辨不可下病脉证并治第二十
概说
本篇集有关不可下病脉证，以备临证急需检索之用。
单元1
脉濡而弱，弱反在关，濡反在巅，微反在上，涩反在下。微则阳气不足，涩则无血。阳气反微，中风汗出，而反躁烦；涩则无血，厥而且寒。阳微则不可下，下之则心下痞鞕。
〔讲解〕本条指出阳虚血少不可攻下，攻下则更伤阳气，寒湿不运，而致心下痞硬。详解见《不可发汗篇》。
动气在右，不可下，下之则津液内竭，咽燥鼻干，头眩心悸也。
〔讲解〕本条论述肺虚证不可下并举误下变证。
“动气在右”为肺虚内证，误下则肺气更虚。肺为水之上源，肺虚则津液不生而内竭，故见咽燥鼻干；阴津不能滋肝养心，则见头眩心悸。
动气在左，不可下。下之则腹内拘急，食不下，动气更剧，虽有身热，卧则欲踡。
〔讲解〕本条论述肝虚证不可下及误下后的变证。
“动气在左”，主肝虚，误下则肝愈虚而动气更剧。肝不养筋则腹内拘急。中气受伤，木气不行，则食不下。虽有虚阳外扰之身热，但证本为内虚，故有卧则欲踡的怯敛之象。
动气在上，不可下。下之则掌握热烦，身上浮冷，热汗自泄，欲得水自灌。
〔讲解〕本条论述心虚证不可下及误下后的变证。
“动气在上”主心虚，误下则心阴愈亏，虚火愈焚，故见掌心发热，“握”谓中央也，“掌握”即掌心。阴虚不能敛阳，故见热汗自出。阴虚内热，故欲得以冷水灌洗始快，“灌”即浇洗，非多饮也。但其证终非实热，因此扪其肌肤不仅不见发热，反因汗出之后，阳气外越，扪之而有发凉之感，此即“身上浮冷”之意。
动气在下，不可下，下之则腹胀满，卒起头眩，食则下清谷，心下痞也。
〔讲解〕本条论述肾虚证不可下及误下后的变证。
“动气在下”为肾虚内证，误下则虚其虚。肾阳大衰，阴寒凝滞，气机不畅，则见心下痞，腹胀满；火不暖土，腐熟无权，则见下清谷。清阳不续，头目失养，则卒起头眩。
〔临证意义〕上四条举肺，肝、心、肾四脏内虚之证误下后的变证，与《不可汗篇》所举诸内虚证误汗后的变证意义相同，皆在于说明，诸虚证当禁用汗、吐、下等攻邪之法。
咽中闭塞，不可下。下之则上轻下重，水浆不下，卧则欲踡，身急痛，下利日数十行。
〔讲解〕本条论述少阴阳衰阴盛，寒邪闭塞咽喉者不可下，及误下后的变证。
少阴阳衰，阴寒之邪循经上逆，则见咽喉疼痛而闭塞不利之证。误下则更伤肾阳，致使阴寒盛于下，故有上轻下重，即头轻脚重之感。水浆不下，踡卧，身痛，下利皆为阳衰寒盛之证。故“咽中闭塞，不可下。”
诸外实者，不可下。下之则发微热，亡脉厥者，当齐握热。
〔讲解〕本条论述外有表邪不可下及误下后的变证。
“诸外实者”，言外有表邪，治疗当先解表，而不可下。误下则易使表邪乘虚内陷，化热入内。邪热内闭，外现反微，故发微热。“亡脉”既无脉，此是热闭阳郁，脉搏一时不续之象。阳气郁遏而不达四末，故见“厥”、“齐”通“脐”，成无己《注解伤寒论》则作“脐”。“当齐握热”，即当脐发热，这正是邪热内伏之证。表证误下，变证多端，此所言热闭之厥证，仅是举例而言，并非泥于一证。
诸虚者，不可下。下之则大渴，求水者易愈，恶水者剧。
〔讲解〕本条论述诸虚证不可下，并举误下变证及预后。
