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273-280条

273-280条

太阴之为病,腹满而吐,食不下,自利益甚,时腹自痛⑴。若下之,必胸下结鞕⑵。[273]

讲解〕本条为太阴病的提纲。

(1)太阴之为病,……自痛:太阴为病指脾阳虚,而寒湿客之。寒为阴邪,易伤阳气,脾阳受伤,运化失司,寒湿不化,气机壅塞,故见腹满时痛之证。因证属虚寒,故时痛时止,且多喜温喜按。脾胃虚寒,升降紊乱,浊气上逆则吐,清气下陷则利。中焦虚寒,胃不受纳,脾不运化,所以不能食。“自利益甚”,不仅强调了太阴病之自发性下利愈下愈重;而且也提示腹满时痛,食不下等证,亦随下利而渐趋严重。

(2)若下之,……结鞕:太阴病为虚寒之证,治当温化寒湿。若误将"腹满时痛”作为实证,用寒凉攻下之品,则更伤脾阳,而助寒湿之邪,阳虚不能制阴,阴寒之邪上逆,则可成胸下痞满结硬之证,使病证更趋严重。

临证意义〕太阴虚寒性腹痛当注意与阳明腑实证的腹痛相鉴别:实证腹满痛,大便燥结,其腹满痛常随大便通畅而减。太阴虚寒性腹满痛,并不因下利而减轻,反因下利而愈重,这反映了太阴虚寒病证的特点。


太阴中风,四肢烦疼,阳微阴涩而长者,为欲愈。[274]

讲解〕本条论述太阴中风欲愈的脉证。

"太阴中风",即指脾虚之人感受风邪。因脾主四肢,“风淫末疾”,故见“四肢烦痛”。烦痛即疼痛厉害的意思。脉见阳微阴涩,是阴证阴脉,若脉由阴转阳,即由微涩而变为脉长的,说明邪退正复,中阳得温而属欲愈之象。


太阴病,欲解时,从亥至丑上。[275]

讲解〕本条论述太阴病欲解的时间。

亥、子、丑三时,是阴阳消长,阴尽阳生之时,太阴病为阳虚中寒之证,此时得自然界阳气相助,故为阳复而邪气欲解最有利的时刻。

也有的注家认为,太阴脾为阴中之至阴,气旺于亥、子、丑三个时辰,故当此时病易愈。


太阴病,脉浮者,可发汗,宜桂枝汤。[276]

桂枝三两、去皮 芍药三两 甘草二两炙 生姜三两,切 大枣十二枚,擘

上五味,以水七升,煮取三升,去滓,温服一升,须臾,啜热粥一升,以助药力,温覆取汗。

讲解〕本条论述太阴病表证的治疗。

本条没有说明证状,仅举出脉浮,作为辨证的依据。太阴病为里虚寒之证,脉当沉,今脉不沉而见浮象,则表明邪在表。邪在表,当用桂枝汤调和营卫,疏风解表。然而用桂枝汤治疗,当伴有四肢疼痛等证。


自利不渴者,属太阴,以其脏有寒故也⑴。当温之,宜服四逆辈⑵。[277]

讲解〕本条论述太阴虚寒下利证治。

(1)自利不渴者,…...故也:三阴寒证皆有下利,"自利不渴者,属太阴,以其脏有寒故也",指出了太阴虚寒下利的病机及辨证要点。太阴脾虚,寒湿不化,清气下陷,则自利为甚;寒湿内盛,故口不渴。若少阴虚寒下利,由于肾阳虚衰,气化不利,津液不能蒸腾,故见自利而渴。可见渴与不渴对诊断少阴下利还是太阴下利,有重要鉴别意义。

(2)当温之,……逆辈:太阴脏寒下利,当用温法,可服四逆汤一类的温热之药。《医宗金鉴》说:"四逆辈者,指四逆、理中、附子等汤而言也”。一“辈”字,概括了太阴治法,以此看来,太阴与少阴下利往往不可截然分开,故统言之。


伤寒,脉浮而缓,手足自温者,系在太阴⑴。太阴当发身黄,若小便自利者,不能发黄⑵。至七八日,虽暴烦下利日十余行,必自止,以脾家实,腐秽当去故也⑶。[278]

讲解〕本条论述了太阴病的两种转归,一为湿郁发黄,一为脾阳恢复而有驱邪外出之机。

(1)伤寒脉浮而缓,……太阴:此语与《阳明病篇》第187条开头一句相类,浮主邪由外来,缓为脾之本脉,证见手足自温而非手足发凉,是知为阳邪伤于太阴之征,故曰系在太阴。

(2)太阴当发身黄,……发黄:热入太阴,太阴又素来阳虚湿盛,湿热相合,则当发身黄。但若小便自利,则为湿可下泄之象,湿邪既有出路,故不能发黄。

(3)至七八日……故也:病至七八日,病人突然发烦热,并下利日十余次,这是“脾家实”,即脾阳恢复充实,得以驱邪外出的佳兆。将腐秽之邪驱于体外,故见下利。正气恢复,能与邪争则见烦热。邪尽,烦利自止。

