257-262条

病人无表里证⑴，发热七八曰，虽脉浮数者，可下之⑵。假令已下，脉数不解，合热则消谷喜饥，至六七日，不大便者，有瘀血，宜抵当汤⑶[257]。

〔讲解〕本条论述阳明病瘀血发热的证治。

(1)病人无里证：指病人无明显的发热恶寒，或潮热，谵语，腹满痛等阳明里实证。

(2)发热七八日，……下之：若只是发热延续七八日之久而不解，此时应当考虑邪热在里，虽脉见浮数，但因无表证，故辨为阳脉阳证而主热，热在里，即用下法，亦不为过。

(3)假令已下，……当汤：如果已用攻下之法，脉浮已去而数脉不解，说明气分之热已除，而血分之热仍在。一般地说，邪热在于胃肠气分，若伤津化燥而成阳明燥实之证，则其人当不能食，而今却消谷善饥，至六七日仍不大便，则证明邪热不在阳明气分，未成腑实，而是热在血分，与血相搏，结为瘀血之证。其治当用抵当汤泄热破瘀。

〔临证意义〕

(1)本条只论及“发热七八日，脉数，不大便”，于临证中尚难据以断为阳明瘀血证，应参看第237条“其人喜忘，屎虽硬，大便反易，其色必黑”以及太阳蓄血“发狂”或“如狂”“脉沉结”等证，综合辨证分析，才能确诊无误。

(2)本条言“发热七八日”，验之临床，多属持续性低热，此为瘀血发热之特征。

若脉数不解，而下不止，必协热便脓血也。[258]

〔讲解〕本条承上条论述下后的另一变证。

若攻下之后而脉数不解，则是邪热未减，血分热盛。邪热下迫，灼伤阴络，迫血下行，则脓血杂下，故曰“便脓血”。“协热”，指发热不解，与脓血下利并作之意。

〔临证意义〕

(1)阳明乃多气多血之经，胃为水谷之海，故邪热入于阳明，有入于气分与血分之异。阳明燥热甚者，是热在气分，又有热证烦渴者，白虎汤主治；腑证胀满者，承气汤主治之别。伤及血分者，又有热与血结的瘀血证，抵当汤主治；热迫血行的便脓血证，当以清热凉血之法治之。

(2)本条阳明协热便脓血证，仲景无治法，常器之主张用白头翁汤清热凉血，坚阴止利；柯韵伯主张用黄连阿胶汤滋阴泻火，凉血止利，皆可参考选用。

伤寒发汗已，身目为黄，所以然者，以寒湿一作温。在里不解故也⑴。以为不可下也，于寒湿中求之⑵。[259]

〔讲解〕本条论述寒湿发黄的证治。

(1)伤寒发汗已，……故也：湿热发黄，当无汗或仅头汗出，今汗后续发黄疸，则非湿热发黄可知。究其原因，而是“寒湿在里不解故也”，寒湿在里，脾阳不运，及用发汗法后，阳气更虚，寒湿郁而不化，影响肝胆之疏泄，胆汁溢于肌肤，故“身目为黄”。

(2)以为不可下也，……求之：寒湿在里，脾阳不运而发黄，属于阴黄，乃本虚标实之证。脾阳虚宜温补，湿邪郁宜宣泄，故不能用攻下之法，宜于寒湿在里中求治，当温中散寒除湿。

〔临证意义〕

(1)本条寒湿发黄，仅指出“以为不可下也，于寒湿中求之”的禁忌及治则，并无具体的方药。临证可选用茵陈五苓散，或理中汤加茵陈，甚至可用四逆汤加茵陈，以温中散寒除湿为法。

(2)第〔236〕条茵陈蒿汤证，是阳黄的代表证，本条则论述了阴黄为病之机理及治则。阳黄与阴黄均与湿邪为患有关，但阳黄为胃腑有热，湿与热合，湿不得泄，热不得越，湿热熏蒸，乃发为黄疸，其治应清热利湿退黄为法，方用茵陈蒿汤等。阴黄为脾脏有寒，脾阳不运，寒湿久郁，影响肝胆疏泄而发黄，其治应温中散寒，除湿退黄，方可用理中汤加茵陈之类。

伤寒七八日，身黄如橘子色⑴，小便不利，腹微满者，茵陈蒿汤主之⑵。〔260〕

〔讲解〕本条论述湿热发黄的证治。

(1)伤寒七八日，……子色：外感七八日之久，又见身黄如橘子色之鲜明，是湿热发黄的特征，也即阳黄的特征。

(2)小便不利，……主之：小便不利是湿热发黄的先决条件，湿无去路，必与热邪相互纠结，而熏蒸发黄。湿热瘀结在里，肠胃之气壅滞不利，故“腹微满”，或可见大便秘结，粘腻不爽等证，治以茵陈蒿汤，清热利湿以退黄。

〔临证意义〕本条言湿热发黄，有“身黄如橘子色、小便不利，腹微满”之证；前第(236)条有“头汗出，身无汗，剂颈而还，小便不利，渴引水浆”之证，两相对照，互相参合，可知茵陈蒿汤主治之湿热发黄证，属于热重于湿，临证时，宜将两条所述证候，综合度测，方能不误。