诸虚证固不可下，而诸虚人患病，亦当慎下。误下则易伐伤胃津，劫液伤阳。津伤则大渴。渴而求水者，则阳气未竭，犹能消水，预后尚可，故为易愈；渴而反恶水不饮，则为胃阳消亡，不能化水，故病证尤剧。
脉濡而弱，弱反在关，濡反在巅，弦反在上，微反在下。弦为阳运，微为阴寒，上实下虚，意欲得温。微弦为虚，虚者不可下也(1)。微则为欬，欬则吐涎。下之則欬止，而利因不休。利不休，则胸中如虫啮，粥入则出，小便不利，两胁拘急，喘息为难，颈背相引，臂则不仁，极寒反汗出，身冷若冰，眼睛不慧，语言不休，而谷气多入，此为除中，亦云消中。口虽欲言，舌不得前⑵。
〔讲解〕本条论述上实下虚不可攻下，并举误下后的变证。
(1)脉濡而弱，……下也：此言阳气虚于下而扰动于上的下虚上实之证，因以下虚为本，故不可下。讲解见《不可发汗篇》。
(2)微则为咳，……得前：言下虚上实误下可能出现的变证。脉微而咳吐涎沫，是阳虚寒饮不化而盛于上之证，误下则下焦阳气益虚，寒饮之邪乘虚下流，咳而吐涎虽止，却又下利不休。阳衰阴盛，虚阳躁扰，则胸中躁烦难耐有如虫啮；胃寒气逆，受纳无权，则粥入即出。肾阳虚衰，气化无权，则小便不利。肾气大伤，纳气失司，则喘息为难。阳衰寒凝，筋脉拘急，血脉不利，则两胁拘急，项背相引，臂膊不仁。阳不摄阴则冷汗自出。肌肤失温，则身冷若冰。真阳衰微则目睛不明。心无阳煦，则重语不休，郑声不止。此已是真阳欲绝之重证，而反见食欲亢进，谷气多入，则为“除中”无疑。病既至此，虽欲言而已不能言，则是真气已绝之死证。虚人误下之害，可见一斑。
脉濡而弱，弱反在关，濡反在巅，浮反在上，数反在下。浮为阳虚，数为无血。浮为虚，数生热。浮为虚，自汗出而恶寒；数为痛，振而寒慄。微弱在关，胸下为急，喘汗而不得呼吸，呼吸之中，痛在于胁，振寒相搏，形如疟状。医反下之，故令脉数发热，狂走见鬼，心下为痞，小便淋漓，少腹甚鞕，小便则尿血也。
〔讲解〕本条论述阳虚血亏不可攻下，并举误下后可能出现的变证。
关脉浮取濡而沉取弱与下文关脉微弱意同，主中气不足。寸脉浮若主阳虚，当是浮而无力；尺脉数若主无血，当是虚数无力。表阳虚而不能温煦固表，则自汗出而恶寒；阴血虚而经脉失濡，则挛急而见诸痛，且阴血不足又可生内热。阴阳皆虚，失温失濡，则寒慄而战动。关脉微弱主中气不足，若中气虚陷，又可影响肺气宣降，则见胸下拘急，喘息汗出，呼吸困难，进而牵掣胸胁疼痛。由于又有阳衰血少，失温失濡所致之寒慄阵作，故言形如疟状。一派阴阳衰微，中阳不足之象，本不当下，误下则虚其虚。阳气益虚，寒湿凝滞，则见心下为痞，少腹甚硬。阴血大伤，则虚热益盛，外见脉数发热，内见小便淋沥而有血。阴阳皆衰，心神失养，神气不敛，则狂走妄见。此皆误下之咎。
脉濡而紧，濡则卫气微，紧则荣中寒。阳微卫中风，发热而恶寒，荣紧胃气冷，微呕心内烦。医谓有大热，解肌而发汗，亡阳虚烦躁，心下苦痞坚，表里俱虚竭，卒起而头眩，客热在皮肤，怅怏不得眠(1)。不知胃气冷，紧寒在关元，技巧无所施，汲水灌其身⑵。客热应时罢，慄慄而振寒，重被而复之，汗出而冒巅，体惕而又振，小便为微难，寒气因水发，清谷不容间，呕变反肠出，颠倒不得安，手足为微逆，身冷而内烦，迟欲从后救，安可复追还⑶。