临证意义

1)太阴发黄,有寒湿郁滞与湿热蕴结两种情况。寒湿发黄,黄色晦暗,腹满便溏,为阴黄。湿热发黄,热重于湿者,属阳明,黄色鮮明,渴饮水浆,便结溲赤,为阳黄。湿重于热者,属太阴,此证亦为阴阳错杂之证,治宜利湿为主兼以清热,诸如茵陈五苓散之类,可以选用。

2)太阴虚寒下利与正胜邪却的暴烦下利,证虽有近似之处,但病机截然不同。太阴虚寒下利为脾虚气陷,运化无力,寒湿下注,证为利下稀溏,自利益甚;太阴阳复下利则是正胜邪却,下利多腐秽之物,且能自止,诸证也随之而自愈。


本太阳病,医反下之,因尔腹满时痛者,属太阴也,桂枝加芍药汤主之⑴。大实痛者,桂枝加大黄汤主之⑵。[279]

桂枝加芍药汤方

桂枝 三两,去皮 芍药六两 甘草二两,炙 大枣十二枚,擘 生姜三两,切

上五味,以水七升,煮取三升,去滓,温分三服。本云桂枝汤今加芍药。

桂枝加大黄汤方

桂枝三两,去皮 大黄二两 芍药六两 生姜三两,切 甘草二两,炙 大枣十二枚,擘

上六味,以水七升,煮取三升,去滓。温服一升,日三服。

讲解〕本条论述太阴经脉气血不和的证治。

(1)腹满时痛者,...…汤主之:太阳病误下,伤其里气,邪气乘虚而入,证见腹满时痛。由于太阴经脉行于腹部,脾主大腹,故知病属太阴。但未见吐利之证,则知非太阴脾虚脏寒证。邪陷太阴经脉,气血因之不和,气不利则腹胀满,血不和,经脉拘挛则腹痛,治以桂枝加芍药汤调和气血,疏通经脉,缓急止痛。

(2)大实痛者,……主之:“大实痛"乃与“腹满时痛”相比较而言。“大”言病势重,满、痛俱甚,"实”指有形之邪壅滞,这是太阴经脉不利,气血不和,进而碍及运化转输,致使腐秽留滞,壅积不化,而成阴实之证。当见腹痛拒按,大便难通,治以桂枝加大黄汤调和气血,缓急止痛,兼以行瘀泄浊。

本方即桂枝加芍药汤再加二两大黄而成。用大黄,一则可增强行血化瘀之效,二则可去壅行滞以导阴实,与证甚合拍。

临证意义

1)本条所述之“腹满时痛”和"大实痛”,因无吐利,则别于太阴脾虚脏寒证之“腹满、时腹自痛”;因无潮热、谵语,亦别于阳明腑实证之“腹满痛、绕脐痛”,故理中、四逆、承气诸方均非所宜。

2)桂枝加芍药汤,为邪陷太阴经脉,太阴气血不和而设。此证若向虚转化,致使脾气不足,化源不充,气血两虚,经脉失养而见腹中急痛,心中悸而烦,脉来无力,则当在方中加饴糖,此即小建中汤,温中补虚,和里缓急。此证若向实转化,致使气滞血瘀,腐秽不运,壅滞停积,而见大实痛,此即阴实之证,则当在方中加大黄,亦即桂枝加大黄汤,调气活血,行积导滞。虚实之变,随证治之之意尽在其中。

3)厚朴生姜半夏甘草人参汤,治脾气虚,运化无力,痰湿内生,气机被阻之腹胀满,证属虚中夹实,但病在气分而未及血分,故只胀不痛,病在脏虚而不在经邪,故不必通经。与本条所述之证治,亦当注意鉴别。


太阴为病,脉弱,其人续自便利⑴,设当行大黄、芍药者,宜减之,以其人胃气弱,易动故也。⑵下利者先煎芍药三沸。[280]

讲解〕本条承上条,论述了素体脾胃虚弱者当慎用芍药、大黄。

(1)太阴为病,…...便利:太阴病脉弱,是脾家虚寒,中阳不足之征,其后必然会出现下利,故曰“其人续自便利”。

(2)设当行大黄、…...故也:此人若有太阴经脉气血不和而见腹满时痛,或大实痛之证,需用桂枝加大黄汤和桂枝加芍药汤时,则“宜减之”。"宜减之”,注家一般认为是减少大黄、芍药的用量,也有人认为是去大黄。解释虽然不同,但有一个共同的原则,即太阴气血不和证兼见弱脉中阳不足者,因大黄、芍药为寒凉药物,故应慎用。“以其人胃气弱,易动故也",是仲景自注句,指出脾胃气弱,不耐寒凉攻伐而易于伤动,以致发生泄利不止的坏证。


小结

本篇原文仅八条。主要论述了太阴脾虚脏寒,寒湿下注之下利证治;太阴经表受邪证治;太阴湿热发黄证;太阴阳复邪却,下利自愈证;太阴经脉受邪,气血不和及气血不和兼腐秽壅滞证治等。

复习思考题

1.试述太阴病腹满和腹痛的不同类型及其病机与证治。

2.太阴脾虚脏寒下利证和太阴阳复邪却下利而自愈证,其临床表现和病机有何不同?

3.试比较桂枝加芍药汤、小建中汤与桂枝加大黄汤的证治异同。

4.太阴脾虚脏寒下利的治疗为什么不说××方主之,而统言“宜服四逆辈”?