伤寒，身黄，发热，栀子柏皮汤主之。[261]

肥栀子十五个，擘甘草一两，炙黄柏二两

上三味，以水四升，煮取一升半，去滓。分温再服。

〔讲解〕本条论述湿热郁蒸三焦以致发黄的证治。

身黄，发热是湿热熏蒸的阳黄，阴黄必不见发热，其黄色如橘子之鲜明自在言外。因不见恶寒，知病不在太阳之表；不见腹胀满，渴引水浆，知病不在阳明之里；此属湿热郁蒸三焦而不能泄越之发黄。无汗，小便不利是发黄的先决条件，心烦懊𢙐是发黄之先兆，亦是本条不可少之见证。治疗当以栀子柏皮汤，清利三焦湿热而退黄。

本方由栀子、黄柏、甘草组成。栀子苦寒泻三焦之火而通利小便，解郁热邪气而退黄；黄柏苦寒，善清下焦湿热；甘草甘温和中，以防苦寒伤胃。三药相配，用治湿热蕴于三焦，位于表里之间，正气偏弱，阳中伏热而黄疸日久不退者，效果较好。

〔临证意义〕有的医家认为甘草甘温，易于生湿助热，故对于湿热黄疸，多以不用为好，恐其恋湿助邪。从临床观察，本方用甘草和中健脾，是必用之药。

曾治一男孩，十岁，患黄疸性肝炎，病日已久，黄疸指数一直很高，前医曾用过茵陈蒿汤多剂，住院时也多次用过茵陈、大黄注射液，效果均不佳。

证见身目黄染，心烦，便溏，两足发热，舌苔黄。遂投栀子柏皮汤治之。不数剂则黄退而诸证渐愈。

此案说明，凡湿热发黄，若正气业已渐耗，阴分尚有伏热，如手足心热，五心烦热等证，用本方治疗颇宜。本方之妙，就在用甘草扶助正气，和中健脾以运化湿邪。

伤寒瘀热在里，身必黄⑴，麻黄连轺赤小豆汤主之⑵。[262]

麻黄二两，去节连轺二两，连翘根是杏仁四十个，去皮、尖 赤小豆一升大枣十二枚，擘 生梓白皮切，一升生姜二两，切甘草二两，炙

上八味，以潦水一斗，先煮麻黄再沸，去上沫，内诸药。煮取三升，去滓。分温三服，半日服尽。

〔讲解〕本条论述湿热发黄兼有表证的证治。

(1)伤寒瘀热在里，……必黄：言外有寒邪束表，内有湿热蕴郁。“瘀”与郁同。以方测证，应有无汗，恶寒，头痛，身痒等表证，又有身目发黄等湿热内蕴之证。

(2)麻黄连軺赤小豆汤主之：因病势偏重于表，所以用麻黄连翘赤小豆汤宣散表邪，清利湿热。

本方以麻黄、生姜、杏仁之辛温宣散郁闭，提肺气以开水之上源而利小便；连翘、赤小豆、生梓白皮辛凉而苦，清热利湿而退黄；甘草、大枣甘温，健脾和胃。

〔临证意义〕

(1)本方外能解表散热，内能清热利湿解毒，开鬼门、洁净腑兼而有之，因此用于治疗湿热发黄而表邪不解者，效果甚好。本方还可治疗湿热蕴郁所致的荨麻疹，皮肤搔痒等其他疾患。

(2)发黄一证，本论论及之处颇多，除第〔134〕、〔236〕、〔260〕、〔261〕、〔262〕等条论述湿热发黄外；第〔259〕条论述阴证发黄；第〔6〕、〔111〕、〔200〕等条论火劫伤阴，血气流溢，失于常度而发黄。因而，为后世辨治黄病奠定了基础。

(3)第〔260〕、〔261〕、〔262〕三条皆论湿热发黄的证治，故称阳黄三方。三方作用不同，所治黄病有湿热内蕴，热重于湿，湿热郁遏三焦及湿热兼有表邪之不同，临证时应注意区别。

小结

第〔257〕条论述了阳明发热和血瘀发热的证治；第〔258〕条承上条论述阳明热邪内伤阴络所致的协热便脓血证。因而可知阳明气分有热证与腑证之分，血分有瘀血与便脓血之异，两者不可混淆。第〔259〕条至〔262]条论述了阴黄、阳黄的证治，体现了阳明太阴表里相关，经脉相通，脏腑相连，以及湿热与燥热之间的转化关系，开辟了黄疸病辨证论治之先河。

复习思考题

1.阳明蓄血证的证治为何？

2.何谓阳明热证、腑证？何谓气分证、血分证？

3.试述寒湿发黄的成因及治则。

电子版注：

第258条有“常器之”字样。常器之，宋代医家。名颖士。南宋绍兴二十四年（1154年）为国医，术精，尤长于伤寒之诊治。于《伤寒论》颇有研究。

如不熟悉这位医家，可能会认为是笔误。