〔讲解〕本条论述虚人外感误汗及误用水疗所致之变证，似不当列于《不可下篇》，但虚人伤寒不当恣意攻伐的原则应当取法。
(1)脉濡而紧，……得眠：阳气虚而复有表邪，为虚人外感，当先温其里。误汗则易致汗出过多，而使表里之气益虚，此即“表里俱虚竭”。里阳被伤，心神浮越，则见烦躁不安，怅怏不得眠。“怅怏”，指心中不爽而有失意之感。阴寒凝滞，则见心下苦痞坚。“坚”即硬。表邪仍在，故云客热在皮肤。清阳不续，头目失养，故卒起而头眩。
(2)不知胃气冷，……其身：胃气冷指中阳虚，紧寒在关元指下焦阳衰寒盛。医者只见客热在皮肤，未顾里虚寒，反汲冷水浇洗其身体，以为退热之计，实则属于再误。
(3)客热应时罢，……追还：言误用水疗之后的变证。阳虚误水，更伤里阳，阳气抗邪无力，客热则应时而罢，肌肤失温，遂致寒战振慄，欲复盖以重被。阳不摄阴则汗出，虚阳上脱则巅眩。阴阳两伤，筋脉失养，则身体动惕不安；化源不足，气化无权，则小便微难。其重者，则阴寒之邪因误水而发，下利清谷不止，呕吐致有异味出，下利重致脱肛、身冷、肢凉，阳虚躁烦。此时再救治而为时已晚。
脉浮而大，浮为气实，大为血虚。血虚为无阴，孤阳独下阴部者，小便当赤而难，胞中当虚，今反小便利而大汗出，法应卫家当微，今反更实，津液四射，荣竭血尽，干烦而不眠，血薄肉消，而成暴一云黑液。医复以毒药攻其胃，此为重虚，客阳去有期，必下如汙泥而死。
〔讲解〕本条论述阴虚阳亢者不可下，并举误下后可能出现的变证。
脉浮而大，浮而有力为气实，即阳气亢；大而中空为血虚，即阴血亏。血虚即“无阴”，无阴则阳亢。阳热若下入于阴，则当见小便赤涩。今反见小便利而大汗出，似是阳虚不固之证，实是阳热迫津四射所致，终致荣血涸竭，形肉俱消，而成暴液。“暴”同“曝”，暴液，即火热蒸烤津液。医若误将此阴虚阳亢之证认作里实，反以毒药攻其胃，即用泻下之药攻其阳明，则为重虚，就有可能导致阳脱液竭，胃气衰败，所下之物如污泥而死。
脉浮而紧，浮则为风，紧则为寒，风则伤卫，寒则伤荣，荣卫俱病，骨节烦疼，当发其汗，而不可下也。
〔讲解〕参见《辨脉法》。本条补充了禁下之说。
趺阳脉迟而缓，胃气如经也。趺阳脉浮而数，浮则伤胃，数则动脾，此非本病，医特下之所为也。荣卫内陷，其数先微，脉反但浮，其人必大便鞕，气噫而除。何以言之，本以数脉动脾，其数先微，故知脾气不治，大便鞕，气噫而除。今脉反浮，其数改微，邪气独留，心中则饥，邪热不杀谷，潮热发渴。数脉当迟缓，脉因前后度数如法，病者则饥。数脉不时，则生恶疮也。
〔讲解〕见《辨脉法》。
脉数者，久数不止，止则邪结，正气不能复，正气却结于脏，故邪气浮之，与皮毛相得。脉数者不可下，下之必烦，利不止。
〔讲解〕本条论述正气结于内，邪气滞于外者不可下，并举误下所致之变证。
脉搏久数，主有邪热，若数而见止，则主邪热结滞不行。此时若正气不能拒邪，反内敛而结于脏腑，使邪气滞结于外而不解，即所谓“邪气浮之，与皮毛相得”，则不可误下。攻下则更伤里气而成下利不止；邪热内陷，又可见烦闷等证。
少阴病，脉微，不可发汗，亡阳故也。阳已虚，尺中弱涩者，复不可下之。
〔讲解〕见《少阴病篇》第〔286〕条。
