伤心血，而且有灼伤真阴之虑，因而壮火愈炽，心神被扰，阴不敛阳，心神不能内守，故惊恐不安，烦躁不得眠。
(6)若下之，……主之：若因腹满而误用下法，必然损伤胃气而使胃中空虚，邪气乘虚而入，无形之热上扰胸膈，则上不得宣畅，下不得肃降，郁遏于胸膈，出现心中懊𢙐，心烦郁闷而无可奈何之状。热在膈上，舌上生苔，反映了邪热郁于胸膈之中，治当以栀子豉汤，清宣胸膈郁热.(方义见《太阳病中篇》第〔76〕条)
若渴欲饮水，口干舌燥者，白虎加人参汤主之。[222]
知母六两 石膏一斤，碎 甘草二两，炙 粳米六合 人参三两
上五味，以水一升，煮米熟，汤成去滓。温服一升，日三服。
〔讲解〕本条承上条论述热邪入于中焦，热盛伤津的证治。
阳明热证误下之后，无形邪热不但未得清解，而且因误下使胃中津液严重损伤，而出现“渴欲饮水，口干舌燥”之证，故当用白虎加人参汤，清热润燥，益气生津，俾热清津复，诸证自除。本方之方义见前第〔163〕条。
若脉浮发热，渴欲饮水，小便不利者，猪苓汤主之。[223]
猪苓去皮 茯苓 泽泻 阿胶 滑石碎，各一两
上五味，以水四升，先煮四味，取二升，去滓，内阿胶烊消。温服七合，日三服。
〔讲解〕本条承上论述热入下焦与水相结而成水热互结的证治。
阳明热证误下之后，热邪深人下焦、肾与膀胱居于下焦而为水脏、水腑，热灼肾阴，伤其阴精，而使膀胱气化不利，水气内停，水热因而互结，故见“小便不利”和“渴欲饮水”之证。热邪盛于外则“脉浮发热”。此为阴虚水停，水热互结于下焦，治者用猪苓汤育阴清热利水。否则徒清热则不能救其津，独养阴又不能行其水。
本方以猪苓、茯苓、泽泻、滑石、阿胶组成。方中三苓甘淡渗泄以利水；滑石甘寒，通窍利水，导热下行；妙用阿胶，乃血肉有情之品，滋养肾中真阴，共成清热利水育阴之剂。
〔临证意义〕(1)将第〔221〕、〔222〕、〔223〕条联系起来看，仲景以五个“若”字论述了误治产生的不同变证，并且着重论述了其不同的证候及救治方法。柯韵伯将此概括为“阳明病开手三法”，揭示了阳明热证误下后可出现或上、或中、或下之不同变证的辨证规律。热在上，郁于胸膈者，病变部位较高，且偏于外，处在太阳与阳明交界处，见心中懊憹，但头汗出，舌上有苔，以栀子豉汤清宣郁热；热在中，胃燥津伤者，见烦渴引饮，周身汗出，口干舌燥，以白虎加人参汤清热生津；热在下，阴虚而水热互结者，见脉浮发热，渴欲饮水，小便不利，以猪苓汤育阴清热利水。
(2)猪苓汤具有清热育阴利水之功，凡见有心烦口渴，小便不利，脉细数，舌红等证，均可投用。临床上若兼见尿频、尿急，尿痛、尿血等泌尿系病证时，用本方亦多能获得满意的疗效。
阳明病，汗出多而渴者，不可与猪苓汤。以汗多胃中燥，猪苓汤复利其小便故也。[224]
〔讲解〕本条论述猪苓汤的使用禁忌。
阳明病见汗多而口渴，是邪热弥漫，津气两伤之证，津液既伤，即使有小便不利，也不能用猪苓汤治疗。因猪苓汤虽有育阴之功，但重在利小便，所治属于阴虚而又水热互结之证，若对胃中干燥，津亏液少者，虽小便不利亦不可用，否则会更伤津液而致他变。猪苓汤与白虎汤之辨证关键在于小便不利与利。
脉浮而迟，表热里寒，下利清谷者，四逆汤主之。[225]
甘草二两，炙 干姜一两半附子一枚，生用，去皮，破八片
上三味，以水三升，煮取一升二合，去滓。分温二服。强人可大附子一枚，干姜三两。
〔讲解〕本条论述表热里寒的格阳证治，以资与阳明病的热证对比鉴别。
“下利清谷”即泄泻不已，完谷不化之证，是肾阳衰微，火不暖土，腐熟无权所致。可见此处所说的“表热里寒”，则是少阴真阳虚衰，阴寒内盛，格阳于外的真寒假热之证。脉迟主阳气虚衰，脉浮主虚阳外浮，其脉必按之无力。
四逆汤主回阳救逆，招纳浮越之虚阳，是为正治之法。
〔临证意义〕本证属真寒假热，若误将虚阳外浮之身热作表证、热证、实证看，妄投汗、清、下诸剂，必致阴阳离绝，难以再救。本条列于阳明病篇，正是示人见发热首当辨真伪之意。
若胃中虚冷，不能食者，饮水则哕。[226]
〔讲解〕本条承上条论述胃虚有寒的辨证。
胃为阳土，主纳谷消食，今“胃中虚冷”，阴寒盛而阳气虚，不能消化水谷，故“不能食”。若饮水后，水寒内抑胃阳，反助阴寒，水寒相搏，胃气失和，产生呃逆，甚则呕吐清水。
〔临证意义〕第215条论述阳明病燥热盛于里，腑实过甚，胃气壅塞而不能食；本条论述胃中虚寒不能消谷，而不能食，寒热相对，立足于辨证。
脉浮，发热，口干，鼻燥，能食者则衄。[227]
〔讲解〕本条论述阳明气分热盛迫血致衄。
脉浮发热是热在阳明气分。阳明经脉起于鼻旁，环口循面，邪热循经上扰，故见口千鼻燥。热盛于胃，故尔消谷能食。阳明为多气多血之经，今阳热盛于里，不得发越，由气分波及血分，迫血妄行，因见鼻衄。
〔临证意义〕太阳病有自衄作解之证，多伴有发热、目瞑，是表气郁闭，邪气郁遏而汗不出，则以衄血为泄邪之出路。本条论述热在阳明气分，也有作衄的机转，当见口干鼻燥，能食。衄则邪热随之而泄，其病亦当自愈。病虽不同，但邪热随鼻衄而外泄则相同。
阳明病下之，其外有热，手足温，不结胸，心中懊𢙐，饥不能食，但头汗出者，栀子豉汤主之。[228]
〔讲解〕本条补叙阳明病热郁胸膈的证治。
阳明病腑实已成，攻下本为正治之法。若腑实未成，攻下过早，不仅耗伤正气，亦使余热得以留扰胸膈，蕴郁难解，故见身热，手足温，心中懊憹之证；内虽有热，但胃气呆滞，故“饥不能食”；“但头汗出”为郁热上蒸所致。“不结胸”排除了水热互结的实热之证，从而确立了虚烦为病，故以栀子豉汤清宣胸膈郁热。
阳明病，发潮热，大便溏，小便自可，胸胁满不去⑴者，与小柴胡汤⑵。[229]
柴胡半斤 黄芩三两 人参三两 半夏半升，洗 甘草三两，炙 生姜三两，切 大枣十二枚，擘
上七味，以水一斗二升，煮取六升，去滓，再煎取三升。温服一升，日三服。
〔讲解〕本条论述二阳并病，治取少阳之法。
(1)阳明病，……不去：“阳明病，发潮热”，若伴有大便干结，小便反利，则为腑实已成之证。今反是“大便溏，小便自可”，则知病虽及于阳明，但非腑实燥热，只是阳明有热而已。“胸胁满不去”，则为少阳病未罢，故为少阳阳明并病。
(2)小柴胡汤主之：第〔101〕条云：“伤寒中风，有柴胡证，但见一证便是，不必悉具”。故本条治疗用小柴胡汤和解少阳，俾少阳气机畅达，则胃气自和，潮热则随之而解。
〔临证意义〕《苏沈良方》载小柴胡汤可以治心烦，潮热，往来寒热，差后劳复发热，呕而发热等五种热，其中治疗潮热的根据即源于此条。
阳明病，胁下鞕满，不大便而呕，舌上白胎者，可与小柴胡汤⑴。上焦得通，津液得下，胃气因和，身濈然汗出而解⑵。[230]
〔讲解〕本条论述少阳、阳明合病的证治及服用小柴胡汤后病愈的机理。
(1)阴明病，……胡汤：阳明病，只见“不大便”，并无谵语，潮热，腹满硬痛，舌苔黄燥等证，可知其腑实未成，所以本证的“不大便”，是由于三焦郁滞，津液不得下达所致。何况有“胁下硬满”，呕吐，舌上白苔等少阳病证。因此，乃属于阳明、少阳合病。当治以小柴胡汤利枢机以行津液。
(2)上焦得通，……而解：此句阐明了小柴胡汤愈病之机理。因小柴胡汤有和解少阳，运行气血，畅达气机，调和营卫，通调三焦水道之功，故服用小柴胡汤后，少阳气机调畅，三焦疏利，津液布达，胃气因和，则胁满除，呕吐止，大便通，诸证自除。
〔临证意义〕第〔229〕条与本条均论少阳阳明同病，一为“发潮热”，一为“不大便”，皆有胃家实之象，然在治疗中均从小柴胡汤着手，则是因为二证皆与少阳气机不和有关，故以小柴胡汤独治少阳，提示了小柴胡汤具有通调三焦的功能，从而扩大了其治疗范围。
小结
从第〔219〕条至〔230〕条，进一步阐明阳明热证的辨治。第〔219〕条论述三阳合病，重在阳明者，当治取阳明，凡阳明热而未实，不可妄施攻下；第〔220〕条论述二阳并病，阳明成实者，则可下之。两条并列，经腑分明，清下各宜。提示后学要谨守病机，各司其属，才能取得预期疗效。
第〔221〕条至〔223〕条，论述了阳明热证误下后形成热留上、中、下三焦的不同证治，提示了设法御变的原则，第〔224〕条论述了猪苓汤的使用禁忌及原理，提示热病存津的重要性。
第〔225〕条、第〔226〕条，简述了表热里寒之证，提示学者在辨阳明胃家实时，须以辨寒热之真伪为前提。
第〔227〕条论述阳明经热作衄证；第〔228〕条补叙阳明热在上焦之证；第〔229〕，〔230〕二条，论述少阳、阳明同病，治取少阳的方法。
总之，以上11条论述了阳明热证未成腑实者，或独清阳明，或治从少阳，意在言外，切不可妄施攻下之法。
复习思考题
1.第[219]条三阳合病中“自汗出”一证有何特殊意义？
2.何为“阳明开手三法”？试从证治角度加以分析。
3.猪苓汤临证运用应注意什么？为什么？
4.第[229]条有“发潮热”，第[230]条有“不大便”，为何均以小柴胡汤治疗？