脉浮大，应发汗，医反下之，此为大逆也。
〔讲解〕本条提示病在表者不可下。
脉浮主邪在表，大而若有力主邪气实。邪实于表，“其在皮者，汗而发之”，当以汗解。误下则徒伤里气而不能祛除在表之邪，终会使变证丛出，故为大错。
脉浮而大，心下反鞕，有热属脏者，攻之，不令发汗，属腑者，不令溲数，溲数则大便鞕。汗多则热愈，汗少则便难。脉迟尚未可攻。
〔讲解〕见《辨脉法》。
二阳并病，太阳初得病时而发其汗，汗先出不彻，因转属阳明，续自微汗出，不恶寒。若太阳证不罢者，不可下，下之为逆。
〔讲解〕参见《太阳病中篇》第〔48〕条。
结胸证，脉浮大者，不可下，下之即死。
〔讲解〕见《太阳病下篇》第〔132〕条。
太阳与阳明合病，喘而胸满者，不可下。
〔讲解〕参见《太阳病中篇》第〔36〕条。
太阳与少阳合病者，心下鞕，颈项强而眩者，不可下。
〔讲解〕参见《太阳病下篇》第〔171〕条。
诸四逆厥者，不可下之，虚家亦然。
〔讲解〕见《厥阴病篇》第〔330〕条。
病欲吐者，不可下。
〔讲解〕本条言邪结偏高或少阳有邪者不可下。其机理可参见《阳明病篇》第〔204〕条“伤寒呕多，虽有阳明证，不可攻之”的讲解。
太阳病，有外证未解，不可下，下之为逆。
〔讲解〕参见《太阳病中篇》第〔44〕条。
病发于阳而反下之，热入因作结胸；病发于阴而反下之，因作痞。
〔讲解〕参见《太阳病下篇》第〔131〕条。
病脉浮而紧，而复下之，紧反入里，则作痞。
〔讲解〕参见《太阳病下篇》第〔151〕条。
夫病阳多者热，下之则鞕。
〔讲解〕本条提示阳盛发热，腑实未成者不可下。
阳多即阳盛。阳盛之体受邪，则以发热为主要特征。发热当分邪热成实与否，热未成实，当解之、清之、和之，而不可攻下。误下则至里虚邪陷，热入因作结胸，而见心下硬痛。
本虚，攻其热必哕。
〔讲解〕参见《阳明病篇》第〔194〕条。
无阳阴强，大便鞕者，下之，必清谷腹满。
〔讲解〕本条提示阳虚阴盛而大便鞕者不可下。
无阳阴强，指阳气虚衰，阴寒内盛，由于阴寒凝滞，阳气不宣，亦可导致大便硬。此属阳虚冷秘，治当温阳祛寒，故不可下。误下则益伤真阳，火不暖土，腐熟无权，运化失司，升降紊乱，故清谷、腹满。
太阴之为病，腹满而吐，食不下，自利益甚，时腹自痛，下之必胸下结鞕。
〔讲解〕见《太阴病篇》第〔273〕条。
厥阴之为病，消渴，气上撞心，心中疼热，饥而不欲食，食则吐蚘，下之利不止。
〔讲解〕见《厥阴病篇》第〔326〕条。
少阴病，饮食入口则吐，心中温温，欲吐复不能吐，始得之，手足寒，脉弦迟者，此胸中实，不可下也。
〔讲解〕参见《少阴病篇》第〔324〕条。
伤寒五六日，不结胸，腹濡，脉虚，复厥者，不可下。此亡血，下之，死。
〔讲解〕见《厥阴病篇》第〔347〕条。
伤寒，发热，头痛，微汗出⑴。发汗则不识人；熏之则喘，不得小便，心腹满；下之则短气，小便难，头痛背强；加温针则衄⑵。
〔讲解〕本条提示邪热在表或初传阳明者，不可发汗、火熏、泻下与温针。
(1)伤寒，发热，……汗出：伤寒泛指外感病而言。头痛，发热，汗出而不言恶寒，则或是温病，或是邪气初传阳明经表，然皆属表热之证，治当清解。
(2)发汗则不识人，……则衄：表有热邪，若误用辛温发汗，辛可耗津，温可增热，则使热邪内陷，上扰心神而见昏不识人。若误用火熏，火邪迫肺则喘，火热伤津则不得小便，邪热内壅则心腹烦满。若误下，则里气先夺而见呼吸短气，阴液被劫而见小便难，津血大伤，不能濡润，筋脉拘急，则见头痛背强。若加温针，以火治热，热迫血行，则可出现衄血。
伤寒脉阴阳俱紧，恶寒发热，则脉欲厥。厥者，脉初来大，渐渐小，更来渐大，是其候也。如此者，恶寒甚者翕翕汗出，喉中痛；若热多者，目赤脉多，睛不慧。医复发之，咽中则伤；若复下之，则两目闭，寒多便清谷，热多便脓血；若熏之，则身发黄；若熨之，则咽燥。若小便利者，可救之；若小便难者，为危殆。
〔讲解〕本条提示少阴里虚兼太阳表邪者，当慎用汗、下、熏、熨等法。
脉阴阳俱紧，恶寒发热，是太阳表证。又见初来大，渐渐小，再来渐大之厥脉，提示少阴里虚，抗邪无力，因而出现脉随邪气之进退而呈乍大乍小之征。若少阴阳衰偏重，肌表失温则恶寒甚，阳不摄阴则翕翕汗出，寒邪客于少阴经脉则喉中痛。若太阳表邪偏重，太阳经脉起于目内眦，经中阳气被遏，则见目中血络多而红赤，且视物不明。此属虚人外感，治当注意扶正。若反用汗法，阳益虚而寒愈盛，咽喉更痛。若反用下法，正气被劫，则两目无力以张。若伤阳偏重，则火不暖土而见下利清谷；若伤阴偏重，则外邪内陷化热，热伤阴络而大便脓血。若火熏之，则热伤营血，营气不布而发身黄。若火熨之，津液被伤则咽喉干燥。迭经误治，变证多端，观其预后，小便利者为津液未竭，阳气未亡，犹可救；小便难者，为津涸阳亡，病颇危笃。
伤寒发热，口中勃勃气出，头痛目黄，衄不可制，贪水者必呕，恶水者厥。若下之，咽中生疮，假令手足温者，必下重便脓血。头痛目黄者，若下之则目闭。贪水者，若下之其脉必厥，其声嘤，咽喉塞；若发汗，则战慄，阴阳俱虚。恶水者，若下之则里冷不嗜食，大便完谷出；若发汗则口中伤，舌上白胎。烦躁，脉数实，不大便六七日，后必便血。若发汗，则小便自利也。
〔讲解〕本条主要提示热壅上焦而素体中焦阴亏或阳虚者，不可攻下或发汗；热壅下焦者亦不可发汗。
“勃勃”，出气盛的样子。伤寒发热，呼气促盛，头痛目黄，衄血不止，为热壅上焦，伤及阳络。贪水欲饮者，则为素体中焦阴津不足，并当伴见胃热气逆之呕；恶水不欲饮者，则为素体中阳不足，亦可伴见阳气不达四末之厥。皆属虚人受邪，不当单纯使用汗下。如中焦津亏阳亢，手足温而不厥者，误下则致邪热内陷，热闭咽喉则咽中生疮，热伤阴络则下重便脓血。而原头痛目黄之证，亦因误下正气内虚而变为目闭懒睁。贪水者，下后虚其里，使邪气有乍进之机而见厥脉，上焦热壅益甚，而致咽喉滞塞，声嘤嘤不扬；若发汗，则又可伤表阳，致使表里阴阳俱虚而见恶寒战慄。恶水者，下后则中阳益虚，腹中有冷感，受纳无权，则不嗜食；腐熟无权，则完谷不化；误汗则又可使中焦阴寒之气借辛散之药力而上逆，而见口中生疮，舌上白苔。至于烦躁，脉数实，不大便六七日，则为热壅下焦而上扰心神之兆，并将因热伤阴络而见便血。此时误汗，若伤太阳之气，致使膀胱失约，则可见小便数多，然小便数多的结果，伤其津液必使燥热益甚。
本条文义不甚晓畅，以上谨供参考。
得病二三日，脉弱，无太阳、柴胡证，烦躁，心下痞。至四日，虽能食，以承气汤少少与微和之，令小安。至六日，与承气汤一升。若不大便六七日，小便少，虽不大便，但头鞕，后必溏，未定成鞕，攻之必溏。须小便利，定鞕，乃可攻之。
〔讲解〕参见《阳明病篇》第〔251〕条
脏结无阳证，不往来寒热，其人反静，舌上胎滑者，不可攻也。
〔讲解〕见《太阳病下篇》第〔130〕条。
伤寒呕多，虽有阳明证，不可攻之。
〔讲解〕见《阳明病篇》第〔204〕条。
阳明病，潮热，大便微鞕者，可与大承气汤，不鞕者，不可与之。若不大便六七日，恐有燥屎，欲知之法，少与小承气汤，汤入腹中，转失气者，此有燥屎也，乃可攻之。若不转失气者，此但初头鞕，后必溏，不可攻之，攻之必胀满不能食也；欲饮水者，与水则哕。其后发热者，大便必复鞕而少也，宜小承气汤和之。不转失气者，慎不可攻也。
大承气汤方
大黄四两 厚朴八两，炙 枳实五枚，炙 芒消三合
上四味，以水一斗，先煮二味，取五升，下大黄，煮取二升，去滓，下芒消，再煮一二沸。分二服。利则止后服。
小承气汤方
大黄四两，酒洗 厚朴二两，炙，去皮 枳实三枚，炙
上三味，以水四升，煮取一升二合，去滓。分温再服。
〔讲解〕参见阳明病篇 第〔209〕条。
伤寒中风，医反下之，其人下利日数十行，谷不化，腹中雷鸣，心下痞鞕而满，干呕心烦不得安。医见心下痞，谓病不尽，复下之，其痞益甚。此非热结，但以胃中虚，客气上逆，故使鞕也，属甘草泻心汤。
甘草四两，炙 黄芩三两 干姜三两 大枣十二枚，擘 半夏半升，洗 黄连一两
上六味，以水一斗，煮取六升，去滓，再煎取三升。温服一升，日三服。有人参，见第四卷中。
〔讲解〕见《太阳病下篇》第〔158〕条。
下利脉大者，虚也，以强下之故也。设脉浮革，因尔肠鸣者，属当归四逆汤。
当归三两 桂枝三两，去皮 细辛三两 甘草二两，炙 通草二两 芍药三两 大枣二十五枚，擘
上七味，以水八升，煮取三升，去滓。温服一升，半日三服。
〔讲解〕本条论述里实未成，误下致虚的变证，并提出血虚里寒者可用当归四逆汤治疗。
因里实未成而强下之，里气被伤则下利脉大无力。若见脉浮革，浮者主虚，革者主寒，又见肠鸣，是知里虚寒盛，伴见血虚者，则可选当归四逆汤养血温经散寒。
阳明病，身合色赤，不可攻之。必发热色黄者，小便不利也。
〔讲解〕见《阳明病篇》第〔206〕条。“身合色赤”，当依前作“面合色赤”。
阳明病，心下鞕满者，不可攻之。攻之利遂不止者死，利止者愈。
〔讲解〕见《阳明病篇》第〔205〕条。
阳明病，自汗出，若发汗，小便自利者，此为津液内竭，虽鞕不可攻之。须自欲大便，宜蜜煎导而通之。若土瓜根及猪胆汁，皆可为导。
〔讲解〕见《阳明病篇》第〔233〕条。 本条下所载蜜煎导、猪胆汁方，与〔233〕条下所载皆同，故略而不录。
小结
本篇集有关不可下条文45条，也兼见有不可汗者。其间包括诸脏虚内证不可下，三阳三阴病证中之不可下，禁下脉证举例，以及可下与不可下的辨证方法。所举误下后的变证，旨在说明误治后每致变证丛出，贻患无穷。从而提醒医者在使用下法时当谨慎从事，避免失误。
复习思考题
本篇搜集了哪些不可下证？试从原文为依据进行归类总结。